从痰瘀立论探讨分期治疗颈动脉粥样硬化
发布时间：2017-02-15 00:00:00
动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）是一种累及全身动脉血管的退行性、增生性和炎性病变。颈动脉粥样硬化（carotidarteryatherosclerosis，CAS）与心脏的冠状动脉、脑部血管、肾动脉的粥样硬化有着共同的危险因素和病理基础，是心脑血管疾病的主要原因之一[1]。颈动脉位置表浅，易于探及检查，作为全身动脉粥样硬化的“窗口”，可用来判定AS整体情况。CAS可能造成颈动脉狭窄，引起颅内血管的狭窄、阻塞或斑块脱落，导致颅内动脉栓塞、脑卒中的发生，严重威胁着AS患者的生命安全。因此，对CAS的观察、研究和治疗具有重要意义。本文根据CAS的特点，探讨了中医病因病机特点，认为该病的病机核心为“痰瘀互结，阻滞经络，气血不通”，治疗当以涤痰逐瘀为核心，并根据疾病不同时期各自的病机特点，采取相应的治疗措施，方可取得良好疗效。
病因病机
CAS疾病是现在医学的概念，中医文献记载中并无CAS病名，但对AS引起的各种疾病都有一定的论述。中医认为脉属于“奇恒之腑”，为气血运行的通道，脉属于心，无独立的生理功能和病理变化。从发病部位看，《明医杂著》说：“脉者，血之隧道也，血随气行，周流无停”，说明古代医家认识到脉为血液运行的通道，其生理特性与现代医学中的血管较为相似，与“脉痹”有一定的相似性。而临床多以眩晕、头痛、失眠、健忘、肢体麻木、活动无力、言语不清等为特点，故又可划分为“眩晕”“头痛”“中风”“厥证”等范畴。
本病病位在颈动脉，发病与年高体虚、饮食不节、情志不遂、劳倦内伤、病后体虚等多种因素相关，但其基本病理变化，不外虚、实两端。本病的病机关键为“痰瘀互结，阻滞经络，气血不通”，痰与瘀是本病的核心病机。本病初起多因饮食不节、起居无常或年老体弱等原因导致脾肾亏虚。脾肾一亏，水液代谢失常，则易停聚体内而变为湿浊痰饮。湿浊痰饮停滞，阻滞经络，气血运行不畅，日久则产生瘀血，停于体内，进一步阻滞经络。病变后期，痰浊瘀血互结，胶结成块，着于颈脉，气血不通，不能上达头面，则会变生诸症，如眩晕、头痛、厥证，甚则发为中风，危及生命。
从痰瘀立论治疗CAS
CAS的发生发展是一个动态过程，随着颈部斑块的形成、成熟和破裂，机体在不同证候阶段可以呈现出不同的特点。既然“痰瘀互结，阻滞经络，气血不通”为CAS的关键病机，那么，中医治疗自然要从痰、瘀入手，标本兼顾，方能取得良好疗效。根据患者痰与瘀轻重程度的不同，分期辨证治疗。
1.高危人群，未病先防，补益脾肾为主，兼以化痰利湿《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣，年五十，体重，耳目不聪明矣”。随着年龄增长，人体脏腑之气日益衰退。本病起于脾肾二脏的亏虚，故临床对于有潜在发病危险的高危人群，应当进行早期干预，指导其养成健康的生活方式，顾护正气。《景岳全书》曰：“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”，脾为后天之本，肾为先天之本，二者互根互用，健脾以运化水液，输送精微物质，健运中气，益肾以顾护神奇，助水液气化。补肾健脾法能减轻患者临床症状，令脾肾健旺而痰湿不生[2]，病无从起，气血和畅，五脏经脉条达。常用药物有桑寄生、淫羊藿、何首乌、杜仲、补骨脂、绞股蓝、党参、白术、茯苓、陈皮、甘草等。
