丹溪学派中风病诊治规律文献研究

朱震亨(1281—1358)，字彦修，号丹溪，金元四大家之一，尊其为宗师的医家学者众多，分布广泛，后世称以朱丹溪为代表的医家为丹溪学派(滋阴派、养阴派)，其历经三百余年的传承与发展，学术成就显著且学术影响深远［1］。丹溪学派理论体系中，对中风病的防治突破陈规，主张治痰以治风，中风主血虚有痰，治痰为先，次养血行血，其从痰论治的观点一直为后世医家所遵循［2］。本研究通过梳理古籍文献中丹溪学派代表医家的代表性著作，检索关于中风病的医话、方药、医案，采取数据挖掘技术中的关联规则方法，挖掘丹溪学派治疗中风病的学术思想及诊治规律，以期对当今中风病的中医药治疗提供思路和借鉴。

1资料

1.1文献来源及检索方式

以《中华医典》［3］光盘为文献来源。查阅相关文献，考证丹溪学派代表性医家，梳理其代表性著作，最终确定搜索范围，主要包括朱丹溪的《丹溪心法》《丹溪手镜》《丹溪治法心要》《金匮钩玄》、其嫡传弟子戴思恭的《秘传证治要诀及类方》《推求师意》、王履的《医经溯洄集》、刘纯的《玉机微义》《杂病治例》、楼英的《医学纲目》，私淑弟子虞抟的《苍生司命》《医学正传》、王纶的《明医杂著》、汪机的《石山医案》《医学原理》，孙一奎的《赤水玄珠》《孙文垣医案》。采用全文检索方式，以“中风”“卒中”“瘫痪”“口舌㖞斜”“半身不遂”“偏枯”“偏风”“身偏不用”作为关键词进行检索。

1.2文献纳入标准

符合中风病诊断标准［4－5］;有明确方药记载的内服方剂，包括丸剂、散剂、汤剂等;方剂药物组成完整，若仅有方剂名则其药物组成在相关文献中须有据可查;多次复诊的医案只纳入有效方剂。

1.3文献排除标准

方药主治为产后中风、小儿中风等;治疗方法中标注为吐法，外用法如吹入鼻中等;方剂组成重复者;无效或误治病案。2方法2.1数据规范化参考《中医药学名词》［6］、《中医诊断学》［7］对纳入信息中的中医症状描述进行规范化处理;参考《中华本草》［8］、《中药学》［9］对纳入信息中的药物名称及种类进行规范化处理。

2.2数据处理方法

数据规范化后将纳入文献四诊信息、方药信息录入Excel2010中，建立检索条文数据库。采用SPSSClementine12.0软件进行数据处理，采用关联分析(GＲI算法)及频数分析进行数据挖掘。

3结果

共检索到条文260条，纳入有效条文89条，数据规范化后录入有效记录101条。

3.1频数统计分析

3.1.1纳入医家及著作频数统计共纳入医家7位，著作11部，共收录方剂类条文48条占47.5%，医案类条文45条占44.6%，医话类条文8条占7.9%，基本涵盖了丹溪学派的代表性人物和著作。具体医家、著作及收录条文情况见表1。

表1丹溪学派代表性医家及著作收录条文分布情况

医家学派关系著作收录条目频率(%)

朱丹溪创始人丹溪心法1921.3
丹溪治法心要1112.4
刘纯嫡传玉机微义1415.7
杂病治例11.1
楼英嫡传医学纲目55.6
虞抟私淑苍生司命1112.4
王纶私淑明医杂著1415.7
汪机私淑石山医案11.1
医学原理22.2
孙一奎私淑赤水玄珠66.7
孙文垣医案55.6

3.1.2中医症状频数统计有效记录101条中出现的中医症状信息共计57种，总频数363，频数≥10的症状具体见表2。

表2丹溪学派古籍文献中医症状频数分布情况

症状频数频率(%)症状频数频率(%)
半身不遂4011.0四肢抽搐154.1
口舌喎斜359.6情志不畅154.1
痰涎298.0昏迷123.3
言语謇涩267.2神昏123.3
肢体疼痛195.2发热123.3
四肢麻木185.0形体肥胖102.8

3.1.3中药频数统计有效记录101条中共使用中药171味，用药总频数1235，常用药频数分布情况具体见表3，其使用频数最多的药物为甘草、当归、茯苓、白术、人参;药物种类分布情况具体见表4，其使用频数最多的药物种类为解表药、补气药、清热药、补血药、化痰药。

表3丹溪学派古籍文献中频数≥17的药物分布情况

药物频数频率(%)药物频数频率(%)

