“瘀血”与“血瘀”辨析

发布时间:2017-02-19 00:00:00

血瘀或瘀血理论是中医理论重要的组成部分,从70年代开始,不少学者将血瘀或瘀血理论与现代疾病结合起来,血瘀理论得到新的发展,微观辨证的发展使活血化瘀法应用范围也大大扩展,但人们也逐渐认识活血化瘀法的应用并未获得预期的治疗效果,为了更好地理解与运用血瘀理论,有必要对“血瘀”与“瘀血”这两个概念进行深入研究。

瘀血、血瘀的关系

关于血瘀与瘀血概念内涵,目前有这样几种观点:①瘀血与血瘀一致,二者为表述差异。《中医大辞典》解释“瘀血”为“血液瘀滞体内,包括溢出经脉外而积存于组织间隙的,或因血液运行受阻而滞留于经脉内以及瘀积于脏腑器官”。“血瘀”为“病证名。血液瘀滞的各种病证……详瘀血条”[1]。此处认为瘀血和血瘀可相互解释,二者一致。②瘀血为病因,血瘀为病机。古称血液运行迟缓,流行不畅为血郁,血液瘀结停滞成积为血瘀。今统称血瘀,不予严格区分……瘀血是血瘀病变的病理产物,但是,在瘀血形成之后,又能阻滞脉道成为血瘀病变的形成原因”(《中医药常用名词术语辞典》)[2]。此部辞典对瘀血与血瘀的逻辑关系进行了阐述。指出瘀血是血瘀的病理产物,瘀血又可成为血瘀成因。③瘀血分广义、狭义。狭义瘀血指血瘀,广义瘀血包含血瘀。此观点认为狭义的瘀血(血瘀)是指积血、留血、恶血、蓄血、干血、死血、败血,血液运行不畅而停滞。广义的瘀血包括了狭义的瘀血,更泛指由于痰浊、食滞、瘟疫、暑热、寒湿、情志刺激等因素导致血液流行不畅,或积于脉内,或溢于脉外,或形成血栓,以及性质、成分发生改变者。因瘀血而出现的一系列临床证候群称为血瘀证[3-4]。④血瘀与瘀血内涵不同,二者有异。此观点认为瘀血的产生是血瘀日久,凝滞瘀结而成。血瘀证在一定条件下是瘀血证的先期病变,血瘀证可演变发展为瘀血证。血瘀证较瘀血证轻浅,而瘀血证则较血瘀证深重[5]。什么是“瘀”?“瘀”字最早出于《楚辞》“形销铄而瘀伤”,《说文解字》曰:“瘀,积血也”。从字面来理解,瘀血者为“瘀之血”,血瘀者乃为“血之瘀”[6]。应该说,血瘀和瘀血都为“瘀”,它们代表了瘀的两种不同状态,分别代表着疾病在发生发展过程中两种不同的病变程度,两者之间有着病理改变轻重不同的差异[5]。从血瘀的形成看,血瘀的形成主要有以下几个方面:气滞日久不能行血,血运难行;气虚推动无力,血行滞缓;阴虚血少或邪热熬灼,血液黏稠,流行不畅;阳虚寒浸,血液凝滞;以及外伤溢血内留,滞而为瘀等。因而,可以说血行滞缓和血液黏稠时为血瘀,若病情进一步发展,血瘀日久,血行滞缓和血液黏稠发展为凝滞瘀结而不散,成为凝血、死血,便是“瘀血”。血瘀是气滞、气虚、阴虚、阳虚以及外伤所致的血运失常,血行滞缓,但尚未到凝滞不动的程度,是瘀血的前期状态。而瘀血是凝滞不动之血,是“静止之血”,以及由瘀血内阻所致的组织的变性、积聚、成块等。清代名医王清任曰:“血受寒则凝结成块,血受热则煎熬成块”,其中“块”就是所说的“瘀血”。据此,笔者提出血瘀是瘀血的“液相”,瘀血是血瘀的“固相”。血瘀是“瘀”相对较轻的状态,瘀血是“瘀”较严重的状态。血瘀与瘀血是不同的概念,两者不可混为一谈。血瘀进一步发展可致瘀血,瘀血内阻,致肿、致痛、致积聚肿块、致肌肤麻木不仁,反过来,瘀血内阻又可影响气血津液运行,致气滞血瘀,湿聚痰生,互相影响,互为因果。