现代研究表明，补益脾肾的疗法能够达到保护血管内膜、抑制炎性反应、稳定斑块的作用，能够有效减少颈动脉内中膜厚度，减少不稳定斑块的数目、减小斑块面积[3-5]，降低臂踝脉波传递速度（brachial-anklepulsewarevelocity，baPWV）和IMT[6]。临床常用补益脾肾法调节炎性细胞因子，降低炎性因子——C反应蛋白、白细胞介素-1、白细胞介素-6、单核细胞趋化蛋白-1、肿瘤坏死因子α，控制细胞核因子-κB（nuclearfactor-κB，NF-κB）的活性，如补肾抗衰片[7]、首参颗粒[8]等。此类中药还能通过清除自由基、抗氧化途径保护血管内皮功能，提高NO、前列腺素（prostacyclin，PG2I）和降低内皮素（endothelin，ET）、血栓素B2（thromboxaneB2，TXB2）的水平，调节NO/ET、PG2I/TXB2的比值[9]。调控丝裂原活化蛋白激酶mRNA和诱导型一氧化氮合成酶（induciblenitricoxidesynthase，iNOS）mRNA的表达，使3-硝基酪氨酸下降，NO和iNOS升高，影响iNOS/NO-COX-2通路中酶的活性[10]。
2.斑块将成，化痰为主，轻施活血之功若高危人群的脾肾亏虚之病机未得到有效控制，则易发展为本病。CAS多是脂质代谢异常和内皮损伤功能失调影响的，单核细胞吞噬大量血液中的脂质与氧化低密度脂蛋白，形成泡沫细胞、形成早期脂质核心。随着疾病阶段发展，会出现大量炎性细胞因子浸润、较大的脂质核心和纤维帽，形成斑块。现代研究认为，血中“痰浊”的病理实质多反映现代医学的高脂状态及其最终形成“粥样”的斑块，为人体代谢异常所产生的病理产物。CAS属于中医“心脉积”或“脑脉积”范畴。患者初期以痰浊内盛、阻滞经络为主要病机，临床可无明显眩晕、头痛等表现，但必有痰浊内盛之证，如身体困重、脘痞纳呆、口气重浊、多痰、舌苔白厚腻、大便黏腻不爽，此时治疗当以化痰为主，兼以逐瘀，常用药物有半夏、陈皮、胆南星、海藻、昆布、瓜蒌、橘红、丹参、川芎等。着重应用化痰中药能够调节脂质代谢、改善血管内中膜厚度比、抗炎和抑制细胞外基质。通过调节血脂，可以降低TC、TG、LDL-C的水平，TC、TG与HDL-C比值较治疗前下降，HDL-C值明显增高[11]，改善血脂代谢紊乱[12]，降低血黏度[13]，减小颈动脉IMT和颈动脉粥样斑块积分[14]。机制研究方面，更多是从抑制炎性反应入手，使血清中黏附分子E-选择素、细胞间黏附分子-1（intercellularadhesionmolecule-1，ICAM-1）、上调血管黏附分子-1、CD40含量降低[15]。如以“脉浊”为切入点，运用导痰汤[16]使ICAM-1、c-Jun氨基末端激酶（c-JunN-terminalkinase，JNK）和p38阳性表达降低，且中、大剂量组对ICAM-1和JNK的抑制均明显强于小剂量组。陈皮、半夏有效抑制颈动脉硬化家兔MMP-9的表达，降低蛋白酶分子（MMP-1、MMP-2、MMP-9）的含量，金属蛋白酶组织抑制因子-1升高，稳定斑块而发挥抗颈动脉硬化作用。
3.斑块已成，痰瘀互结，逐瘀化痰并重体内痰浊积聚，经络阻滞日久，血行不畅，可产生瘀血。瘀血内阻，与原有之痰浊互结，胶结成块，着于颈脉，气血受阻不能上达头面，则会变生诸症，如眩晕、头痛、厥证，甚则发为中风，危及生命。此时患者临床症状明显，多见眩晕、头痛、视物模糊等表现，舌质多见暗红或紫暗，可夹有瘀斑，颈动脉彩超可发现不同程度的斑块。此时需化痰与逐瘀并重，方能控制病情。常用药物在前文化痰药的基础上加入桃仁、红花、丹参、川芎、全蝎、三七、水蛭等。
