“既病防变”理论在原发性血小板增多症防治中的应用
发布时间：2017-09-04 00:00:00
中医治未病理论包括“未病先防，既病防变，病后防复”［1］，“既病防变”为其中一项重要内容，指在掌握疾病的发生发展规律及传变途径的前提下做到早期诊断、有效治疗、控制进展，既斩断病邪的传变途径，又安未受邪之地，如《金匮要略》“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。原发性血小板增多症(ET)的中医治疗应以“整体观念、辨证论治”为基础和关键，根据本病演变特点，运用治未病“既病防变”理论，在疾病不同阶段给予相应药物以阻断其发展，既能改善症状，又能使病情得到长期有效控制，达到综合治疗目的。
1ET的现代研究
ET属骨髓增殖性肿瘤，以骨髓巨核细胞异常增殖，导致外周血小板数量持续显著增多、血液流变及血小板功能异常为主要临床表现，血栓和出血是死亡和致残的主要原因，并可向骨髓纤维化或急性白血病转化。据文献［2-3］报道，ET确诊后10年内血栓发生率为34%，动脉血栓尤其是脑动脉栓塞及急性心肌梗死最常见，分别为38.6%和21.4%;出血发生率为1%～3%，以皮肤黏膜出血为主。ET的10年累计骨髓纤维化转化率约为9.7%，急性白血病的转化率为1%～4%。目前治疗主要采用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物，羟基脲、阿那格雷、干扰素等抗肿瘤药物，及血小板单采术。单纯西药短期疗效显著，但长期用药不良反应较大，费用高，防止并发症方面疗效不明确，目前仍缺少规范化治疗方案。
2“既病防变”理论对ET防治的指导作用根据证候特征，ET属中医学“血瘀病”范畴，本病病位在髓，以髓之功能异常为根本，以气血功能及运行失调为表现，属虚实夹杂、本虚标实之证。随疾病进展，病理产物堆积，不同阶段出现相应的临床证型，在掌握其发生发展规律及传变途径基础上，临床诊治中运用“既病防变”理论对本病进一步发展可做到提前预防和治疗。
2.1分阶段治疗
2.1.1早期:患者多仅有神疲乏力、气短懒言、胁肋胀痛等不适症状。此阶段治法以益气为主，辅以理气活血，预防血瘀产生。本病多发生于中老年患者，气虚为其发病基础，构成始动因素，气虚可致气机升降失常、运行不畅，导致气滞发生。气虚则推动血液无力，气滞则血液运行不畅，两者共同导致血瘀发生，且早期骨髓增殖活跃，血小板数量增长迅速，虽然多无血瘀的临床表现，仍需注意防止血瘀的产生，在益气扶正、行气导滞的同时运用活血化瘀药。此阶段导师韦云主任常以补中益气汤合柴胡疏肝散加减为主方，或选补阳还五汤加味，以黄芪、人参、白术、炙甘草等益气扶正，以柴胡、枳实、香附、陈皮、升麻等理气导滞，以当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙等活血化瘀通络。诸药攻补兼施，扶正不留瘀、祛瘀不伤正。
2.1.2中期:患者多有胸闷、胁肋胀痛、头晕头痛、颈项拘束不舒、手足麻木，舌质暗、有瘀斑瘀点，苔厚腻，脉滑或弦等表现。此阶段治法主要为理气化痰，辅以活血通络，预防痰瘀互结。气虚气滞日久，气化推动无力，可生痰、生湿;痰湿阻络，血行不畅，加重血瘀;血瘀久居，亦能化为痰湿，痰瘀互为因果，互相转化，形成痰瘀交阻不解的局面，使血小板数量不断增长。韦云主任常选主方二陈汤合补阳还五汤加减，或二陈汤合血府逐瘀汤加减，以半夏、陈皮、瓜蒌、胆南星、川贝、浙贝等理气化痰除湿，桃仁、红花、川芎、当归、乳香、没药、赤芍、三棱、莪术、地龙等活血化瘀通络。
2.1.3后期:痰湿瘀血互阻日久，可化热、化火，从而热毒内生。热毒内盛，灼伤津液，加重瘀血，导致出血，出现肝脾大、皮下瘀斑、脑出血及血虚表现，甚至转化为骨髓纤维化或急性白血病。此阶段应虚、火、瘀同调，清热化痰、活血散结，预防血栓、出血及转化为其他骨髓增殖性肿瘤。肝脾大多为瘀血结聚所致，故应活血化瘀、软坚散结，可选穿山甲、鳖甲、夏枯草、土鳖虫、莪术、水蛭、红花、川芎等，对缩小肝脾大有较好疗效。恰当处理瘀血、出血和血虚三者的关系是该阶段治疗的关键，需瘀、火、虚同时调理，韦云主任常以地黄、鸡血藤、红景天补血阴之虚，板蓝根、大青叶、蒲公英、白花蛇舌草、栀子、黄芩清血分之热毒，莪术、赤芍、牡丹皮、桃仁、三七凉血止血、化瘀散结，热毒被清散，补血不瘀滞，活血不出血。