甘草665.3半夏302.4
当归494.0南星302.4
茯苓463.7陈皮292.3
白术453.6黄芩272.2
人参453.6羌活262.1
防风413.3熟地黄221.8
川芎352.8麻黄201.6
生姜312.5天麻181.5
白芍302.4黄芪171.4

表4丹溪学派古籍文献中药物种类频数分布情况

药物种类频数频率(%)药物种类频数频率(%)
解表药23118.7开窍药302.4
补气药18815.2安神药252.0
清热药12710.3化湿药191.5
补血药1078.7补阴药171.4
化痰药1068.6收涩药121.0
活血化瘀药645.2补阳药100.8
理气药614.9泻下药90.7
利水渗湿药604.9攻毒杀虫药80.6
祛风湿药534.3消食药80.6
平肝熄风药483.9拔毒生肌药50.4
温里药453.6止血药20.2

3.2关联规则分析

3.2.1药物-药物关联规则分析选取最大前项数为1、最低条件支持度为10%、最小规则置信度为80%的关联规则分析结果，具体见表5。

3.2.2症状-药物关联规则分析选取最大前项数为1、最低条件支持度为3%、最小规则置信度为70%的关联规则分析结果，具体见表6。

4讨论

4.1气血亏虚为本，痰热郁滞为标

药物频数统计结果显示，丹溪学派治疗中风最常用药物为甘草、茯苓、白术、人参，取四君子汤之义，皆为健脾益气之品，而另一味当归养血活血，使用频率也很高;常用药对白芍-当归、白芍-甘草、熟地黄-当归、黄芪-人参均为补气之品;症状-药物关系结果也显示，乏力和当归、白术、人参的关联性较高，所谓“有形之血不能自生，生于无形之气也”，故补血药与补气药常相配伍。综合分析丹溪学派治疗中风病的三个层次，结果显示，频数最高层次中药多以益气活血祛风为主，逐渐加入化痰清热的治疗药物，最低层次加入逐瘀通络药物，主要治则遵从扶正、祛邪，三个层次的用药变化一定意义上反映治疗中风病中药的常见加减规律，与正气虚损为主、外邪入侵或内伤七情的病因相应。

表5丹溪学派古籍文献中药物-药物关联规则分析

前项后项支持度(%)置信度(%)提升度前项后项支持度(%)置信度(%)提升度
白芍当归29.7086.671.786黄芪人参17.8288.891.952
白芍甘草29.7080.001.224柴胡白术15.8481.251.824
陈皮甘草29.7196.551.478竹沥生姜13.8685.712.792
羌活防风25.7492.312.274川乌南星10.8981.822.755
熟地黄当归21.7881.821.686牡丹皮茯苓10.8990.911.996
麻黄川芎19.8085.002.453栀子白术10.8981.821.836
表6丹溪学派古籍文献中症状-药物关联规则分析

前项后项支持度(%)置信度(%)提升度前项后项支持度(%)置信度(%)提升度
情志不畅白术14.8573.331.65面麻红花3.9675.009.45
发热茯苓11.8875.001.65面麻竹沥3.9675.005.41
肥胖陈皮9.9070.002.44口干黄芪3.9675.004.21
乏力当归8.9188.891.83面麻半夏3.9675.002.53
乏力白术8.9177.781.75口干甘草3.96100.001.53
乏力人参8.9177.781.71面麻甘草3.96100.001.53
眩晕川芎7.9275.002.16面麻生姜3.9675.002.44
眩晕防风7.9275.001.85面麻茯苓3.9675.001.65

从药物种类频数分布情况看，解表、补气、清热、补血、化痰药均为使用频率较高的药物。气血亏虚、痰热郁滞是丹溪学派对中风病的基本认识，其中气虚占有重要的地位。这一认识与现代证候学研究结果相符，而既往中风病证候研究成果也表明，风证是中风病发病时的主要证候，发病3天后其发生概率显著下降;痰湿和火热是中风病急性期的主要证候要素，发病3天后其地位更为突出，痰湿证和火热证作为主证候贯穿整个急性期，发病14天时热证明显下降、气虚证明显上升，提示中风病病程由实转虚的过程;气虚证为缺血性中风的根本原因，痰证、血瘀证贯穿缺血性中风的始终［10－12］。丹溪学派在具体治疗中风病时仍重视祛风解表药的使用，本研究结果中常用药对羌活-防风、麻黄-川芎、川乌-南星均为祛风之品，症状-药物关联分析发现，眩晕和川芎、防风的关联性较高。同时本研究发现，虽然古籍文献中记载发病时间并不完整，但其大多以症状为主，具有起病骤急、病情变化迅速的特点，偏于急性期的表现，这符合当时的医疗环境，即中医是处理急危重症的主要力量，所以在治疗中风急性期方面积累了丰富的经验，这也可以解释祛风解表药大量使用的原因。但本研究也发现，现代药物分类法并不能完全准确反映古代医者药物使用规律，例如，柴胡、生姜、细辛等被归为解表药，但此类药物的使用依据并不与表证有直接关联，如生姜多为配伍加减用药，与竹沥合用甚多，实为化痰之用，故还需要进一步研究。