斑块已成需要突出活血化瘀药物的使用，主要用来降低血小板黏附、聚集，减少生物活性物质的释放和改善血流动力学发挥作用，同时抗炎、抗氧化、保护内皮、抑制平滑肌细胞增殖和迁移等作用。活血化瘀药物能有效地干预CAS斑块中软斑块的发生发展，对斑块质地有一定改善作用，降低心脑血管疾病事件发生，甚至可以将缺血性脑血管意外时间有效延长4个月[17]，能够降低血栓性疾病患者或动物模型的血小板聚集率，抑制凝血酶诱导的血小板聚集反应，如补阳还五汤[18]、复方丹参滴丸[19]、芎芍胶囊[20]等中药和单体阿魏酸[21]、川芎嗪[22]等。通心络胶囊[23]、丹红注射液[24]等能降低血小板活化后CD62P的水平，抑制血小板活化；血府逐瘀汤能明显抑制ADP诱导的血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa复合物的分子表达，从而抑制ADP对血小板的激活。活血化瘀药物还能影响花生四烯酸代谢，调节血小板代谢过程，抗血小板治疗可能与干预血栓素A2（thromboxaneA2，TXA2）、PG2I及其代谢产物有关[25]，降低ADP诱导的血小板最大聚集强度，促进PG2I的合成和释放，抑制TXA2的生成，降低血浆中TXA2浓度，抑制血小板聚集，起到抗血栓的作用。还能够改善患者颈动脉血液流变学水平，明显增加血流速度，改善血流状态，改善微循环障碍，具有活血化瘀作用[26-27]。
结论
CAS可能造成诸多病症，严重威胁着患者的生命安全。中医认为，该病的病机核心为“痰瘀互结，阻滞经络，气血不通”，因此，治疗当以涤痰逐瘀为核心。在患病初期，有形成斑块的风险，此时病机以痰浊内盛为主，治疗当化痰为主，活血为辅；待斑块已形成，病机多变为痰瘀互结，治疗当化痰逐瘀并重。此外对于脾肾亏虚，痰湿内停的患病高危人群，除对其进行健康教育外，可给予具有补益脾肾兼以利湿化痰的方剂予以调治，未病先防，体现中医治未病的优势。
参考文献
[1]LiangYJ,YanZR,SunBL,etal.CardiovascularriskfactorprofilesforperipheralarterydiseaseandcarotidatherosclerosisamongChineseolderpeople:Apopulation-basedstudy.PLoSOne,2014,9(1):1-7
[2]郭改玲,朱爱松.基于“脾主运化、统血”理论探讨脾对动脉粥样硬化的影响.中华中医药杂志,2016,31(3):802-804
[3]宋世运.颈动脉粥样硬化证候分布规律及益肾活血法干预的研究.北京:中国中医科学院,2013
[4]顾耘,潘露茜,陈家,等.软脉煎治疗颈动脉粥样硬化的临床和实验研究述评.上海中医药杂志,2010,44(3):12-14
[5]陈文强,黄小波,王宁群,等.补肾活血化痰法干预颈动脉粥样硬化斑块的临床研究.中华中医药杂志,2013,28(11):3211-3214
[6]程蓉岐,沈睿,陈川,等.颈动脉粥样硬化患者臂踝脉搏波传导速度baPWV与颈动脉内中膜厚度IMT相关性研究.河南中医,2015,35(1):102-103
[7]张军平,许颖智,李明,等.补肾抗衰片对实验性动脉粥样硬化家兔的NF-κB及炎症因子的影响.中国中西医结合杂志,2009,29(9):816-820
