高血压病中医证候规范化思路
发布时间：2018-02-21 00:00:00
高血压病是临床常见病、多发病，是引发心脑血管疾病的最重要的危险因素。当今，随着社会的发展，人们生活工作节律的改变，以及老龄化社会的到来，高血压病正在呈蔓延及攀升之势。由于西药药物依赖性及长期应用对脾胃、肝肾的不良反应等特点，使得人们越来越依从于中医药的防护与治疗。事实证明，中医辨证论治高血压具有独到的优势和可靠的临床效果。对高血压病进行证候规范化整理研究，是中医自身发展和社会进步的必然要求。
高血压病中医证候规范化研究的意义
辨证论治是中医学的特色和精华，中医学灵活多变的辨证论治方法体系，成就了中医独具特色的临床优势，但也带来了许多弊端。中医辨证方法体系的多样化是因为中医证候分类的不确定性及多样化造成的。作为中医辨证论治体系重要组成部分的中医证候，由于历史的原因，不同医家赋予了不同的内涵和外延，从而使其在内容、实用范围及种类上都存在着不规范的现象，高血压病也不例外。正是由于中医证候的不规范性，导致在高血压病辨证时的不确定性，从而在临床上出现因证施治的多样性，也导致了临床疗效的不确定性。这样的不规范导致了临床辨证施治缺乏指导性和可操作性。然而，大量的临床实践证明，中医药辨治高血压病确实存在较大优势。只是因为高血压病中医证候的不确定性，导致辨证分型的不统一性及缺乏规范化，而在中医理论上造成混乱，制约了临床治疗效果。因此，进行规范化的高血压病中医证候研究，建立被公众认可、能够广泛推广的高血压病证候标准，是提高中医药治疗高血压病的根本保证。
高血压病中医证候分型的现状及原因
1.高血压病中医证候分型现状高血压病以头晕头痛、失眠心悸、耳鸣健忘、肢体浮肿、血压升高等为基本特征。中医学无高血压病名，根据其临床症状体征，多归之于“头痛”“眩晕”“水肿”“胸痹”等范畴。历代医家对高血压病的辨证分型，多从“头痛”“眩晕”“水肿”中寻找踪迹，然而将一、两个甚至几个相似或相同症状的以上疾病的辨证分型来等同于高血压病的辨证分型是不科学的，更何况历代医家在“头痛”“眩晕”“水肿”等疾病的辨证分型上也存在明显不同。就现代高血压辨证分型情况来看，通过中国知网、维普、万方等数据库可以检索到高血压病多种多样的辨证分型标准，少则1-2种，大多6-8种，甚则有十几种。如王河宝等[1]将高血压病分为阴虚阳亢、痰湿内蕴、瘀血阻络、气血两虚、阴阳两虚等5种类型。叶明花等[2]将高血压病归结为肝阳上亢、阴虚阳亢、肝火亢盛、风阳上扰、痰浊壅盛、瘀血阻络6种类型。董玉山等[3]以舌质、舌苔的变化作为辨证分型的主要依据，将高血压病分为肝阳上亢、肝肾阴虚、阴虚阳亢、痰湿壅盛、气虚血瘀、阴阳两虚6种类型。
2.造成高血压病中医证候分型现状的原因造成目前高血压病中医证候分型现状的原因主要包括以下几个方面：①病因多样：高血压病病因多由内因、外因或内外因相引而发病，如先天禀赋不足，肝肾亏虚、血脉不充，复加后天起居失调、饮食不节、情志不畅等导气机郁滞，气血运行不畅，日久成痰成瘀，阻滞血脉，内侵肝肾而发病[4]。②病位不一：本病病位涉及心、肝、脾、肾等多个脏器，往往是两个或两个以上脏器同时发病。③病机复杂：本病的基本病机为阴阳不和、气血失调。而在疾病发病过程中，多因虚致实，因实而虚，虚实夹杂，呈本虚标实之证。其中以心、肝、脾、肾脏腑虚损为本，以风、痰、瘀、热阻滞为标。④辨证论治本身特点：辨证论治是中医学独特的思维方式，是中医药治疗的精华，但由于其主观性较大，缺乏客观、统一的量化标准，造成了长久以来证候分型的混乱现象。⑤兼夹证的混淆：在临床上，单纯证型的病例不多，大部分病例均有兼证，为证候规范化研究增加难度。