从瘀血和血瘀二者的临床关系而言,血瘀不一定产生瘀血,但瘀血一定由血瘀发展而来。血瘀日久,或血瘀形成,治疗不当,血液滞缓和血液黏稠进一步加剧,血液凝滞不行,便成为瘀血。瘀血的形成反过来影响血液运行,致血行缓慢,致血瘀。瘀血和血瘀二者相互影响,可同时存在。

血瘀证、瘀血证的临床表现

由血瘀所致的病证称为血瘀证,由瘀血所致的病证便是瘀血证。因血瘀与瘀血关系密切,因而瘀血证与血瘀证在临床中也不能截然分开,但二者有轻重之别,瘀血的产生是血瘀日久,凝滞瘀结而成,因而可以认为血瘀证在一定条件下是瘀血证的先期病变,如果得不到及时或恰当冶疗,血瘀证便可演变发展为瘀血证。血瘀证较瘀血证轻浅,而瘀血证则较血瘀证深重[5]。

血瘀证的临床表现

血瘀证的临床表现与瘀血证的临床表现有相似之处,临床上以舌暗、有瘀点或瘀斑、舌下静脉曲张、唇痿舌青、口燥但欲漱水不欲咽、疼痛夜甚或痛处不移、脉微大来迟或涩等为表现特征,但血瘀证无有形之积的形成。根据目前的实验研究进展,血瘀证微观改变可见血液流变学改变、微循环障碍,血液呈“浓”“黏”“凝”“聚”状态,血管损伤,血管内皮细胞改变、动脉粥样硬化形成以及炎性反应等。有的可见神经、内分泌、免疫调节等方面的紊乱[7]。

瘀血证的临床表现

血瘀日久,血行滞缓和血液黏稠发展为凝滞瘀结而不散,成为凝血、死血,或各种外伤损伤肌肤和内脏,使离经之血积存体内,均为瘀血。古文献中很多关于血运失常的描述,都属于瘀血范畴。如《黄帝内经》中血凝泣、恶血、留血、凝血、着血、石瘕等名;《伤寒杂病论》中瘀血、血结、干血、疟母等;《千金要方》中血瘕、黑血;《诸病源候论》中结血;《校注妇人良方》中积聚、瘕;《证治准绳》中污血;《血证论》中败血、旧血、离经之血、紫血;《儒门事亲》中瘀症;《名医别录》中老血;《温热论》中宿血;《医宗必读》中死血等[3]。

瘀血内阻,临床可表现为疼痛如针刺,痛有定处,拒按,夜间尤甚;肿块在体表者,色呈青紫,在腹内者,坚硬按之不移,称为癥积;出血反复不止,色泽紫暗,中夹血块,或大便色黑如柏油;面色黧黑,肌肤甲错,口唇爪甲紫暗,或肌肤紫斑、蛛丝红缕,或腹部青筋外露,或下肢青筋胀痛;妇女经少紫暗成块,或闭经;舌紫暗,或见瘀斑瘀点,脉细涩或结代等。以局部刺痛,痛处固定不移,积肿块,或见肌肤青紫、瘀斑、硬结等有形之征为特点。当然,不同的疾病瘀血的临床表现可有不同,比如冠心病、缺血性中风、血栓闭塞性脉管炎等病证,瘀血的表现为血栓,血管堵塞、梗塞、阻塞。肝硬化中瘀血表现为痞块、色苍黄、腹筋起,上消化道出血瘀血则表现为吐血、柏油样便等。