[8]申定珠,陈川,陈久林,等.首参颗粒对颈动脉粥样硬化患者血脂及炎症因子的影响.中华中医药学刊,2014,32(1):22-24
[9]张斌霞,殷建峰,智瑜.血脉通2号颗粒对动脉粥样硬化鹌鹑血管内皮功能的影响.河南中医,2010,30(11):1066-1068
[10]张光银,李明,许颖智,等.动脉粥样硬化家兔蛋白质硝基化修饰及补肾抗衰片干预研究.中国实验方剂学杂志,2014,20(9):179-184
【作者】谢盈彧；张军平；仲爱芹；王爱迪；田立俊；
病因病机
CAS疾病是现在医学的概念，中医文献记载中并无CAS病名，但对AS引起的各种疾病都有一定的论述。中医认为脉属于“奇恒之腑”，为气血运行的通道，脉属于心，无独立的生理功能和病理变化。从发病部位看，《明医杂著》说：“脉者，血之隧道也，血随气行，周流无停”，说明古代医家认识到脉为血液运行的通道，其生理特性与现代医学中的血管较为相似，与“脉痹”有一定的相似性。而临床多以眩晕、头痛、失眠、健忘、肢体麻木、活动无力、言语不清等为特点，故又可划分为“眩晕”“头痛”“中风”“厥证”等范畴。
本病病位在颈动脉，发病与年高体虚、饮食不节、情志不遂、劳倦内伤、病后体虚等多种因素相关，但其基本病理变化，不外虚、实两端。本病的病机关键为“痰瘀互结，阻滞经络，气血不通”，痰与瘀是本病的核心病机。本病初起多因饮食不节、起居无常或年老体弱等原因导致脾肾亏虚。脾肾一亏，水液代谢失常，则易停聚体内而变为湿浊痰饮。湿浊痰饮停滞，阻滞经络，气血运行不畅，日久则产生瘀血，停于体内，进一步阻滞经络。病变后期，痰浊瘀血互结，胶结成块，着于颈脉，气血不通，不能上达头面，则会变生诸症，如眩晕、头痛、厥证，甚则发为中风，危及生命。
从痰瘀立论治疗CAS
CAS的发生发展是一个动态过程，随着颈部斑块的形成、成熟和破裂，机体在不同证候阶段可以呈现出不同的特点。既然“痰瘀互结，阻滞经络，气血不通”为CAS的关键病机，那么，中医治疗自然要从痰、瘀入手，标本兼顾，方能取得良好疗效。根据患者痰与瘀轻重程度的不同，分期辨证治疗。
1.高危人群，未病先防，补益脾肾为主，兼以化痰利湿《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣，年五十，体重，耳目不聪明矣”。随着年龄增长，人体脏腑之气日益衰退。本病起于脾肾二脏的亏虚，故临床对于有潜在发病危险的高危人群，应当进行早期干预，指导其养成健康的生活方式，顾护正气。《景岳全书》曰：“痰之化无不在脾，痰之本无不在肾”，脾为后天之本，肾为先天之本，二者互根互用，健脾以运化水液，输送精微物质，健运中气，益肾以顾护神奇，助水液气化。补肾健脾法能减轻患者临床症状，令脾肾健旺而痰湿不生[2]，病无从起，气血和畅，五脏经脉条达。常用药物有桑寄生、淫羊藿、何首乌、杜仲、补骨脂、绞股蓝、党参、白术、茯苓、陈皮、甘草等。
现代研究表明，补益脾肾的疗法能够达到保护血管内膜、抑制炎性反应、稳定斑块的作用，能够有效减少颈动脉内中膜厚度，减少不稳定斑块的数目、减小斑块面积[3-5]，降低臂踝脉波传递速度（brachial-anklepulsewarevelocity，baPWV）和IMT[6]。临床常用补益脾肾法调节炎性细胞因子，降低炎性因子——C反应蛋白、白细胞介素-1、白细胞介素-6、单核细胞趋化蛋白-1、肿瘤坏死因子α，控制细胞核因子-κB（nuclearfactor-κB，NF-κB）的活性，如补肾抗衰片[7]、首参颗粒[8]等。