高血压病中医证候规范化研究的思路与方法
1.高血压病证候规范化研究思路中医证候的诊断标准规范研究，实际上是对构成证候的各要素包括病因、症状、体征、发病时间、地理环境等因素进行分析和归纳，在中医基础理论的指导下，确定最小的诊断单位。然而就疾病全过程而言，“病”是相对稳定的，而证在疾病过程中处于不断的变化当中，它是疾病发生发展过程中某一阶段的病理性概括，它涉及到一系列的诊断信息，包括病理、生理、组织等概念。在这一系列的诊断信息链条中，每一个环节都处在特定的证型当中。因此，笔者认为从“病证结合”入手来研究高血压病证候规范具有现实指导意义。
2.高血压病证候规范化研究方法在高血压病证候规范化的研究方法上，笔者认为可以从宏观和微观两个方面进行研究。宏观研究的重要内容是证候宏观诊断标准的研究。证候诊断标准的正确性是保证中医临床疗效的根本，同时又是各种证候研究的基础和前提。微观研究的目的是阐述证候发生的机制和研究可用于辅助临床辨证论治的微观诊断标准。在对高血压病进行宏观证候规范化研究上，以古代相关文献挖掘为基础，归纳出中医的基本证候，分析病因、症状、体征、舌脉等构成情况。在此基础上，运用流行病学的方法，开展多中心、大样本、前瞻性的临床研究，并对所得资料进行数理统计分析，以了解证候诊断标准中的病因、症状、体征、舌脉等信息之间的相关性。其次，通过对现代相关文献进行数据挖掘来进行微观层面的证候规范化研究。在不断修正标准的基础上，通过反复的前瞻性研究，最终确定证候的诊断标准。
2.1高血压病证候的宏观研究证的宏观辨证主要是以中医基础理论为指导，以望闻问切四诊所见做出病因、病位、病性的临床辨证，主要包括症状、舌象和脉象，通过临床流行病学调查，分析其症状、体征分布规律，建立判别诊断数学模型。如王静[5]从中医舌象与证候的相关性研究得出原发性高血压病有肝火亢盛证、阴虚阳亢证、阴阳两虚证、痰湿壅盛证、痰热内阻证、气阴两虚证6种证型。吕翠田[6]运用“证素”对高血压病临床常见97个证候名进行基本证素提取，组合病机和病位基本证素，进行基本证素组合，形成了30个高血压病的基本证候名，其中有病位病机证素的基本证候名19个；仅有病机证素的基本证候名有11个。方显明等[7]运用临床流行病学调查方法，通过调查问卷的方式研究原发性高血压的中医辨证分型规律。结果表明，以各证型聚类内百分比分布情况依次为肝阳上亢、痰湿壅盛、心肾气虚、阴阳两虚、瘀血阻络型。谷万里等[8]采用临床流行病学调查的方法，收集广西当地4家三级甲等医院的328例门诊或住院原发性高血压患者的临床症状和体征，经聚类分析证实可被划分为4个证型，即阴虚阳亢证、风阳上扰证、痰浊中阻证和瘀血阻络证。
