辨证治疗老年颤证 李妍怡教授验案

发布时间:2017-02-27 00:00:00

李妍怡教授是全国名老中医,国家老中医药专家继承工作指导老师,甘肃省中医院脑病科主任医师,博硕士研究生导师,从事中西医结合内科临床、教学、科研工作近30余载,临床经验丰富,辨治疑难杂病常独辟蹊径,取得良效。李教授结合老年颤证发病特点,治疗上坚持辨证论治。笔者受业师门,获益匪浅,现将其治疗经验介绍如下。

病因病理

老年颤证属“颤证”“震颤”“颤振”“掉”等范畴。老年颤证相当于现代医学的帕金森病及帕金森综合征,是以肢体颤振、少动、拘挛、项背僵直为主要表现的慢性疾病。中华全国中医学会老年医学会于1991年将帕金森病及帕金森综合征统一定名为老年颤证[1]。老年颤证病因病机的基本认识最早可追溯到《黄帝内经》。《素问·至真要大论》指出:“诸风掉眩,皆属于肝”,“诸暴强直,皆属于风”,其中“掉”即振掉、震颤,“强直”即僵硬、拘挛,正与本病相合。因此,本病归属于内风范畴,病位在筋。现代多数医家认为风气内动是老年颤证的主要病理枢机[2-3]。李师认为老年颤证(帕金森病)病变性质为本虚标实之证,以肝肾亏虚、气血亏虚为本,在本虚基础上形成了风、火、痰、瘀等病理改变,表现为颤振、僵直、手足徐动、行动徐缓等症状。中老年以后,肝肾脾渐衰,精气血渐亏,筋脉失于濡养,虚风内动,虚火内生,兼加痰湿内蕴,五志化火,形成风、火、痰、瘀进一步加重病情。近年来多数学者均认为本病病机为本虚标实,本虚为气血亏虚,肝肾不足,标实为内风、瘀血、痰热[4-5]。初期多以邪实为主,以痰热内阻、血瘀动风之证较为明显,中晚期肝肾不足,气血亏虚,血瘀动风之象日益加重。李师根据病程发展,将本病分为肝肾阴虚、气血亏虚、痰热动风、气滞血瘀等常见几型,治法多采用滋补肝肾法、益气养血法、清热化痰法、活血化瘀法等。

辨证验案举隅

老年颤证(帕金森病)的临床辨证,因病情复杂众多学者的认识不尽相同,故其在临床上的分型及具体治法、用药更不相同[6]。颤证(帕金森病)诊疗方案辨证为3个证型[7]:肝血亏虚、风阳内动证,痰热交阻、风木内动证,血脉瘀滞、筋急风动证。分型最多者竟达16种之多[8]。李师临床辨治老年颤证(帕金森病),常见肝肾阴虚、气血两虚、痰热动风、气滞血瘀4个证型。现列举验案如下。

1 肝肾阴虚

摄身不慎或患病日久,肝肾阴虚,精血亏耗,上不能荣脑,外不能灌溉四肢,经脉失养,证见四肢震颤,日久不愈,拘急强直,头晕目眩,耳鸣目糊,腰膝酸软,肢体麻木,五心烦热,大便秘结,舌红苔少脉弦细。治宜补益肝肾、滋阴熄风,方用六味地黄汤加味,药用熟地黄、山药、泽泻、枸杞子、山茱萸、牡丹皮、白芍、龟版、麦冬、僵蚕、玄参、钩藤、龙骨、牡蛎、甘草等。研究证实六味地黄丸可在泌尿系统、体温调节和性功能等多方面改善帕金森病自主神经症状[9]。?病案举例:张某,男,69岁,2014年8月25日初诊。四肢震颤8年,曾在当地医院诊为帕金森病,服用美多芭(通用名:多巴丝肼片)0.25g、tid,吡贝地尔缓释片0.25g、tid,症状仍时有波动。现症见四肢不自主震颤、以双上肢明显,情绪急躁时震颤加重,精神不振,反应迟钝,头晕耳鸣,腰酸乏力,纳可,寐差,大便秘结,小便频数,舌质黯苔少,脉细数。西医诊断为帕金森病。中医诊断为颤证,属肝肾阴虚证,治宜补益肝肾、滋阴熄风,方用六味地黄汤加减。药用:熟地黄20g,山药15g,山茱萸10g,茯苓30g,泽泻15g,当归20g,川芎20g,枸杞子10g,白芍10g,牡丹皮15g,生龙骨、生牡蛎各15g,夜交藤30g,珍珠母15g,五味子10g,僵蚕10g。诸药药性较平,可长期服用。上方加减治疗半年余,各症减轻,震颤显著减少,多巴丝肼和吡贝地尔缓释片用量减少,生活质量明显改善。

