慢性心力衰竭(CHF)是由于心脏结构或功能性疾病引起心肌病变和心室长期压力或容量负荷过重，导致心室充盈和射血功能障碍而引起的一种进行性加重的临床综合征［1］。患者常感疲劳、呼吸困难，并可出现浮肿等症状，运动明显受限，生活质量低下。传统治疗CHF的方法主要是休息、限制活动，以减轻心脏负荷，是一种以被动治疗为主的治疗方案，不利于充分调动患者的积极性。而运动疗法是在药物治疗的基础上，进行相应的有氧运动，是患者主动参与疾病治疗的一种方案，通过科学的运动能改善心功能，提高心肌血液灌注。研究发现，许多心血管生理病理现象都具有昼夜节律，无论是心绞痛、心肌梗死、高血压等疾病，还是各种心律失常，心电生理参数都存在昼夜节律变化。所以，在CHF防治过程中应考虑时间因素，把握室性心律失常的昼夜节律变化，对患者病情估计、治疗及预后判断都有重要的临床价值。笔者通过观察CHF患者的临床表现，探讨时辰运动疗法的疗效。

1临床资料

1.1一般资料

选择2014年9月—2016年3月广州市越秀区中医医院住院治疗的患者，共90例。采用随机双盲方法，以随机数字表法将患者分为辰时运动组、酉时运动组和对照组各30例。辰时运动组中男20例，女10例;平均年龄(56.00±4.92)岁;病程1～15年;冠心病18例，扩张性心肌病6例，高血压性心脏病6例;心功能Ⅲ级26例，心功能Ⅱ级4例。酉时运动组中男21例，女9例;平均年龄(54.97±6.20)岁;病程1～20年;冠心病15例，扩张性心肌病11例，高血压性心脏病4例;心功能Ⅲ级20例，心功能Ⅱ级10例。对照组中男22例，女8例;平均年龄(55.48±5.83)岁;病程1～18年;冠心病15例，扩张性心肌病10例，高血压性心脏病5例;心功能Ⅲ级21例，心功能Ⅱ级9例。3组性别、年龄、病程、病种、心力衰竭程度等一般资料差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2诊断标准

1.2.1CHF诊断:参照Frmainghma的慢性心力衰竭的诊断标准［2］及2008年欧洲心脏病学会(ESC)《急性心力衰竭诊断和治疗指南》［3］，依据NHYA分级标准评价心功能分级(Ⅱ～Ⅲ级)。

1.2.2中医辨证:参照《中药新药临床研究指导原则》［4］，符合中医心肾虚损，水火逆乱证:主症:心悸，气喘，气短，浮肿，咳嗽，咯痰，乏力;次症:胸闷(痛)，腹胀，畏寒，尿少，苔薄而白，脉细而弱。凡具备2项主症及1项次症，或1项主症及3项次症者属本症。

1.3纳入标准

符合上述诊断标准，年龄40～80岁，性别不限，病程6个月以上;合并症的各项参数相近，如高血压患者收缩压在(140±10)mmHg(1mmHg=0.133kPa)，舒张压在(85±5)mmHg范围内，糖尿病患者空腹血糖控制在正常高限(130±10)mg/dL;且符合下列2项的中至少一项者:①超声心动示左室射血分数(LVEF)＜50%，②NT-pro脑钠肽(BNP)＞900pg/mL。签署知情同意书者。

1.4排除标准

引起乏力的其他疾病如低钾血症、恶性肿瘤;由肝、肾等重要脏器功能衰竭导致的心力衰竭;妊娠或哺乳期妇女，过敏体质及对多种药物过敏者;合并肝、肾及包括甲状腺功能亢进症在内的内分泌系统、造血系统等严重原发性疾病;精神异常及不愿合作者;凡能增加病死率的因素:如心源性休克、严重室性心律失常、完全性房室传导阻滞、梗阻型心肌病、缩窄性心包炎、心包压塞及肺栓塞等。

2治疗与观察方法

2.1治疗方法

2.1.1对照组:予基础治疗，包括治疗原发病，去除诱发因素，休息，限制水盐摄入量，吸氧，选择性给予硝酸酯类、血管紧张素受体(Ⅱ)拮抗剂或ACEI、β受体阻滞剂、强心、利尿、扩血管、醛固酮拮抗剂、调脂、抗凝或抗血小板制剂等综合治疗;纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调;有感染者选用敏感抗生素等药物联合治疗，必要时使用多巴胺或多巴酚丁胺。

2.1.2辰时运动组:在基础治疗的同时，于胃经时间即北京时间07∶00—09∶00(广州地方时辰时)练习八段锦1次，每个动作做8次，每次约30min，至微微出汗，每周5天。

2.1.3酉时运动组:在基础治疗的同时，于肾经时间北京时间17∶00—19∶00(广州地方时酉时)练习八段锦1次(每个动作做8次)，每次约30min，至微微出汗，每周5天。