2.2高血压病证候的微观研究夏成霞等[9]运用超声心电图研究发现高血压患者阴阳两虚证的左室质量指数（LVMI）明显高于肝阳上亢、阴虚阳亢、痰湿壅盛三证。段开骏等[10]通过对163例高血压病患者颅内血流的监测发现，部分高血压病患者存在脑血流的异常，其中肝火亢盛异常率最低（约3%）；阴虚阳亢证的异常率最高（约9%）；阴阳两虚证和痰湿壅盛证均为8%。提示中医证型的高血压病患者均可能发生颅内血流的异常。王彤等[11]通过高血压病各证型患者颈IMT比较，发现痰湿壅盛证患者颈动脉粥样硬化发病率明显高于其他3组。汪莉等[12]探讨了原发性高血压病患者不同中医证型与肾素-血管紧张素系统（RAS）关键基因血管紧张素转化酶（ACE）、血管紧张素原（AGT）、血管紧张素Ⅱ-1型受体（AITR）基因交互作用的相关性，结果发现AGT基因G217A位点基因型在不同中医证型间分布差异具有统计学意义（P<0.05）。ACE基因I/D、AT1R基因A1166C位点基因型、等位基因在不同中医证型间频率分布差异均无统计学意义。ACE基因I/D与AGT基因G217A位点组成的交互模型是EH肝火亢盛组、痰湿壅盛组和阴阳两虚组的最佳模型（P<0.05）。认为RAS关键基因之间的交互作用对原发性高血压中医证型的发病有影响；ACE、AGT基因之间存在协同作用,且与原发性高血压肝火亢盛证、痰湿壅盛证和阴阳两虚证发病有关。刘镇等[13]研究发现，炎性反应损伤标志物（CＲP）与血内皮素（ET）变化可为高血压病的诊断、治疗及预后提供一定的参考。其中对ET的研究表明，阴虚阳亢、痰湿壅盛及阴阳两虚证中血ET水平较正常对照组明显增高，肝火亢盛组则无此变化。同时高血压病患者中血浆NO浓度，则呈现正常对照组>肝火亢盛组＞阴虚阳亢组＞痰湿壅盛组＞阴阳两虚组的变化趋势。
结语
近年来，中医界随着对高血压病的病理生理及中医病因病机研究的不断深化，以及现代科技的发展，以病证结合为切入点，研究高血压病辨证分型已取得一定进展。但高血压病的中医证候规范化研究仍存在一些问题亟待解决，如临床上高血压病缺乏多中心、大样本的宏观调查研究；尽管有对高血压病的微观证候规范化研究，但为数不多，有待扩展；对高血压病中医证候规范化研究的微观与宏观结合有待开展；中医四诊信息没有客观化，影响了高血压病证候客观化的研究进展；能够反映高血压病证候特点的动物实验研究不足，有待开展。
来源：中华中医药杂志作者：王河宝孙悦曹征吴丽芳丁成华
高血压病中医证候规范化研究的意义
辨证论治是中医学的特色和精华，中医学灵活多变的辨证论治方法体系，成就了中医独具特色的临床优势，但也带来了许多弊端。中医辨证方法体系的多样化是因为中医证候分类的不确定性及多样化造成的。作为中医辨证论治体系重要组成部分的中医证候，由于历史的原因，不同医家赋予了不同的内涵和外延，从而使其在内容、实用范围及种类上都存在着不规范的现象，高血压病也不例外。正是由于中医证候的不规范性，导致在高血压病辨证时的不确定性，从而在临床上出现因证施治的多样性，也导致了临床疗效的不确定性。这样的不规范导致了临床辨证施治缺乏指导性和可操作性。然而，大量的临床实践证明，中医药辨治高血压病确实存在较大优势。只是因为高血压病中医证候的不确定性，导致辨证分型的不统一性及缺乏规范化，而在中医理论上造成混乱，制约了临床治疗效果。因此，进行规范化的高血压病中医证候研究，建立被公众认可、能够广泛推广的高血压病证候标准，是提高中医药治疗高血压病的根本保证。
高血压病中医证候分型的现状及原因