4.2从痰论治，尤重痰热

本研究结果显示，除了中风病的主症之外，痰涎、情志不畅、发热、形体肥胖为中风病重要伴随症状，符合痰热内蕴的病机。症状-药物关联分析也发现，面麻和红花、竹沥、半夏、生姜、茯苓、甘草的关联性较高，大量化痰之品佐以清灵之品红花活血化瘀，体现出朱丹溪从“痰”论治的思想。金元时期热性病流行，而以和剂局方为代表的辛燥温热之剂盛行于世［13］;同时朱丹溪所处南方政治相对稳定，经济繁荣，气候湿热，人民生活水平较高，患者中不乏权贵之人，生活骄奢淫逸，痰热易生。现代流行病学调查也发现，肥胖是中风病以及中风病痰热证的重要危险因素［14］。故丹溪学派从痰论治中风病的经验对当今中风病的防治具有重要借鉴意义。常用药对陈皮-甘草、竹沥-生姜均为化痰之品，肥胖和陈皮的关联性较高，分析朱丹溪首次提出“肥白人多痰湿”，并认为“百病皆为痰作祟”，治痰主张以治脾为主，而陈皮辛、苦、温，归脾、肺经，可理气健脾、燥湿化痰，实为痰证治则，方药以二陈汤为基础加减应用，正如《苍生司命》所言:“二陈汤理一身之气，疗一身之痰，欲下行加引下药，防己、黄柏、木通，欲上行加引上药，柴胡、升麻、防风”。

4.3顾护脾胃，选药有方

药物种类频数统计结果显示，丹溪学派治疗中风病使用健脾益气类药物较多，而具体临证时仍时刻不忘顾护脾胃。症状-药物关联分析发现，发热和茯苓的关联性较高，发热由外感或内热引起，而茯苓味甘能补、淡则能泻，利水渗湿、健脾宁心，使热从小便而解;口干和黄芪、甘草的关联性较高，其均为健脾益气之品，黄芪更有升提之力，脾气健运，散精于上，则口干自消。朱丹溪在治疗热性病时亦不忘清养脾胃，其在《格致余论·大病不守禁忌论》中进行了如此概括:“胃气者，清纯冲和之气，人之所以赖以为生者也”，由此提出“清和”的概念，用药之精妙值得深入研究。

4.4情志致病，安脾为先

情志不畅包括烦躁、郁闷等为中风病常见伴随症状。朱丹溪“六郁”学说认为，“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”，并认为“郁”多生于中焦，情志怫郁，气失通畅，“结聚而不得发越也，当升者不升，当降者不降，当变化者不得变化”，从而导致郁证。而抑郁、烦躁、大怒等不良情志刺激均对中风病的发生、发展与转归有着重要的影响。本研究结果常用药对中，柴胡-白术、牡丹皮-茯苓、栀子-白术亦可见丹栀逍遥散疏肝健脾、清热凉血之义;症状-药物关系中发现情志不畅与白术的关联性较高，白术归脾、胃经，可益气健脾、燥湿利水，提示丹溪学派在治疗情志病中十分重视健脾。

本研究借助数据挖掘方法统计了丹溪学派治疗中风病的症状和药物频数，使用关联规则方法挖掘药-药、症-药间的关系，并于此总结中风病的病机为气血亏虚为本、痰热郁滞为标。丹溪学派治疗中风病，在吸取前人从气血论治的经验基础上，重视痰热，化痰、清热并行，补泻同施，且用药处处顾护脾胃，同时注重情志致病，以安脾为先，但在具体用药时仍可见大量使用祛风解表药，可能与急性期风证多见有关。时代变迁，随着生活水平的提高，痰证、热证在现代疾病谱中占有越来越大的比例，挖掘丹溪学派的学术思想和临床经验对当今中风病的防治将具有重要的借鉴意义。

来源：中医杂志作者：高维郭蓉娟王建伟王嘉麟朱晓晨李阳刘向哲王建华