基于气化论探讨冠心病心绞痛寒痰瘀结证治

在中医学中，气化是指由人体之气的运动而引起精、气、血、津液等物质与能量之间的新陈代谢过程，即生命的运动与变化，人体内精微物质的化生及输布，精微物质之间、精微物质与能量之间的互相转化，以及代谢产物的形成与排泄等都属于气化［1］。气化失常，引起升降出入失调、聚合离散紊乱、开合枢无序，都可导致津液停聚形成痰饮，闭塞于脉道聚而成瘀血。冠心病心绞痛其病位在心，与肝、肺、脾、肾相关。病机总体为本虚标实，急性期以标实为主，其病机经历了从寒痰到瘀血，后期归为痰瘀并重的认识过程。目前，痰瘀互结是较为主流的认识，治疗多以豁痰开瘀、活血散结立法。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治》中，将本病归结于“阳微阴弦”的胸阳不振，阳郁于内，寒痰痹阻心脉，对中医学对胸痹的认识做出了重要贡献，由此创立的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤及枳实薤白桂枝汤三方，至今仍是临床治疗冠心病心绞痛常用的经典名方。本文将从气化为出发点，进一步阐述冠心病心绞痛寒痰瘀结证治。

1气化的概念

在中国古代哲学思想中，气化泛指气运动变化的自然过程，即自然界中的各种生命现象。宇宙万物由于气的作用，其形态、性能及表现形式出现的各种变化，皆是气化的结果。其一，气化乃天地之气的运动变化，正如《素问·至真要大论》所言:“天地合气，六节分而万物化生矣”;其二，气化乃生命活动中气的运动变化，包括天地之气化与人体之气化，二者相互影响，紧密联系。

古代医家将气化理论引用到中医学中，并将其进行发挥，通读气化理论，可总结出气化的发生需要一定的条件，其一，气化之门户—玄府，玄府亦称“汗孔”，《素问·玄机原病式》云:“玄府者，无物不有，人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之万物，尽皆有之，乃气出入升降之道路门户也”;其二，气化的场所—三焦，《难经·三十六难》云:“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”;其三，气化之动力—阳气，《素问·阴阳应象大论》言:“阳化气，阴成形”，张景岳注:“阳动则散，故化气，阴静则凝，故成形”，阳的特点主动而升散，可促进万物的变化，促进脏腑发挥正常的功能;其四，气化的主体—脏腑，气化的正常运行，依赖心气推动、心血畅达，肝气疏泄、气机条畅，肺气宣肃、治节有权，胃纳脾运、气血生化有源，肾气开合、固纳有常，五脏六腑功能正常，才能保证气化正常发挥。气化功能正常，才能保证玄府开阖有常，三焦通利，阳气推动温煦功能正常，五脏气血阴调和，此才能维持机体运转如常;若人体气化任何环节出现问题，自身不能调节，则会出现脏腑功能受损，三焦气机或水液代谢失常，或气滞或湿聚导致一系列疾病的发生。

2气化失常与冠心病寒痰瘀结病因病机的认识

人体水液的正常代谢有赖于气化功能正常，气化失常则水液代谢失常，聚而成痰，又依据停聚部位不同而变生百病。血行于脉中，周流循环无不需要气的推动，“气行则血行”，气化失常，则血不能正常运行，或瘀滞于脉内或出行于脉外形成瘀血。中医中“痰”指痰浊，是人体津液不归正化的病理产物，外而皮肉筋骨，内而经络脏腑，无处不到，致病范围广泛，正如《杂病源流犀浊·痰饮源流》云:“其为物则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有”;“瘀”，指瘀血，是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理产物。痰的生成与气的升降出入、聚散离合失常相关，无论是外感六淫或是内生邪气干扰了气的升降出入、聚散离合皆可形成痰，亦如《医碥》言:“痰本吾身之津液，随气营运。气若和平，津流液布，百骸受其润泽，何致成痰为病?苟气失其清肃而过于热，则津液受火煎熬转为稠浊;或气失温和而过于寒，则津液因寒积滞，渐致凝结，斯痰成矣。”瘀血则多因寒、因气滞而生，无论外感寒邪或是心肾脾胃阳虚内生寒邪，均可导致血脉凝滞而生瘀血。《素问·举痛论》云:“经脉流行不止，环周不休。寒气入经而稽迟，泣而不行。客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”故后世医家，多沿此思路，将瘀血致痛进一步发挥。同时，脾胃虚弱，气血生化乏源，无以充养脉道，脉道空虚，亦可形成瘀血。在中医心病中，痰与瘀往往互为因果，相兼为患。痰和瘀虽属两种不同的物质和致病因素，但源同而流异，同属人体津血运化失常的病理产物。痰瘀互结形成机理有由痰致瘀、或由瘀致痰之不同，正如《奇效良方》所言:“气塞不通，血壅不流，凝血蕴里，津液凝涩，渗着不去而成痰。”又如唐宗海在《血证论》中所述:“须知痰水治壅，由于瘀血使然”“血积日久，亦能化为痰水”“吐血、咳血必见痰饮”。明代罗周彦《医宗粹言》:“先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，痰与血相聚，名曰瘀血夹痰”。痰、瘀既是病理产物，也是致病因素，互相胶结，瘀阻脉络，是心病的重要发病因素。痰瘀互结尚可根据八纲辨证之寒热辨证分为寒痰瘀结证及热痰瘀结证，“痰”本为阴邪，可因寒邪扰乱气机运行而生，瘀血亦可因寒邪扰乱气机运行而生，痰瘀相搏结，加之阳虚生内寒或卒中外寒形成寒、痰、瘀相胶着的状态，即寒痰瘀结证的病因病机。