1.高血压病中医证候分型现状高血压病以头晕头痛、失眠心悸、耳鸣健忘、肢体浮肿、血压升高等为基本特征。中医学无高血压病名，根据其临床症状体征，多归之于“头痛”“眩晕”“水肿”“胸痹”等范畴。历代医家对高血压病的辨证分型，多从“头痛”“眩晕”“水肿”中寻找踪迹，然而将一、两个甚至几个相似或相同症状的以上疾病的辨证分型来等同于高血压病的辨证分型是不科学的，更何况历代医家在“头痛”“眩晕”“水肿”等疾病的辨证分型上也存在明显不同。就现代高血压辨证分型情况来看，通过中国知网、维普、万方等数据库可以检索到高血压病多种多样的辨证分型标准，少则1-2种，大多6-8种，甚则有十几种。如王河宝等[1]将高血压病分为阴虚阳亢、痰湿内蕴、瘀血阻络、气血两虚、阴阳两虚等5种类型。叶明花等[2]将高血压病归结为肝阳上亢、阴虚阳亢、肝火亢盛、风阳上扰、痰浊壅盛、瘀血阻络6种类型。董玉山等[3]以舌质、舌苔的变化作为辨证分型的主要依据，将高血压病分为肝阳上亢、肝肾阴虚、阴虚阳亢、痰湿壅盛、气虚血瘀、阴阳两虚6种类型。
2.造成高血压病中医证候分型现状的原因造成目前高血压病中医证候分型现状的原因主要包括以下几个方面：①病因多样：高血压病病因多由内因、外因或内外因相引而发病，如先天禀赋不足，肝肾亏虚、血脉不充，复加后天起居失调、饮食不节、情志不畅等导气机郁滞，气血运行不畅，日久成痰成瘀，阻滞血脉，内侵肝肾而发病[4]。②病位不一：本病病位涉及心、肝、脾、肾等多个脏器，往往是两个或两个以上脏器同时发病。③病机复杂：本病的基本病机为阴阳不和、气血失调。而在疾病发病过程中，多因虚致实，因实而虚，虚实夹杂，呈本虚标实之证。其中以心、肝、脾、肾脏腑虚损为本，以风、痰、瘀、热阻滞为标。④辨证论治本身特点：辨证论治是中医学独特的思维方式，是中医药治疗的精华，但由于其主观性较大，缺乏客观、统一的量化标准，造成了长久以来证候分型的混乱现象。⑤兼夹证的混淆：在临床上，单纯证型的病例不多，大部分病例均有兼证，为证候规范化研究增加难度。
高血压病中医证候规范化研究的思路与方法
1.高血压病证候规范化研究思路中医证候的诊断标准规范研究，实际上是对构成证候的各要素包括病因、症状、体征、发病时间、地理环境等因素进行分析和归纳，在中医基础理论的指导下，确定最小的诊断单位。然而就疾病全过程而言，“病”是相对稳定的，而证在疾病过程中处于不断的变化当中，它是疾病发生发展过程中某一阶段的病理性概括，它涉及到一系列的诊断信息，包括病理、生理、组织等概念。在这一系列的诊断信息链条中，每一个环节都处在特定的证型当中。因此，笔者认为从“病证结合”入手来研究高血压病证候规范具有现实指导意义。
2.高血压病证候规范化研究方法在高血压病证候规范化的研究方法上，笔者认为可以从宏观和微观两个方面进行研究。宏观研究的重要内容是证候宏观诊断标准的研究。证候诊断标准的正确性是保证中医临床疗效的根本，同时又是各种证候研究的基础和前提。微观研究的目的是阐述证候发生的机制和研究可用于辅助临床辨证论治的微观诊断标准。在对高血压病进行宏观证候规范化研究上，以古代相关文献挖掘为基础，归纳出中医的基本证候，分析病因、症状、体征、舌脉等构成情况。在此基础上，运用流行病学的方法，开展多中心、大样本、前瞻性的临床研究，并对所得资料进行数理统计分析，以了解证候诊断标准中的病因、症状、体征、舌脉等信息之间的相关性。其次，通过对现代相关文献进行数据挖掘来进行微观层面的证候规范化研究。在不断修正标准的基础上，通过反复的前瞻性研究，最终确定证候的诊断标准。