2 气血亏虚

年老久病,脾胃虚弱,气血生化乏源,气血亏虚,血虚生风,虚风扰络。本型多见神呆懒言,面色少华,肢体震颤,程度较重,项背及肢体强直,行动迟缓,行走不稳,动则气短乏力,头晕眼花,自汗,动则尤甚,心悸健忘,皮脂外溢或口角流涎,舌质胖,边有齿痕,舌质暗淡,舌苔薄白或白腻,脉细无力或沉细。治宜益气养血、熄风止颤,方用四物汤加减治疗。周绍华教授常用四物汤辨治治疗PD,疗效确切[10]。病案举例:朱某,男,66岁,2014年1月15日初诊。因“右侧上下肢活动不灵活,偶有震颤3年”诊治,曾在某医院诊断为帕金森病,给予美多巴(半片,每天3次)服用后,症状缓解不明显,患者不愿意加量使用美多巴,故求治于中医。现症见:右侧肢体酸软乏力,活动不灵活,纳差,神疲乏力,纳差,口角流涎,易疲倦,舌淡胖,脉沉细。西医诊断为帕金森病。中医诊断为颤证,证属气血亏虚,治宜益气养血、熄风止颤为法,方用四物汤加减。药用:熟地黄20g,当归20g,党参20g,黄芪30g,川芎10g,白芍15g,半夏10g,陈皮10g,天麻10g,僵蚕10g,全蝎3g,珍珠母30g,炙甘草10g。以上方加减服20剂后,肢体酸软乏力、纳差、口角流涎明显好转,仍有轻微震颤。后继续中药治疗,病情稳定。

3 痰热动风证

《丹溪心法·中风》云:“?湿土生痰,痰生热,热生风”。五志过极,木火太盛,木克脾土,脾失健运,痰浊内生,郁久化热,风火挟痰热阻滞经络,引动肝风,导致震颤。证见神呆懒动,形体稍胖,头胸前倾,头或肢体震颤尚能自制,活动缓慢,胸脘痞满,口干或多汗,头晕或头沉,咯痰色黄,纳呆,夜眠多梦,小便短赤,大便秘结,舌质红或暗红,舌苔黄或黄腻,脉象细数或弦滑。治宜清化痰热、平肝熄风,方以导痰汤合天麻钩藤饮加减。王颖报道临证以导痰汤加减治疗帕金森病疗效满意[11]。?病案举例:王某,女,72岁,2014年5月12日初诊。患者爱人代诉病情:患者头颤、手抖3年余。3年前开始手抖,头颤,语言不流利,行走不稳,经某三甲医院神经科诊为帕金森病,用西药治疗,病情时轻时重,近1年来病情加重,头颤明显,手抖不停,麻木重着,持物困难,语言不清,头晕头沉,口苦口粘,纳呆,夜眠多梦,大便秘结,3~5日一解,夜尿频数,舌黄腻,脉弦滑。西医诊断为帕金森病。中医诊断为颤证,证属痰热动风型,治宜清热化痰、平肝熄风,方以导痰汤合天麻钩藤饮加减加减。药用:法半夏10g,陈皮10g,胆南星10g,枳实15g,天麻20g,钩藤15g,栀子10g,黄芩10g,生石决明30g,川牛膝15g,茯苓20g,生地黄15g,白芍15g,生甘草6g,全蝎10g。以上方加减治疗1月后,患者症状明显好转,自行减少美多巴用量,病情无明显加重。

4 气滞血瘀

肝郁日久不舒,脉络不和,血行不畅,瘀血内停,挟痰阻滞脉络,气滞血瘀,经脉失养,证见肢体震颤,麻木不仁,僵直刺痛,头晕,急躁易怒,纳差口干,夜寐欠佳,二便尚调,舌紫暗或见瘀斑,苔薄腻,脉涩。治宜行气活血、通络止颤,常用方剂血府逐瘀汤加减。江海林等[12]应用活血化瘀法治疗帕金森病,效果显著。病案举例:刘某,男,71岁,于2014年8月初诊。主诉:双手不自主颤抖10年余,伴全身僵硬感5年余。现病史:患者10年前无明显原因出现双手抖动,伴头昏头晕,双下肢乏力行走困难,全身僵硬感明显。曾在多家医院就诊,诊断为帕金森病,曾口服美多巴、安坦、金刚烷胺等治疗,效果不明显。现症见:双手不自主颤抖,四肢麻木,全身僵硬,头晕目眩,口干纳差,舌暗苔白,脉涩。西医诊断为帕金森病。中医诊断为颤证,证属气滞血瘀,治以活血化瘀、熄风通络,方用血府逐瘀汤加减。药用:当归20g,川芎15g,桃仁10g,红花10g,川牛膝15g,赤芍15g,枳壳10g,柴胡10g,生地黄20g,香附10g,郁金10g,僵蚕15g,全蝎3g。2周后患者复诊觉行走明显改善,其后长期维持原方。随访半年余病情无明显加重。

体  会

老年颤证(帕金森病)属难治性疾病,病程缠绵,病机复杂,临证以“急则治其标,缓则治其本”的原则进行辨证论治。治疗过程中,变证较多,相互兼夹,须采取相应的治疗措施,灵活辨证,不必受证型治法的限制。李师治疗老年颤证(帕金森病)强调辨证论治,遣方用药疗效显著,在辨证论治的基础上选取验案,一方面推广名老中医的临床经验,另一方面说明辨证论治在临床治疗中的重要性,这些经验为老年颤证(帕金森病)的治疗提供思路,遣方用药疗效显著,值得学习推广。

参考文献

[1] ?陶呈祥.中医老年颤证诊断和疗效评定标准[J].北京中医学院学报,1992,15(4):39-41.

[2] ?闫蕊,王亚丽.帕金森病的中医辨证治疗[J].吉林中医药,2012,32(12):1218-1219.

[3] ?刘方.周文泉治疗帕金森病经验[J].世界中医药,2011,6(2):116-117.

[4] ?程为平,宣威,张洋,等.?帕金森病中医病机及治法的探讨[J].中医药学报,2008,36(5):46-47.

[5] ?谢康,王河宝,叶春林,等.帕金森病中医病因病机及治疗进展[J].江西中医学院学报.?2011,23(5):93-95.

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