《四圣心源》“中气”学说及其在中风病的应用

《四圣心源》是清代名医黄元御（以下简称黄氏）所著，乃其巅峰之作，主要记载了其“天人合一，一气周流”的学术思想。黄氏精研《黄帝内经》《难经》《伤寒杂病论》等中医经典，精通阴阳五行学说、五运六气学说，对脏腑生理病理观颇有建树。其治病理必《黄帝内经》、法必张仲景。本文基于《四圣心源》，初探黄氏“中气”学说及其在中风病的应用。

“中气”学说——生理观

1.中气是天地人阴阳之根本黄氏秉承“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府”理论[1]，认为中气为天地人阴阳之根本。《四圣心源·天人解·阴阳变化》[2]曰：“阴阳未判，一气混茫。气含阴阳，则有清浊，清则浮升，浊则沉降，自然之性也……清浊之间，是谓中气……分而言之，则曰阴阳，合而言之，不过中气所变化耳”。黄氏尤其重视中气在五行的重要地位，认为中气（即土）为五行之根本，五行相生相克皆起源于土，如《四圣心源·天人解·五行生克》[2]记载：“土为四象之母，实生四象，曰火生土者，以其寄宫在六月火令之后，六月湿盛，湿为土气也……湿者，水火之中气，土寄位于西南，南热而西凉，故曰火生土，土生金也”。

2.中气是五脏六腑气血之本源黄氏认为，中气为人体五脏六腑气血化生之源泉。黄氏在《四圣心源·天人解·脏腑生成》[2]中言：“祖气之内，含抱阴阳，阴阳之间，是谓中气，中者，土也。土分戊己，中气左旋，则为己土，中气右转，则为戊土，戊土为胃，己土为脾。己土上行，阴升而化阳，阳升于左，则为肝，升于上，则为心。戊土下行，阳降而化阴，阴降于右，则为肺，降于下，则为肾”。《四圣心源·劳伤解·气血》[2]亦记载：“气统于肺，血藏于肝，而总化于中气……精血神气，实一物也，悉由于中气之变化耳”。以上黄氏详细阐述了中气是脏腑始生之本，是气血津液生化之源。

3.中气是人体气机正常之枢要黄氏秉承“升降出入，无器不有”理论[1]，视人为一“器”，认为人体生理功能的正常发挥取决于中气之枢轴运动，以升降为机，以出入为用。《四圣心源·劳伤解·中气》[2]曰：“脾为己土，以太阴而主升，胃为戊土，以阳明而主降，升降之权，则在阴阳之交，是谓中气”，中气为气机升降出入之根本。《四圣心源·劳伤解·阴阳》[2]记载：“中气升降，是生阴阳，阴阳二气，上下回周……清气之左升……权在己土，浊阴之右降……权在戊土。戊己升降，全凭中气”，阐明中气是脾胃升降之枢要。《四圣心源·天人解·阴阳变化》[2]则提出：“中气者，阴阳升降之枢轴……枢轴运动，清气左旋，升而化火，浊气右转，降而化火，化火则热，化水则寒”，明确指出人体机能正常取决于中气运行正常，中气升降相应，则阴平阳秘，精神乃治。

“中气”学说——病理观

1.中气亏虚是百病之源黄氏认为，中气是和济水火之机，是升降金木之轴，五脏六腑之病皆与中气亏虚密不可分。《四圣心源·劳伤解·中气》[2]曰：“中气衰则升降窒，肾水下寒而精病，心火上炎而神病，肝木左郁而血病，肺金右滞而气病。神病则惊怯而不宁，精病则遗泄而不秘，血病则凝瘀而不流，气病则痞塞而不宣。四维之病，悉因于中气”。

2.中气衰败是疾病发生的始动病机基于中气在生理上的重要地位，黄氏认为，中气衰败是疾病发生的始动病机。《四圣心源·劳伤解·精神》[2]曰：“阴升阳降，权在中气，中气衰败，升降失职，金水废其收藏，木火郁其生长，此精神所以分离而病作也”。此外，《四圣心源·劳伤解·阴阳》则指出阴阳亏虚皆因中气虚衰，其言：“戊己升降，全凭中气，中气一败，则己土不升而清阳下陷，戊土不降而浊气上逆，此阴虚阳虚所由来也”[2]。