2.1.4质量控制:交由经过培训的专门人员实施。实验场地、实验课程、八段锦教练的质控措施选定场地为广州市广中路小学操场，与之签署合同。试验期间，辰时运动组和酉时运动组均由同一位八段锦教练带领，同1天内2组所授内容相同，研究者不定期每周前往旁听监督1～6次，试验中期请老师前往亲临感受监督1次。

2.1.5疗程:3组疗程均为3个月。

2.2观察指标与方法

①常规指标:心电图、胸部X线、肾功能、血、尿、便常规。②中医证候、体征:根据中医症状分级量化标准，于治疗前、治疗后观察中医辨证指标。③心功能指标:心脏彩色多普勒超声二维超声心电图的变化，测量指标包括LVEF值、BNP。④6min步行试验［5］的步行距离;⑤生活质量:应用明尼苏达心力衰竭生活质量量表(LiHFe)评分［6］。⑥不良反应:血、尿、便常规，心电图等相关检查，并记录用药后不良反应。

2.3统计学方法

运用SPSS10.0统计学软件进行数据分析。计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料用Ridit检验。

3疗效观察

3.1疗效判定标准［4］

3.1.1临床总疗效:从症状、体征、心功能、6min步行试验、生活质量评定五方面分析，其中以心功能指标为主要疗效指标。临床近期治愈:心功能纠正至I级，症状、体征基本消失，各项检查基本正常;显效:心功能提高2个分级或以上而未达到I级，症状体征及各项检查明显改善;有效:心功能提高Ⅰ级或以上，而未达到Ⅱ级，症状、体征及各项检查有所改善;无效:心功能无明显变化或加重死亡。

3.1.2中医证候总疗效:显效:主、次症基本或完全消失，治疗后积分为0或减少≥70%;有效:治疗后积分减少≥30%且＜70%;无效:治疗后积分减少＜30%;加重:治疗后积分超过治疗前积分。

3.2结果

3.2.13组患者治疗前后BNP、LVEF水平、6min步行距离、生活质量评分比较:3组患者入院时BNP、LVEF水平、6min步行试验结果、生活质量评分比较无显著差异(P＞0.05)。辰时运动组、酉时运动组治疗前后BNP、LVEF、6min步行距离、生活质量评分比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，对照组治疗前后BNP、LVEF、6min步行距离、生活质量评分比较，差异有统计学意义(P＜0.05);治疗3个月后运动组与对照组比较，运动组LVEF水平、6min步行距离明显增加，BNP、生活质量评分明显减少(P＜0.01);酉时运动组与辰时运动组比较，酉时运动组LVEF水平、6min步行距离明显增加，BNP、生活质量评分明显减少(P＜0.05)。见表1。

3.2.2CHF的疗效评价:

3.2.2.13组临床疗效比较:3组临床总有效率组间比较，酉时运动组与对照组差异有统计学意义(P＜0.01);辰时运动组与对照组差异有统计学意义(P＜0.05);酉时运动组与辰时运动组差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表23组临床疗效比较［例(%)］

组别例数临床近期治愈显效有效无效总有效率辰时

运动组

306(20)14(46.67)6(20)4(13.33)(86.67)△酉时
运动组
309(30)17(56.67)3(10)1(3.33)(96.67)△△▲
对照组302(6.67)10(33.33)10(33.33)8(26.67)(73.33)
与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01;与辰时运动组比
较，▲P＜0.05

3.2.2.23组患者中医证候总疗效比较:经秩和检验，辰时运动组、酉时运动组疗效优于对照组(P＜0.01)，酉时运动组疗效优于辰时运动组(P＜0.05)。见表3。

表33组患者中医证候总疗效比较［例(%)］组别例数显效有效无效加重总有效率辰时

运动组

3012(40.00)10(33.33)5(16.67)3(10.00)(73.33)△△酉时

运动组

3015(50.00)11(36.67)3(10.00)1(3.33)(86.67)△△▲
对照组309(30.00)5(16.67)10(33.33)6(20.00)(46.67)
与对照组比较，△△P＜0.01;与辰时运动组比较，▲P＜0.05

3.3不良反应

3组治疗前后血、尿、便常规，心电图，肝肾功能等相关检查均无明显变化。

4讨论

既往认为运动康复是CHF患者的禁忌证，但长期休息可致骨骼肌萎缩、运动耐量下降、静脉血栓形成及症状加重等。Lee等［7］第1次研究报道运动康复能提高心力衰竭患者运动耐力以来，国内外大量研究证实心衰患者进行运动康复可明显降低心血管风险和心血管事件发生率，并改善运动耐量、心功能及生活质量。