3旨在恢复气化之冠心病寒痰瘀结证治疗方案

人体是一个有机整体，五脏相关，心与肝、脾、肺、肾相互依存，互相制约，临床除了重视急则治其标，还应该抓住五脏生理、病理相关关系，同时注意三焦在人体气机调节的重要性，根据临床表现之不同，补虚泻实，阻断生痰致瘀之源。《金匮要略》中的“胸痹”，以胸膺部满闷窒塞甚则疼痛为主症，仲景在明确胸痹病机的基础上，就其辨证论治作了系统阐述，治疗上以宣痹通阳、理气化痰为法，创制了药简效宏的瓜蒌薤白白酒汤等经典方剂［2］。杜武勋教授以经典为基础，秉承着“病－类－证－症结合”的疾病分类诊疗模式，汇通中医传统与现代临床，探讨现代临床中病证结合模式的类型、特点、发展方向等问题，努力构建中医临床病证结合新体系。基于仲景“阳微阴弦”理论，结合历代医家的经验及临床观察，制定了中医重点专科专病冠心病病证结合的诊疗方案。导师以全局观看待冠心病临床发生发展的全过程，结合疾病发生发展规律将冠心病在八纲辨证的基础上分为两期，一是实证期，从中医气化论角度考虑，临床主要以痰瘀为主，涉及气滞、寒凝等其他病理因素，同时伴有脏腑气血阴阳本虚;二是虚证期，水、湿、痰、浊、气滞、寒凝、血瘀、热毒等标证明显缓解，而以脏腑气血阴阳脏腑亏损为主要病机特点［3］。因此，临床中将冠心病患者以虚实分类进行治疗。针对实证期又考虑到寒热不同而分治，正如《医碥》言:“故痰一也，而因寒因热其源不同，可概治欤?”方案中寒痰瘀结者以祛痰活血，标本同治为大法，治疗以化痰泄浊，通阳活血为主，方用枳实薤白桂枝汤合丹参饮或血府逐瘀汤加减:瓜蒌、枳壳、薤白、桂枝、丹参、檀香、砂仁、羌活、川芎、半夏、茯苓、白术、陈皮、甘草。方案以枳实薤白桂枝汤合丹参饮作为底方，加入了瓜蒌、半夏、茯苓、陈皮、甘草，一方面意含枳实薤白桂枝汤宣痹通阳行气，瓜蒌薤白半夏汤宽胸化痰散结，丹参饮活血祛瘀以祛邪实，一方面用二陈汤加白术健脾祛痰以杜生痰之源。枳实薤白桂枝汤在《金匮要略》原文中治疗“心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心”，病变范围涉及胸膺部至胃脘部，乃由胸阳不振，寒饮羁留，胁下阴寒之气乘虚上逆，气机郁滞，痹阻胸阳所致，临证可兼有腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉象弦紧等症。枳实薤白桂枝汤具有通阳开结，泄满降逆之功效。方中瓜蒌宽胸除痰，桂枝、薤白通阳宣痹，枳实消痞散结，诸药同用，痞结之气可开，痰浊之邪可去，由此阳气得以恢复，气化功能恢复正常，此即为“祛邪之实，即以安正”。杜武勋教授在治疗痰瘀互结方面，注重气机的调理，以气化论为理论基础，整体调整一身之气机，气化功能正常，痰与瘀则无生成之源，正如《济生方·痰饮论治》言:“人之气道贵乎顺，顺则津液流通，决无痰饮之患，调摄失宜，气道闭塞，水饮停膈而结成痰。”有如朱丹溪云:“善治痰者，不治痰而先治气，气顺则一身津液亦随气而顺。”杜武勋教授强调疾病发生发展过程中，病邪常互相夹杂，变化多端，故临证时应因人而异，详查病机，知其所逆，随证治之，乃可获良效。从气化论角度分析冠心病的发病，乃机体气化失常的结果和表现，故临证须把握好调节人体之气化功能的方法及过程。中医药的愈病机理，主要是在中医药理论指导下，调节机体的气机，使机体在中医药的引导下恢复自身气化功能。机体自身具有自我调理的能力，依靠引导调动机体的自我调节能力来防治疾病是中医药治疗疾病的一大特色，也是中医药防病治病的根本。其愈病效应主要来源于机体的正气，任何外在的干预手段都只是激发机体的潜能，使之由病理状态恢复到生理状态，辅助或加强自稳调节能力，使之在动态变化中达到动态平衡，即现代生理学所谓的“稳态”［4－6］。

4结语

冠心病心绞痛是一种临床常见的心血管病综合征，从1772年Herberden首次对心绞痛做出详细描述至今已有200余年历史，一直是医学界最关注的临床问题之一。目前对于冠心病，中西医都在积极寻求新的有效的防治方案，对于中医药而言针对冠心病心绞痛从气化理论出发，结合辨证论治的框架，提出治疗的新思路优势在于立足整体，着眼局部，利用药物的阴阳属性去纠正人体气化功能失常的状态，使人体达到新的平衡状态，恢复机体自我调控及抗病愈病能力［7］。同时我们认为最佳的疾病治疗模式应是针对疾病不同时期虚实、缓急、寒热、标本做出详细分类，有相应的治疗方案，对冠心病心绞痛而言，以虚实分类，急性期以标实为主，无论是寒痰瘀结型还是热痰瘀结型，都要从调整五脏阴阳气血平衡入手，恢复人体的气化功能，才能促进疾病向愈。

来源：辽宁中医杂志作者：鞠静杜武勋韩金星张美玉庄园阚振棣靳冬慧