3.中气生湿是疾病转变的关键病机黄氏认为，脾气是中气的重要组成部分，六气之湿乃脾气所化生。湿为水火之中气，湿邪是病机转变的关键因素。《四圣心源·劳伤解·中气》[2]曰：“胃主降浊，脾主升清，湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此”。《四圣心源·六气解·太阴湿土》则详述了湿邪致病的变化无常，其曰：“上湿则化火而为热，下湿则化水而为寒，然上亦有湿寒，下亦有湿热。湿旺气郁，津液不行，火盛者，熏蒸而生热痰，火衰者，泛滥而生寒饮，此湿寒之在上者。湿旺水郁，膀胱不利，火衰者，流溢而为白淫，火盛者，梗涩而为赤浊，此湿热之在下者”[2]。湿邪久郁可转变为寒邪、热邪，也可出现湿热夹杂、寒湿互结。湿邪内积，阻碍气机，气机不畅，中焦运化失司，痰饮内生，侵袭脏腑，导致多种疾病。中气生湿，湿为痰之母，而百病皆因痰作祟。因此，中气充盈与否是疾病转变的核心因素，中气生湿是疾病进展恶化的关键病机。

“中气”学说——治疗观

黄氏认为，中气是阴阳五行之根本，是人体脏腑气血之始源，是人体气机运行之枢轴，是疾病发生发展之核心因素。因此，黄氏在临证时尤为重视中气，推崇扶阳抑阴，泻水补火。《四圣心源·劳伤解·中气》[2]曰：“中气在二土之交，土生于火而火死于水，火盛则土燥，水盛则土湿，泻水补火，扶阳抑阴，使中气轮转，清浊复位，却病延年之法，莫妙于此矣”。《四圣心源·劳伤解·精神》则记载：“培养中气，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生长，则精秘而神安矣”[2]，并创制了黄芽汤，该方由人参、炙甘草、茯苓、干姜组成，方中人参、干姜以崇阳补火，甘草、茯苓以培土泻水。心火上炎，加黄连、白芍清心；肾水下寒，加附子、川椒温肾；肝郁血滞，加桂枝、牡丹皮疏肝；肺气壅滞，加陈皮、杏仁理肺。

“中气”学说在中风病的应用

黄氏认为，中风病发病的关键病机是中气衰败，土湿阳衰，外感风邪。其在《四圣心源·杂病解下·中风根原》开篇即言：“中风者，土湿阳衰，四肢失秉，而外感风邪者也”[2]。并进一步详细阐释中风之症状皆因中气衰败，气血不足，脾胃运化失司，湿邪内蕴，气滞血瘀，痹阻脉络，蒙蔽清窍所致。其言：“阳亏土湿，中气不达四肢，四肢经络，凝涩不运，卫气阻梗，则生麻木……土湿木郁，风动血耗，筋脉结涩，故肢节枯硬……脏腑湿盛，则化生败浊，堵塞清道，神迷言拙，顽味不灵也。人身之气，愈郁则愈盛，皮毛被感，孔窍不开，郁其筋节之燥，故成瘫痪，郁其心肺之湿，故作痴喑”[2]。肢体偏瘫、麻木，或肢体痉挛，言语不利或不能等皆是中风病常见症状或后遗症。此外，黄氏认为风虽为百病之长，变化多端，然风未尝变，乃因人而变。故，中风发病多因脾肾亏虚，寒湿内蕴在先，八风外袭在后所致。此为中风病病机的研究提供了新思路。

在中风病的治疗上，黄氏主张扶阳补火，温燥水土，并分左右偏估而治。左半偏估者，宜桂枝乌苓汤，右半偏估者，宜黄芪姜苓汤；中下寒，皆可加干姜、附子崇阳补火；右半偏估病重者，黄芪、生姜可重用至一二两以温阳补气。至于中风后肢节挛缩者，右半偏枯，用黄芪、茯苓、生姜、附子，左半偏枯，用何首乌、茯苓、桂枝、附子热熨病变关节，以达散寒除湿、和柔筋脉、温畅经络的功效。此为黄氏治疗中风后遗症之首创，对后世医家影响颇大。黄氏喜用肉苁蓉，指出大便结燥者，法宜阿胶、肉苁蓉清风润燥；结甚者，重用肉苁蓉滋其枯槁，而慎用地黄、天冬等滋湿伐阳之品。此外，黄氏还明确提出一切羌活、独活等祛外风之品，不可乱用于中风者，惟经脏病轻，症见口眼歪斜等，方可用之，此法对现代临床具有重要指导意义。

小结

《四圣心源》详细记载了黄氏“中气”学说，集中体现了其“天人合一，一气周流”的学术思想。在生理上，黄氏认为中气是阴阳之根本、气血之本源、气机运动之枢要。在病理上，黄氏认为百病皆与中气相关，中气衰败、湿邪内生是疾病发生与转变的关键病机。因此，黄氏在临证时尤为重视中气，推崇扶阳抑阴，泻水补火。黄氏“中气”学说在中风病的应用对后世医家影响颇深，具有重要的临床指导意义，值得我们进一步挖掘其学术思想。

作者：詹杰詹乐昌谭峰