2.2针对性用药
根据流行病学的调查，ET患者多存在从事装修、化学或放射线工作等外染毒邪史，故韦云主任在整个治疗过程中注重解毒药物的运用，如白花蛇舌草、半枝莲、青黛、苦参、土茯苓等。夏季炎热伤津或夹暑湿，故多加芦根、石斛、滑石、砂仁以滋阴润脉、解暑祛湿;血得寒则凝，冬季多加干姜、桂枝、附子以温阳通络。在整个治疗过程中特别注重顾护脾胃之气，方药中多加神曲、山楂、焦麦芽、莱菔子等开胃气，使气血生化有源，促进药物吸收。
3病案举例
患者，男，62岁，2012年8月10日因“血小板升高8月余”就诊。患者2011年12月因突发急性心肌梗死于外院就诊，查血小板1490×109/L，骨髓穿刺确诊为ET，羟基脲联合干扰素治疗半年后血小板最低降至669×109/L，因出现双下肢肌肉及关节疼痛、严重脱发等不良反应难以耐受而停药，停药1个月后查血小板回升至1203×109/L。刻下症:头发稀疏，面色晦暗，头晕头痛，乏力，双下肢麻木，舌质暗、舌下脉络迂曲，苔黄腻，脉弦滑。诊断:ET中后期;辨证:痰瘀互结、阻滞脉络;治以理气化痰、活血化瘀，方予二陈汤合血府逐瘀汤加减，方药组成:法半夏10g，陈皮15g，茯苓15g，胆南星15g，柴胡12g，枳壳15g，当归15g，红花15g，桃仁10g，川芎15g，土茯苓30g，半枝莲15g，黄芪30g，天麻10g，伸筋草10g，大青叶15g。30剂，水煎服，每日1剂，早中晚分服。同时口服羟基脲1.0g，每日3次。
2012年9月14日二诊:患者服药1个月后，头晕头痛、双下肢麻木较前明显缓解，无进行性脱发，查血小板668×109/L，诉劳累后双下肢乏力，前方基础上伸筋草加至25g，加鸡血藤15g。30剂，水煎服，每日1剂，早中晚分服。羟基脲减为1.0g，每日2次。《景岳全书》
2012年10月12日三诊:患者服药2个月后，已无头晕头痛及双下肢麻木，双下肢乏力稍好转，纳差，查血小板602×109/L，前方基础上鸡血藤加至25g，加山楂10g。羟基脲减为0.5g，每日2次。此后以初诊方加减，2012年11月15日复诊，血小板计数波动在(350～500)×109/L之间，无头晕头痛、双下肢麻木，纳眠可，二便调。期间羟基脲0.5g，每日1次。
来源：北京中医药作者：李莉张宽顺肖竹青高捷音韦云
1ET的现代研究
ET属骨髓增殖性肿瘤，以骨髓巨核细胞异常增殖，导致外周血小板数量持续显著增多、血液流变及血小板功能异常为主要临床表现，血栓和出血是死亡和致残的主要原因，并可向骨髓纤维化或急性白血病转化。据文献［2-3］报道，ET确诊后10年内血栓发生率为34%，动脉血栓尤其是脑动脉栓塞及急性心肌梗死最常见，分别为38.6%和21.4%;出血发生率为1%～3%，以皮肤黏膜出血为主。ET的10年累计骨髓纤维化转化率约为9.7%，急性白血病的转化率为1%～4%。目前治疗主要采用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板聚集药物，羟基脲、阿那格雷、干扰素等抗肿瘤药物，及血小板单采术。单纯西药短期疗效显著，但长期用药不良反应较大，费用高，防止并发症方面疗效不明确，目前仍缺少规范化治疗方案。
2“既病防变”理论对ET防治的指导作用根据证候特征，ET属中医学“血瘀病”范畴，本病病位在髓，以髓之功能异常为根本，以气血功能及运行失调为表现，属虚实夹杂、本虚标实之证。随疾病进展，病理产物堆积，不同阶段出现相应的临床证型，在掌握其发生发展规律及传变途径基础上，临床诊治中运用“既病防变”理论对本病进一步发展可做到提前预防和治疗。
2.1分阶段治疗
2.1.1早期:患者多仅有神疲乏力、气短懒言、胁肋胀痛等不适症状。此阶段治法以益气为主，辅以理气活血，预防血瘀产生。本病多发生于中老年患者，气虚为其发病基础，构成始动因素，气虚可致气机升降失常、运行不畅，导致气滞发生。气虚则推动血液无力，气滞则血液运行不畅，两者共同导致血瘀发生，且早期骨髓增殖活跃，血小板数量增长迅速，虽然多无血瘀的临床表现，仍需注意防止血瘀的产生，在益气扶正、行气导滞的同时运用活血化瘀药。此阶段导师韦云主任常以补中益气汤合柴胡疏肝散加减为主方，或选补阳还五汤加味，以黄芪、人参、白术、炙甘草等益气扶正，以柴胡、枳实、香附、陈皮、升麻等理气导滞，以当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙等活血化瘀通络。诸药攻补兼施，扶正不留瘀、祛瘀不伤正。