运动康复对心衰患者疗效明显，但其作用机制尚未完全阐明。据报道，运动疗法能够提高患者的运动耐力、改善内皮功能、降低交感神经张力、提高骨骼肌耐力和氧化酶活性等，从而提高心排出量，改善左室重构、LVEF及左室舒张末容量、低血浆神经激素水平等［8］。Mammi等［9］的体外研究实验发现，运动康复后CHF患者血清能明显抑制人脐静脉血管内皮细胞凋亡，运动组血清肿瘤坏死因子-α、血清基质金属蛋白酶-1和血清基质金属蛋白酶-9明显下降，考虑可能通过抑制炎症因子起治疗作用。另外，阻力运动可以扩大动脉管径、减小动脉管壁厚度，而有氧运动仅扩大动脉管径，对管壁厚度影响不大，故阻力运动改善动脉血管重构效果更佳［10］。我国学者认为运动康复疗法可能通过降低血管紧张素II、内皮素1及醛固酮水平起治疗作用［11-12］。由于所有的心脏生理或病理过程都与心电活动密不可分，心脏各种功能状态的昼夜节律性特征在心电活动方面必然会有相应的表现。近年研究发现，无论是体表心电图，还是反映心脏电活动的其他诊断技术如动态心电图等，其结果都受到时间因素的显著影响，表现较为典型的近期节律性［13］。本研究入选病例包含3种不同病理生理特征的原发病，病例数有限，无法分层对比，但其疗效结果同样受到时间因素影响。目前多数学者认为这种节律性是内源性与外源性两方面因素共同作用下形成的。一般认为，人类的时间节律中枢即时间机构位于视交叉上核与松果体附近，通过调节交感神经与迷走神经的平衡状态来提升或降低心血管系统的功能水平。心电活动信号的昼夜节律性也是在内外两方面因素的共同影响下，通过自主神经系统来调节的［13］。研究［14］证实了心功能衰竭时自主神经对心脏的调节能力明显减弱，迷走神经功能受到损害。然而这种结论由于其本身理论上的缺陷及研究的局限性，重视人体的独立性，忽略了生命是时空有序性的复合;强调内环境稳定，忽视了人体生命活动与自然界时间节律的相应以及其他原因，阻碍了对生命本质的认识。现代时间生物医学也开始认识到了其局限性，转而从宏观的整体水平对生命进行研究，明确其与自然界之间不可分割联系的实质。

中医学对生命时间结构的研究和应用源远流长，《黄帝内经》系统讨论了人体生理、病理节律，并用以指导防病治病。中医认为日月星辰的运动以及自然界各种因素的变化是地球上一切生物产生及生命活动的基础和条件。如《素问·六微旨大论》所说:“天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而作变矣”“上下之位，气交之中，人之居也……气交之分，万物由之”。人就是从天地大环境中发生、发展和演化而来，是在天地二气的相互作用中逐渐形成的，所以人包含了自然界的所有信息，自然界的各种各样的因素也必然对人体产生相应的影响。其气、血、津、液、脉象等，也必然随天地间阴阳之消长、月象之盈亏、四季之递交、二十四节气之变更、日暮昼夜之往来而具有周期性相适应的节律。五运六气和子午流注正是中医学对这种影响的正确的描述。

历代医家在长期的医疗实践中，将五运六气的自然变化规律与人体五脏六腑的生理、病理变化密切结合，用以指导防治疾病，并积累了丰富的经验，成为中医时间医学的重要组成部分［15］。历来谈运气的文献，只是把五运六气大论中所述的许多症状罗列起来，如某日某运生某病，某气遭某症，反弃运用之大法而不言，使得五运六气的理论脱离了临床。被当代世界医学界称为“中国式生物钟”的“子午流注”是在《内经》辨时针刺治疗学的基础上发展起来的时间治疗学，是世界医学中最早运用人体时间节律的医学［16］。子午是时间节律概念，从子时到第二天的午时，光线由暗转明，午时为最高点，从午时到子时，光线复由强转弱，一直到子时又为黑暗的最高点，又由暗转明。其光度强弱转换，周而复始，有规律地变化，永无休止［17］。根据“天人相应”的理论，人体气血的循环，受大自然的影响。阴阳气血的盛衰随自然界的变化，周而复始，有规律地变化。所以古人用“子午流注”来表示人体气血盛衰的流注规律［17］。同为中医时间医学体系的五运六气和子午流注不是互不相关、互不影响的，相反是互相联系，相辅相成的。他们有着共同的研究对象———人，不论是阐述年节律、月节律的五运六气，还是体现人体气血运行的子午流注归根结底都从天人相应的角度解释了大自然的各种因素对人体的影响。而最为集中、直接的体现就是昼夜节律。

近年来对中医时间医学与心血管病的研究已取得了一定的成就，尤其是子午流注作为中医时间医学的组成部分，在心血管疾病的应用上引起了人们的普遍重视，应用子午流注理论探讨心血管疾病的发病与死亡规律，是近年子午流注研究的新趋向。但严格按照科研设计进行的研究较少，大部分研究还处于对某种疾病的某个方面的原始观察，即便是借用了现代科技手段(24h动态心电图等)也只是进行了简单的观察报告，并没有进行系统的总结、论证，更没有发挥中医整体观念、辨证论治的优势，把中医时间医学有效地用于临床诊断、治疗及指导预后中。

如何借用现代科学技术，在中医基础理论的指导下，采用子午流注计时法，从宏观的整体水平解释心衰急性发作或加重的昼夜节律机制，从而为制定更为合理的治疗方案和护理方案，降低心衰猝死的发病率提供科学依据，有待于进一步研究。

来源：北京中医药作者：李晓霞