此类中药还能通过清除自由基、抗氧化途径保护血管内皮功能，提高NO、前列腺素（prostacyclin，PG2I）和降低内皮素（endothelin，ET）、血栓素B2（thromboxaneB2，TXB2）的水平，调节NO/ET、PG2I/TXB2的比值[9]。调控丝裂原活化蛋白激酶mRNA和诱导型一氧化氮合成酶（induciblenitricoxidesynthase，iNOS）mRNA的表达，使3-硝基酪氨酸下降，NO和iNOS升高，影响iNOS/NO-COX-2通路中酶的活性[10]。
2.斑块将成，化痰为主，轻施活血之功若高危人群的脾肾亏虚之病机未得到有效控制，则易发展为本病。CAS多是脂质代谢异常和内皮损伤功能失调影响的，单核细胞吞噬大量血液中的脂质与氧化低密度脂蛋白，形成泡沫细胞、形成早期脂质核心。随着疾病阶段发展，会出现大量炎性细胞因子浸润、较大的脂质核心和纤维帽，形成斑块。现代研究认为，血中“痰浊”的病理实质多反映现代医学的高脂状态及其最终形成“粥样”的斑块，为人体代谢异常所产生的病理产物。CAS属于中医“心脉积”或“脑脉积”范畴。患者初期以痰浊内盛、阻滞经络为主要病机，临床可无明显眩晕、头痛等表现，但必有痰浊内盛之证，如身体困重、脘痞纳呆、口气重浊、多痰、舌苔白厚腻、大便黏腻不爽，此时治疗当以化痰为主，兼以逐瘀，常用药物有半夏、陈皮、胆南星、海藻、昆布、瓜蒌、橘红、丹参、川芎等。着重应用化痰中药能够调节脂质代谢、改善血管内中膜厚度比、抗炎和抑制细胞外基质。通过调节血脂，可以降低TC、TG、LDL-C的水平，TC、TG与HDL-C比值较治疗前下降，HDL-C值明显增高[11]，改善血脂代谢紊乱[12]，降低血黏度[13]，减小颈动脉IMT和颈动脉粥样斑块积分[14]。机制研究方面，更多是从抑制炎性反应入手，使血清中黏附分子E-选择素、细胞间黏附分子-1（intercellularadhesionmolecule-1，ICAM-1）、上调血管黏附分子-1、CD40含量降低[15]。如以“脉浊”为切入点，运用导痰汤[16]使ICAM-1、c-Jun氨基末端激酶（c-JunN-terminalkinase，JNK）和p38阳性表达降低，且中、大剂量组对ICAM-1和JNK的抑制均明显强于小剂量组。陈皮、半夏有效抑制颈动脉硬化家兔MMP-9的表达，降低蛋白酶分子（MMP-1、MMP-2、MMP-9）的含量，金属蛋白酶组织抑制因子-1升高，稳定斑块而发挥抗颈动脉硬化作用。
3.斑块已成，痰瘀互结，逐瘀化痰并重体内痰浊积聚，经络阻滞日久，血行不畅，可产生瘀血。瘀血内阻，与原有之痰浊互结，胶结成块，着于颈脉，气血受阻不能上达头面，则会变生诸症，如眩晕、头痛、厥证，甚则发为中风，危及生命。此时患者临床症状明显，多见眩晕、头痛、视物模糊等表现，舌质多见暗红或紫暗，可夹有瘀斑，颈动脉彩超可发现不同程度的斑块。此时需化痰与逐瘀并重，方能控制病情。常用药物在前文化痰药的基础上加入桃仁、红花、丹参、川芎、全蝎、三七、水蛭等。