在微观变化上,血瘀证与瘀血证的微观变化基本相似,可见血流变改变、微循环障碍、血管内皮损伤等,除此之外,瘀血证可有进一步发展,可见有形之肿块或败血等病理特征。研究发现,血瘀证与颈动脉粥样硬化斑块有关联性[8]。颈动脉粥样硬化患者出现血瘀证的可能性增高,而血瘀证患者也更容易发生颈动脉粥样硬化[9]。颈动脉粥样硬化的形成与血脂升高、血小板黏附聚集增加及血栓形成密切相关,颈动脉粥样硬化属于瘀血范畴[10]。在颈动脉粥样硬化的形成中,血小板聚集、血栓形成过程为血瘀,而颈动脉粥样硬化斑块的形成便可视为结为瘀血。

血瘀证病情较轻,属于器质性病变早期。经适当治疗,可血行瘀散,病情可逆性强。瘀血证病情较重,多属于器质性病变期或危重期,治疗颇费时日。血瘀证较轻浅,而瘀血证较深重。血瘀是瘀血的液相,瘀血是血瘀的固相,血瘀进一步发展则形成瘀血。二者临床表现的共同点是都可见舌暗、有瘀点或瘀斑、舌下静脉曲张、唇痿舌青、口燥但欲漱水不欲咽、疼痛夜甚或痛处不移、脉微大来迟或涩等临床表现,但瘀血证可见有形之肿块或败血死血,血瘀证尚未形成有形肿块或死血败血,二者有病情轻重差异。

血瘀证与瘀血证的治疗

血瘀与瘀血有不同的概念内涵,血瘀证与瘀血证在病变程度上有轻重差异,因此,治则治法亦不同。血瘀证宜活血,瘀血证宜化瘀。

活血化瘀是针对血瘀证与瘀血证而设的治疗法则,同样也具有不同的概念和涵义。活血以流通血运为目的,化瘀以祛瘀散结为目的,前者用于瘀未成之前,后者用于瘀成之后。血瘀证血行滞缓,尚未形成有形之积,病情较轻浅,使用活血药物可使血行滞缓恢复正常的血运状态;瘀血证由血瘀证日久发展而成,为有形之积,病情较深重,治疗瘀血应在活血的基础上应用祛瘀破血的药物,使凝滞瘀结的积血消散,恢复血运常态。

陈可冀将活血化瘀药物分为3类:和血、活血、破血类药物。和血类药物有当归、牡丹皮、丹参、生地黄、赤芍药和鸡血藤,养血、调和血脉;活血类有川芎、蒲黄、红花、刘寄奴、五灵脂、郁金、三七、穿山甲、姜黄、益母草、泽兰、苏木、海风藤、一枝蒿、牛膝、马鞭草、延胡索、鬼箭羽、紫葳和王不留行,活血、行血通瘀;破血类有大黄、水蛭、虻虫、蛴螬、自然铜、三棱、莪术、乳香、没药、血竭和桃仁,破血消瘀,作用峻猛[11]。血瘀证期可选用和血类或活血类药物,瘀血证期可选用破血类药物,使瘀祛血行。有的药物本身就具有活血与祛瘀作用,如当归、丹参、赤芍、大黄等品,则属“少用能活血,多用可化瘀”的药物,临证可灵活施用。陈可冀活血化瘀药物的分类,一方面是适应不同疾病的需要,另一方面正好印证了活血化瘀由轻到重的过程。

血瘀证以和血活血为主,可根据病情,适当配伍其他药物以益气活血,或温经活血,或通窍活血,或行气活血以增加活血之效;瘀血证以祛瘀为要,在活血法的基础上增以祛瘀破血之法。此外,根据气血关系,气行则血行,因此,不论是使用活血法还是化瘀法,都应注意调理气机。

血瘀是瘀血的液相,瘀血是血瘀的固相。血瘀证较轻,病情可逆;瘀血证较重,病情较重,分清血瘀证和瘀血证的轻重程度,对判断病程阶段、病情轻重、指导临床精确用药具有指导意义。

参考文献

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