中西医结合治疗变应性血管炎合并玫瑰糠疹1例

1病案介绍

患者，女，16岁，主因“躯干、四肢皮疹反复发作近1个月，加重1天”于2015年10月27日以“血管炎、玫瑰糠疹”收入院。患者2015年9月因感冒、睡眠不佳服用VC银翘片、阿莫西林、氨咖黄敏片、刺五加片、养血安神片等药物，双下肢出现瘀点、瘀斑，同时躯干出现大量红斑伴脱屑、瘙痒。于当地医院诊断为“过敏性紫癜、玫瑰糠疹”，予氯雷他定片、扑尔敏等抗过敏治疗效果不明显，口服汤药治疗，玫瑰糠疹减轻，过敏性紫癜逐渐加重，泛发至双上肢。2015年10月17日至承德某医院住院治疗，静脉滴注复方甘草酸铵、舒普深，口服双密达莫、复方芦丁、盐酸西替利嗪，皮疹稍缓解。2015年10月26日患者为明确诊断来京治疗，路途劳累后皮疹加重，遂来我院就诊。入院症见:面、躯干、四肢大量皮疹，双下肢皮疹部分破溃、疼痛，无腹痛、关节痛、发热、胸闷憋气，纳可，二便可。既往体健。常规查体未见异常。皮科查体:面部、躯干、双上肢近端泛起豆粒至钱币大小玫红斑片、斑丘疹，部分长轴与皮纹走向一致，覆细小鳞屑，部分融合成片;双下肢、双上肢远端密集针尖至豆粒、甲片大小紫红或暗紫斑、丘疹，压之不褪色，部分顶端有干涸性血疱，结血痂，以双小腿、足踝为重。舌质红，苔黄腻，脉滑，咽部轻度充血。

尿常规:酮体(+/－)，比重1.002;血常规:PLT391×109/L，血小板压积(PCT)0.35%;生化:钙(Ca)2.87mmol/L，丙氨酸氨基转移酶(ALT)41U/L;C反应蛋白(CＲP)13.00mg/L;抗核抗体(ANA1)100。胸片、腹部超声、心电图、免疫功能、感染四项、便常规+潜血均(－)。小腿皮疹病理报告(外院):表皮角化过度，棘层萎缩变薄;真皮浅中层血管壁增厚，纤维素样变性，血管周围有较多中性粒细胞浸润，并可见核尘，符合白细胞碎裂性血管炎。西医诊断:变应性血管炎合并玫瑰糠疹。治疗:静脉滴注5%葡萄糖250mL+维生素C3g(华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020640)+葡萄糖酸钙20g(四川美大康华康药业有限公司，国药准字H51023153)，每日1次，连用2周;0.9%氯化钠注射液250mL+美能注射液60mL(日本米诺发源制药株式会社，国药准字J20130071)，每日1次，连用2周;口服咪唑斯汀10mg(西安杨森制药有限公司，国药准字J20130111)，每日1次;盐酸西替利嗪10mg(鲁南贝特制药有限公司，国药准字H200000379)，每晚1次;复方芦丁片2片(天津力生制药股份有限公司，国药准字H12020174)，每日3次。中医诊断:葡萄疫、风热疮;辨证:热毒炽盛，血热妄行;治则:清热解毒、凉血止血，处方以凉血五根汤加减，方药组成:地黄20g，牡丹皮15g，赤芍15g，紫草15g，茜草15g，大青叶10g，板蓝根15g，白茅根30g，大蓟15g，小蓟15g，血余炭15g，甘草10g，忍冬藤15g，连翘15g，黄柏15g，川牛膝15g。4剂，每日1剂，水煎分服。嘱患者制动，软质清淡饮食。

2015年10月31日二诊:患者无新发皮疹，原皮疹颜色转为淡暗，四肢瘀点瘀斑部分消退，血疱结痂;躯干、面部皮疹色红，脱屑。去大青叶、板蓝根、连翘、血余炭，加藕节炭15g、生槐花10g，玄参10g，以加强清热凉血止血之功。7剂，每日1剂，水煎分服。

