高血压是严重危害人类健康的常见疾病，对心、脑、肾等靶器官的损伤明确。根据国家卫生和计划生育委员会公布资料，我国城市居民高血压患病率为18.8%，60岁以上人群患病率为49.1%［1］。越来越多的数据显示高血压与慢性肾衰竭进展相关［2］，长期高血压可引起肾血管硬化、肾小球萎缩坏死，因此持续高血压是慢性肾衰竭常见的致病因素之一［3］。高血压既可以是肾功能不全的病因，也可以是其后果，Ｒidao等对1921例不同肾病患者中高血压发病率的调查显示，高血压总发病率为60.5%，肾功能不全患者的高血压患病率明显高于无肾功能不全者［4］。根据高血压肾损害的临床表现，可以将其归于中医学“眩晕”“水肿”“尿浊”“癃闭”“关格”等范畴，试将高血压肾损害的中医分型及中药使用阐释如下。

1高血压肾病的诊断

高血压肾病是指由高血压导致的肾损害。早在60年代即有文献显示，高血压、眼底血管改变与肾脏改变有一定关系［5］。正常人的血压随内外环境变化会在一定的范围内波动，由于各种原因引起的动脉内阻力增加，小动脉发生硬化，使血管壁增厚，管腔狭窄，进而影响周身血液运行，肾动脉也受到一定的影响，肾血流量减少，肾小球内压力升高，细胞受损，随病程进展出现蛋白尿、显微镜血尿，当肾功能失代偿时，可出现多尿、夜尿、口渴、多饮等;神经系统表现为头痛、头晕和头胀等。诊断要点为:①高血压病史长且血压控制欠佳;②24h尿蛋白＜500mg;③左心室肥厚或眼底动脉硬化;④无其他肾损害证据;⑤高血压家族史。具备以上5点即可明确诊断为高血压肾病［6］。《素问·至真要大论》载“诸风掉眩，皆属于肝”，高血压患者常有头痛、眩晕的症状，中医以症命名，故诊断为“头痛”“眩晕”。历代医家普遍认为此病的病位在肝，《本草述》论述肝肾疾病的转化认为:“肾者水脏，全藉风木以达阳而化阴;风木虚，则阳不达，阳不达，则阴不化，阴不化，则寒湿病乎血……久之为毒风，还病于肾脏”。高血压病日久影响肾功能，会出现水肿、小便不利，中医诊断当为“水肿”“癃闭”“关格”等。

2秦建国老师对高血压肾病的中医认识

2.1病因病机

秦建国老师认为肝在高血压病病理变化中至关重要，高血压病因包括情志过极、饮食不节、内伤虚损等［7］，主要病机在于情志失调引起肝郁不舒，气滞化火，灼伤阴液，阴虚阳亢，发为头晕、头痛;肝失疏泄，则气滞血瘀，又肝肾同源，肝火伤阴动血，子病及母，肾络亦易受损，肾络瘀阻，痼结难复。《素问·上古天真论》曰:“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”病久肾气失司，水液不化，上凌于心则心悸;水气射肺则咳嗽咳痰;水邪泛溢肌肤则水肿;肾不化气，膀胱失约而小便不利。肾主封藏，肾气不足则不能固摄，肾中精微下注，而见蛋白尿。肾主骨生髓，骨髓亏耗则骨质空虚，骨密度减低。肾精亏虚，气血生化不足，则见口唇色淡，爪甲不荣等表现，可见肾性贫血［8］。叶天士言“病久气血推行不利，血络之中必有瘀滞”，络脉分布广泛，渗灌气血营卫，包括十五别络、孙络、浮络。《医门法律·络脉论》说“十二经生十二络，十二络生一百八十系络……自内而生出者，愈多则愈细小。”络脉之不计其数，尤似现代医学所指毛细血管，“初病在经，久病入络”。“络”在高血压肾病发展中至关重要，这一观点与部分学者看法一致［9-10］，高血压肾病最终发展即络脉受损，溺毒留滞，百病丛生。

秦老师根据高血压-肾脏血管重塑-缺血缺氧-肾纤维化的发展机制，结合现代医学的检查手段、治疗及预后情况，将高血压肾病按照中西医不同特点分为3期:Ⅰ期:肾早期损害指标异常，包括尿微量白蛋白(mALB)、β2微球蛋白(β2-MG)、N乙酰β氨基葡萄糖苷酶(NAG)异常，此期血肌酐(SCr)正常;Ⅱ期:24h尿蛋白定量不超过1.5～2g，SCr≤177μmol/L，即慢性肾功能不全代偿期;Ⅲ期:SCr＞177μmol/L，即包括慢性肾功能不全失代偿期、衰竭期及尿毒症期。相应的中医辨证治则:疾病早期肝阳上亢，肾络瘀阻，治疗采用平肝潜阳、化瘀通络之法;中期则见肝肾阴虚，肾络瘀损，治以滋补肝肾，化瘀通络;末期正气虚衰，气阴两虚，肾络瘀结，则以补气养阴，通络益肾为主。