斑块已成需要突出活血化瘀药物的使用，主要用来降低血小板黏附、聚集，减少生物活性物质的释放和改善血流动力学发挥作用，同时抗炎、抗氧化、保护内皮、抑制平滑肌细胞增殖和迁移等作用。活血化瘀药物能有效地干预CAS斑块中软斑块的发生发展，对斑块质地有一定改善作用，降低心脑血管疾病事件发生，甚至可以将缺血性脑血管意外时间有效延长4个月[17]，能够降低血栓性疾病患者或动物模型的血小板聚集率，抑制凝血酶诱导的血小板聚集反应，如补阳还五汤[18]、复方丹参滴丸[19]、芎芍胶囊[20]等中药和单体阿魏酸[21]、川芎嗪[22]等。通心络胶囊[23]、丹红注射液[24]等能降低血小板活化后CD62P的水平，抑制血小板活化；血府逐瘀汤能明显抑制ADP诱导的血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa复合物的分子表达，从而抑制ADP对血小板的激活。活血化瘀药物还能影响花生四烯酸代谢，调节血小板代谢过程，抗血小板治疗可能与干预血栓素A2（thromboxaneA2，TXA2）、PG2I及其代谢产物有关[25]，降低ADP诱导的血小板最大聚集强度，促进PG2I的合成和释放，抑制TXA2的生成，降低血浆中TXA2浓度，抑制血小板聚集，起到抗血栓的作用。还能够改善患者颈动脉血液流变学水平，明显增加血流速度，改善血流状态，改善微循环障碍，具有活血化瘀作用[26-27]。
结论
CAS可能造成诸多病症，严重威胁着患者的生命安全。中医认为，该病的病机核心为“痰瘀互结，阻滞经络，气血不通”，因此，治疗当以涤痰逐瘀为核心。在患病初期，有形成斑块的风险，此时病机以痰浊内盛为主，治疗当化痰为主，活血为辅；待斑块已形成，病机多变为痰瘀互结，治疗当化痰逐瘀并重。此外对于脾肾亏虚，痰湿内停的患病高危人群，除对其进行健康教育外，可给予具有补益脾肾兼以利湿化痰的方剂予以调治，未病先防，体现中医治未病的优势。
参考文献
[1]LiangYJ,YanZR,SunBL,etal.CardiovascularriskfactorprofilesforperipheralarterydiseaseandcarotidatherosclerosisamongChineseolderpeople:Apopulation-basedstudy.PLoSOne,2014,9(1):1-7
[2]郭改玲,朱爱松.基于“脾主运化、统血”理论探讨脾对动脉粥样硬化的影响.中华中医药杂志,2016,31(3):802-804
[3]宋世运.颈动脉粥样硬化证候分布规律及益肾活血法干预的研究.北京:中国中医科学院,2013
[4]顾耘,潘露茜,陈家,等.软脉煎治疗颈动脉粥样硬化的临床和实验研究述评.上海中医药杂志,2010,44(3):12-14
[5]陈文强,黄小波,王宁群,等.补肾活血化痰法干预颈动脉粥样硬化斑块的临床研究.中华中医药杂志,2013,28(11):3211-3214
[6]程蓉岐,沈睿,陈川,等.颈动脉粥样硬化患者臂踝脉搏波传导速度baPWV与颈动脉内中膜厚度IMT相关性研究.河南中医,2015,35(1):102-103
[7]张军平,许颖智,李明,等.补肾抗衰片对实验性动脉粥样硬化家兔的NF-κB及炎症因子的影响.中国中西医结合杂志,2009,29(9):816-820
[8]申定珠,陈川,陈久林,等.首参颗粒对颈动脉粥样硬化患者血脂及炎症因子的影响.中华中医药学刊,2014,32(1):22-24
[9]张斌霞,殷建峰,智瑜.血脉通2号颗粒对动脉粥样硬化鹌鹑血管内皮功能的影响.河南中医,2010,30(11):1066-1068
[10]张光银,李明,许颖智,等.动脉粥样硬化家兔蛋白质硝基化修饰及补肾抗衰片干预研究.中国实验方剂学杂志,2014,20(9):179-184
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