2015年11月7日三诊:患者四肢部分结痂脱落，留有暗褐色色素沉着;面部、躯干部大片淡红色斑片，少量脱屑，时瘙痒。舌红，苔黄腻，脉滑。据舌脉及症状、体征，仍热毒炽盛较盛，前方去忍冬藤，加拳参10g、白花蛇舌草30g、白鲜皮10g加强清热凉血解毒止痒之功，并加茯苓、茯苓皮健脾除湿。14剂，每日1剂，水煎分服。2015年11月21日四诊:患者血痂基本脱落，予静脉滴注5%葡萄糖250mL+丹红注射液20mL(山东丹红制药有限公司，国药准字Z20026866)，每日1次，以加强活血化瘀之功。口服复方芦丁片，继续口服凉血活血解毒汤药，方药组成:地黄30g，牡丹皮15g，赤芍15g，紫草15g，茜草15g，白茅根30g，甘草10g，忍冬藤30g，黄柏15g，川牛膝15g，生槐花15g，拳参10g，茯苓15g，玄参15g，白鲜皮10g。嘱患者适当下床活动，逐渐增加活动量。14剂，每日1剂，水煎分服。

2015年12月5日五诊:患者一般情况好，无新发皮疹，原皮疹大部分消退。查体:面部散在淡红斑，上覆少量细小鳞屑，躯干少量淡褐斑，双下肢散在米粒至豆粒大小淡褐斑。辅助检查:血常规:PLT334×109/L，嗜酸粒细胞百分比(EO%)5.7%。生化:ALT40.5U/L。CＲP2.00mg/L。尿常规、便常规+潜血均(－)。嘱出院继续汤药治疗，电话随访2个月无复发。

2讨论

变应性血管炎合并玫瑰糠疹临床上比较少见。变应性血管炎主要累及毛细血管、微静脉、微动脉的小血管坏死性(白细胞碎裂性)血管炎，以青年女性居多［1］。临床特征包括下肢斑丘疹、丘疹、可触及性紫癜、分团、结节或微溃疡等。病因不明，可能与药物、食物、感染相关。本病的发病机制为Ⅲ型变态反应，典型的病理表现为真皮内部分血管壁纤维蛋白样坏死，血管壁红染、碎裂，血管腔内血栓形成，红细胞外渗;血管周围大量中性粒细胞浸润，并有大量核尘［2］。治疗上对仅有散在紫斑而无系统性损害的小血管炎患者可选择支持治疗，如抗组胺药物、非甾体抗炎药等。当皮损呈严重的皮肤溃疡或大水疱，或有严重的系统受累时，需用中等剂量以上的泼尼松、免疫抑制剂等。玫瑰糠疹是一种红斑鳞屑性急性炎症性皮肤病，以覆有糠状鳞屑的玫瑰色斑丘疹为特征，多见于青年人，病程呈自限性［1］。其病因不明，可能与感染、药物、自身免疫、过敏等因素相关，发病机制与细胞免疫相关。本病有自限性，故以对症治疗为主。本例患者两病并发确实少见，暂未检索到国内外相关文献报道。有研究［3］表明在变应性皮肤白细胞破碎性血管炎中IL-4水平上调，IFN-γ无变化，提示血管炎发生可能为辅助T细胞2(Th2)模式。而对于玫瑰糠疹的发病目前多认为与感染后诱发的细胞免疫平衡失调有关［4］。本案的发病机制考虑可能与患者感冒及不当用药相关，激活了细胞免疫系统，两者的相关性有待进一步探讨。

本案患者因无系统损害，故全程未用激素及免疫抑制剂，以中药治疗为主，辨证为血热炽盛，治法以清热凉血贯穿始末，以地黄、牡丹皮、赤芍、紫草、茜草为基本方，初期加板蓝根、大青叶、大蓟、小蓟、白茅根、血余炭等加强清热凉血解毒止血之功，中期加茯苓、茯苓皮健脾除湿，以扶正祛邪，后期加丹参、红花凉血活血。对单一皮肤损害的病变，可考虑中药治疗，以减少激素、免疫抑制剂的不良反应。

参考文献

［1］赵辨.中国临床皮肤病学［M］.4版.南京:江苏科学技术出版社，2013:869-873.
［2］常建民.白细胞碎裂性血管炎［J］.临床皮肤科杂志，2007，36(1):63-64.
［3］陆小年，苏嫜，陈明华，等.皮肤血管炎患者血清白介素-4和γ干扰素水平与疾病活动性的相关研究［J］.临床皮肤科杂志，2004，33(4):219-220.
［4］梁津宁，王秀敏.玫瑰糠疹发病机制的研究进展［J］.医学综述，2009(18):2786-2787.

作者简介:赵丽丽，女，34岁，硕士研究生，主治医师。研究方向:湿疹、银屑病的中西医结合治疗。