2.2遣方用药

在中医辨证分型中以肝阳上亢、肾络瘀阻证型为常见，高血压导致肾脏血管的损害，一般在5年后才会显现出来，相对应的为高血压肾病Ⅰ、Ⅱ期，临床可以降压通络方(珍珠母15g，草决明30g，黄芩12g，菊花15g，丹参20g，桃仁12g，红花12g，地龙10g，鸡血藤15g，山药20g)加减治疗。本方源于著名中医郭士魁先生的“降压通脉方”［11］，秦老师在此方基础上增加活血通络的药力，活血不留瘀，活血不出血，避免使用破血力大的药物，不求速效，仅用活血之力徐徐而发，酌加通络之品，达到平肝、活血、通络的作用。方中以珍珠母、草决明、菊花、黄芩清肝潜阳。珍珠母重镇潜阳，重可去怯，《饮片新参》认为珍珠母能够平肝潜阳，安神魂;《本草经疏》记载草决明是“足厥阴肝家正药也，亦入胆肾”，《本草正义》更是指出“决明子明目，乃滋益肝肾，以镇潜补阴为义，是培本之正治”，现代药理研究则证实其有降压作用［12］;黄芩也有降压、利尿的药理作用［12］，《滇南本草》载黄芩“除六经实火实热”;菊花专制风木，《本草正义》云“凡花皆主宣扬疏泄，独菊花则摄纳下降，能平肝火，熄内风，抑木气之横逆”。因本病病机为络损血瘀，故以丹参、桃仁、红花、地龙、鸡血藤祛瘀通络，引血下行。丹参亦有降压作用［13］，《名医别录》记载丹参为“养血，去心腹痼疾结气，腰脊强”;桃仁、红花为活血对药，血瘀血闭之专药，“苦以泄滞血，甘以生新血”;鸡血藤有去瘀血、生新血之效，尤其能流利经脉;地龙具有抗凝、降压的作用［12］，《本草纲目》记载其“下行故能利小便、治足疾而通经络也”，鸡血藤配地龙突出通络之效。方中避免使用当归、川芎等稍显温热性燥、损伤阴血之品，且血压高者不宜用川芎辛温升散，也避免使用三棱、莪术破血之品;活血的同时兼顾扶正，山药是常用补益之品，《日华子本草》称“山药助五脏，强筋骨”;《本草经读》谓“山药，能补肾填精”。有潮热汗出、舌红少苔等阴虚症状时加用女贞子、旱莲草、生地、麦冬;兼畏寒肢冷等阳虚表现时则予寄生、续断;气虚加黄芪、黄精，倍山药、黄芪补益中土，温养脾胃，《汤液本草》言黄芪可补肾脏元气;黄精健中，助脾胃运化，《本经逢原》论黄精可以“宽中益气，使五藏调和，肌肉充盛，骨髓强坚”。上三味合用补先后天之元。若肢体重着则重用、加用通络之品，如葛根、桑枝、羌活等;牙龈肿痛，胃火炽盛，予栀子、知母;眠差多梦，予酸枣仁、首乌藤等加味。实验研究［14］证实，降压通络方通过上调高血压肾损害大鼠肾脏肾上腺髓质素(ADM)的表达，扩张肾脏局部小血管，改善肾脏缺血，降低高血压肾损伤大鼠肾脏血管紧张素(AngII)含量，从而有效降低大鼠血压，改善肾脏病理损害，保护肾功能［15］。

3病案举例

患者，男，63岁，2012年1月18日初诊。患者高血压病10余年，平素口服西药控制血压，血压波动在130～150/60～80mmHg。主症:发现SCr升高8月余，时感头晕乏力，双下肢沉重感，未见明显水肿，口干渴，时有牙痛，双下肢皮肤瘙痒，无头痛，无胸闷憋气，无恶心呕吐，纳可眠差，小便短少，无肉眼血尿，尿中无泡沫，大便每日2行。舌质暗少苔，脉弦细。实验室检查:SCr135μmol/L，血尿素氮(BUN)7.47mmol/L;眼底:双眼视网膜动脉硬化I级。西医诊断:高血压肾病Ⅱ期;中医诊断:眩晕，辨证:肝阳上亢，肾络瘀阻证;治则:平肝通络为法，用降压通络方加减。方药组成:珍珠母30g，草决明15g，黄芩15g，菊花15g，丹参25g，桃仁10g，红花10g，地龙15g，鸡血藤25g，山药20g。14剂，水煎服，日1剂。

2012年2月1日二诊:患者药后诸症较前好转，效不更方，继服前方3个月，加黄芪20g、黄精20g，以扶助正气。

2012年5月9日三诊:患者无头晕牙痛，皮肤瘙痒、乏力较前好转，舌暗红，苔薄白，脉弦细。2013年4月10日查肾功:SCr86μmol/L，BUN6.48mmol/L。后续每日服半剂，用以巩固疗效，SCr始终波动在80～100μmol/L，尿素氮在正常值范围。此后一年，患者坚持规律复诊，口服中药，以降压通络为法加减治疗，多次复查SCr，始终波动在80～100μmol/L，BUN在正常值范围。按:中医认为“人过四十，阴气自半”，患者已过半百，更易出现阴虚之证，随着阴津愈不足，肝阳上亢则愈突显，综合舌脉，舌色暗主瘀血，脉弦细主阴虚阳亢，故用此方平肝潜阳，活血通络，兼顾扶正。在高血压肾病的治疗方面，不同医家的侧重点会有所不同，秦建国老师治疗高血压肾病，尤以第Ⅰ、Ⅱ期为多，均以降压通络方为主进行化裁，有效地降低尿蛋白，改善肾动脉损害，其疗效更直接反映在SCr的检测结果中。

来源：北京中医药作者：张琪李冰马钰贾祎凡秦明臻韩琳秦建国