2.1高血压病证候的宏观研究证的宏观辨证主要是以中医基础理论为指导，以望闻问切四诊所见做出病因、病位、病性的临床辨证，主要包括症状、舌象和脉象，通过临床流行病学调查，分析其症状、体征分布规律，建立判别诊断数学模型。如王静[5]从中医舌象与证候的相关性研究得出原发性高血压病有肝火亢盛证、阴虚阳亢证、阴阳两虚证、痰湿壅盛证、痰热内阻证、气阴两虚证6种证型。吕翠田[6]运用“证素”对高血压病临床常见97个证候名进行基本证素提取，组合病机和病位基本证素，进行基本证素组合，形成了30个高血压病的基本证候名，其中有病位病机证素的基本证候名19个；仅有病机证素的基本证候名有11个。方显明等[7]运用临床流行病学调查方法，通过调查问卷的方式研究原发性高血压的中医辨证分型规律。结果表明，以各证型聚类内百分比分布情况依次为肝阳上亢、痰湿壅盛、心肾气虚、阴阳两虚、瘀血阻络型。谷万里等[8]采用临床流行病学调查的方法，收集广西当地4家三级甲等医院的328例门诊或住院原发性高血压患者的临床症状和体征，经聚类分析证实可被划分为4个证型，即阴虚阳亢证、风阳上扰证、痰浊中阻证和瘀血阻络证。
2.2高血压病证候的微观研究夏成霞等[9]运用超声心电图研究发现高血压患者阴阳两虚证的左室质量指数（LVMI）明显高于肝阳上亢、阴虚阳亢、痰湿壅盛三证。段开骏等[10]通过对163例高血压病患者颅内血流的监测发现，部分高血压病患者存在脑血流的异常，其中肝火亢盛异常率最低（约3%）；阴虚阳亢证的异常率最高（约9%）；阴阳两虚证和痰湿壅盛证均为8%。提示中医证型的高血压病患者均可能发生颅内血流的异常。王彤等[11]通过高血压病各证型患者颈IMT比较，发现痰湿壅盛证患者颈动脉粥样硬化发病率明显高于其他3组。汪莉等[12]探讨了原发性高血压病患者不同中医证型与肾素-血管紧张素系统（RAS）关键基因血管紧张素转化酶（ACE）、血管紧张素原（AGT）、血管紧张素Ⅱ-1型受体（AITR）基因交互作用的相关性，结果发现AGT基因G217A位点基因型在不同中医证型间分布差异具有统计学意义（P<0.05）。ACE基因I/D、AT1R基因A1166C位点基因型、等位基因在不同中医证型间频率分布差异均无统计学意义。ACE基因I/D与AGT基因G217A位点组成的交互模型是EH肝火亢盛组、痰湿壅盛组和阴阳两虚组的最佳模型（P<0.05）。认为RAS关键基因之间的交互作用对原发性高血压中医证型的发病有影响；ACE、AGT基因之间存在协同作用,且与原发性高血压肝火亢盛证、痰湿壅盛证和阴阳两虚证发病有关。刘镇等[13]研究发现，炎性反应损伤标志物（CＲP）与血内皮素（ET）变化可为高血压病的诊断、治疗及预后提供一定的参考。其中对ET的研究表明，阴虚阳亢、痰湿壅盛及阴阳两虚证中血ET水平较正常对照组明显增高，肝火亢盛组则无此变化。同时高血压病患者中血浆NO浓度，则呈现正常对照组>肝火亢盛组＞阴虚阳亢组＞痰湿壅盛组＞阴阳两虚组的变化趋势。
结语
近年来，中医界随着对高血压病的病理生理及中医病因病机研究的不断深化，以及现代科技的发展，以病证结合为切入点，研究高血压病辨证分型已取得一定进展。但高血压病的中医证候规范化研究仍存在一些问题亟待解决，如临床上高血压病缺乏多中心、大样本的宏观调查研究；尽管有对高血压病的微观证候规范化研究，但为数不多，有待扩展；对高血压病中医证候规范化研究的微观与宏观结合有待开展；中医四诊信息没有客观化，影响了高血压病证候客观化的研究进展；能够反映高血压病证候特点的动物实验研究不足，有待开展。
来源：中华中医药杂志作者：王河宝孙悦曹征吴丽芳丁成华