2.1.2中期:患者多有胸闷、胁肋胀痛、头晕头痛、颈项拘束不舒、手足麻木，舌质暗、有瘀斑瘀点，苔厚腻，脉滑或弦等表现。此阶段治法主要为理气化痰，辅以活血通络，预防痰瘀互结。气虚气滞日久，气化推动无力，可生痰、生湿;痰湿阻络，血行不畅，加重血瘀;血瘀久居，亦能化为痰湿，痰瘀互为因果，互相转化，形成痰瘀交阻不解的局面，使血小板数量不断增长。韦云主任常选主方二陈汤合补阳还五汤加减，或二陈汤合血府逐瘀汤加减，以半夏、陈皮、瓜蒌、胆南星、川贝、浙贝等理气化痰除湿，桃仁、红花、川芎、当归、乳香、没药、赤芍、三棱、莪术、地龙等活血化瘀通络。
2.1.3后期:痰湿瘀血互阻日久，可化热、化火，从而热毒内生。热毒内盛，灼伤津液，加重瘀血，导致出血，出现肝脾大、皮下瘀斑、脑出血及血虚表现，甚至转化为骨髓纤维化或急性白血病。此阶段应虚、火、瘀同调，清热化痰、活血散结，预防血栓、出血及转化为其他骨髓增殖性肿瘤。肝脾大多为瘀血结聚所致，故应活血化瘀、软坚散结，可选穿山甲、鳖甲、夏枯草、土鳖虫、莪术、水蛭、红花、川芎等，对缩小肝脾大有较好疗效。恰当处理瘀血、出血和血虚三者的关系是该阶段治疗的关键，需瘀、火、虚同时调理，韦云主任常以地黄、鸡血藤、红景天补血阴之虚，板蓝根、大青叶、蒲公英、白花蛇舌草、栀子、黄芩清血分之热毒，莪术、赤芍、牡丹皮、桃仁、三七凉血止血、化瘀散结，热毒被清散，补血不瘀滞，活血不出血。
2.2针对性用药
根据流行病学的调查，ET患者多存在从事装修、化学或放射线工作等外染毒邪史，故韦云主任在整个治疗过程中注重解毒药物的运用，如白花蛇舌草、半枝莲、青黛、苦参、土茯苓等。夏季炎热伤津或夹暑湿，故多加芦根、石斛、滑石、砂仁以滋阴润脉、解暑祛湿;血得寒则凝，冬季多加干姜、桂枝、附子以温阳通络。在整个治疗过程中特别注重顾护脾胃之气，方药中多加神曲、山楂、焦麦芽、莱菔子等开胃气，使气血生化有源，促进药物吸收。
3病案举例
患者，男，62岁，2012年8月10日因“血小板升高8月余”就诊。患者2011年12月因突发急性心肌梗死于外院就诊，查血小板1490×109/L，骨髓穿刺确诊为ET，羟基脲联合干扰素治疗半年后血小板最低降至669×109/L，因出现双下肢肌肉及关节疼痛、严重脱发等不良反应难以耐受而停药，停药1个月后查血小板回升至1203×109/L。刻下症:头发稀疏，面色晦暗，头晕头痛，乏力，双下肢麻木，舌质暗、舌下脉络迂曲，苔黄腻，脉弦滑。诊断:ET中后期;辨证:痰瘀互结、阻滞脉络;治以理气化痰、活血化瘀，方予二陈汤合血府逐瘀汤加减，方药组成:法半夏10g，陈皮15g，茯苓15g，胆南星15g，柴胡12g，枳壳15g，当归15g，红花15g，桃仁10g，川芎15g，土茯苓30g，半枝莲15g，黄芪30g，天麻10g，伸筋草10g，大青叶15g。30剂，水煎服，每日1剂，早中晚分服。同时口服羟基脲1.0g，每日3次。
2012年9月14日二诊:患者服药1个月后，头晕头痛、双下肢麻木较前明显缓解，无进行性脱发，查血小板668×109/L，诉劳累后双下肢乏力，前方基础上伸筋草加至25g，加鸡血藤15g。30剂，水煎服，每日1剂，早中晚分服。羟基脲减为1.0g，每日2次。
2012年10月12日三诊:患者服药2个月后，已无头晕头痛及双下肢麻木，双下肢乏力稍好转，纳差，查血小板602×109/L，前方基础上鸡血藤加至25g，加山楂10g。羟基脲减为0.5g，每日2次。此后以初诊方加减，2012年11月15日复诊，血小板计数波动在(350～500)×109/L之间，无头晕头痛、双下肢麻木，纳眠可，二便调。期间羟基脲0.5g，每日1次。
来源：北京中医药作者：李莉张宽顺肖竹青高捷音韦云
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