刺络放血配合中药治疗急性缺血性中风疗效观察
发布时间：2018-05-12 00:00:00
中风病属于危重急症，历来有风、火、痰、瘀、毒、气、虚等多种因素，最终形成脏腑功能失调、气血逆乱上扰脑窍脉络发为中风的根本病机［1－2］。所以，针对多元化的病因病机，中风病的综合治疗应运而生，并越来越受到人们的重视［3］。同时，中风病急性期又是治疗整个中风病治疗的关键，这个时期的积极救治对从根本上降低中风病的致残率、病死率有决定意义［4］。本研究以刺络放血与中药汤剂口服的结合为治疗方案，以急性缺血性脑中风患者为研究对象，进行临床疗效及相关指标的研究，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2015年10月—2017年3月符合诊断标准的缺血性中风急性期住院患者90例，按照随机表设计，随机分为刺络放血组、中药组、针药组，每组30例。3组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义。整个研究均在患者知情同意的前提下进行，并经本院伦理委员会的批准同意。刺络放血组中，男16例，女14例;年龄43～71岁，平均(61.37±5.76);中药组中，男17例，女13例;年龄42～72岁，平均(62.15±5.82);针药组中，男15例，女15例;年龄42～73岁，平均(62.72±5.45)。3组患者在性别、年龄、病程等临床资料方面无显著统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。所有病例诊断标准均采用中华医学会1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》和国家中医药管理局脑病急症协作组1996颁布的《中风病诊断与疗效评定标准》［5－6］，同时依据国家“十五”攻关课题中风病阳类证辨证标准:面赤身热、烦躁不安、口苦咽干、舌质红、舌苔黄、脉数，以上症状具备3项或以上者可诊断。并经头颅CT或MＲI证实。纳入标准:(1)符合西医脑血管病诊断标准，且经影像学证实有新发脑梗塞;(2)发病时间在1周之内;(3)年龄40～75岁;(4)既往无中风病史或虽有中风病但无明显后遗神经功能缺损症状或体征;(5)中医证候诊断标准符合阳证类证候;(6)签署知情同意书者。排除标准:(1)合并有严重心、肺、肝、肾疾病;(2)血液病、精神病、癫痫或严重过敏体质;(3)年龄＜40岁或＞75岁;(4)发病时间超过1周;(5)中医证候诊断标准符合阴证类证候;(6)脑出血。剔除或脱落标准:(1)纳入后发现不符合纳入标准;(2)纳入后无论何种原因何时退出，只要未完成临床试验全疗程的观察，均按照脱落病例分析;(3)病情恶化，必须改用其他方案者。
1.2方法将90例缺血性中风患者随机分为刺络放血组、中药组、针药组(刺络放血加中药口服)，每组30例。3组患者均给以常规基础药物治疗控制血压、血糖、血脂等，包括阿司匹林肠溶片，100mg/次，1次/d;阿托伐他汀钙片，20mg/次，1次/d;静脉滴注依达拉奉针，30mg/次，1次/12h;舒血宁针，20mg/次，1次/d;胞二磷胆碱针0.5g/次，1次/d。刺络放血组选穴取百会、四神聪、十二井穴，以三棱针点刺法放血，放血量:3滴/穴，1次/d，5次/周。中药组给予自拟汤剂口服，基础方药组成:薏苡仁30g，益母草30g，石菖蒲10g，泽兰15g，郁金15g，半夏15g，200mL/次，早晚分服。针药组以刺络放血联合中药汤剂口服进行治疗，方法同上述两组。
1.3观察指标观察3组患者临床疗效、神经功能缺损程度评分、患者总生活能力状态评分及患者治疗前后中医证候积分情况。临床综合疗效评价根据神经功能缺损程度评分和总生活能力状态评分进行综合评定。计算公式采用尼莫地平法:神经功能缺损程度评分减少率=［(治疗前积分－治疗后积分)÷治疗前积分］×100%。显效:NIHSS评分减少超过46%，病残程度低于3级;有效:NIHSS评分减少18%～45%;无效:NIHSS评分减少低于18%。神经功能缺损程度评分依美国国家卫生院脑中风量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)，对患者意识、言语、肌力、面部表情、步行能力能进行评定，分数越高，表示神经功能越差。患者总生活能力状态评分标准［7］:0级:能恢复工作或操持家务，或恢复到病前状态，计0分;1级:生活自理，能独立生活，可做部分工作，计1分;2级;基本独立生活，小部分需人帮助，计2分;3级:部分生活活动可自理，大部分需要人帮助，计3分;4级:可站立步行，但需人随时照料，计4分;5级:卧床，能坐，各项生活需人照料，计5分;6级:卧床，有部分意识活动，可喂食，计6分;7级:植物人状态，计7分。患者治疗前后中医证候积分:根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定中医症状评分量表，治疗前后分别对患者进行评分。
1.4统计学分析本次实验选择SPSS11.0进行数据统计，用(珋x±s)来表示计量数据，并用t检验比较计量资料组内及组间差异;计数资料用率来表示，并用χ2检验进行组间比较;疗效等级评价采取秩和检验法。α=0.05，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。
2结果
2.13组治疗效果比较3组经治疗后针对疗效评价，针药组总有效率93.33%明显大于刺络放血组(80.00%)及中药组(70.00%)总有效率(P＜0.05)，见表1。
表13组治疗效果比较［例(%)］
组别例数显效有效无效总有效
刺络放血组3013(43.33)*11(36.67)6(20.00)24(80.00)*
中药组3010(33.33)*11(36.67)9(30.00)21(70.00)*
针药组3021(70.00)7(23.33)2(6.67)28(93.33)
注:与针药组比较，*P＜0.05
2.23组患者治疗前后中医证候积分比较3组患者中医证候积分经治疗均呈下降趋势，而针药组中医证候改善情况明显优于中药组及刺络放血组(P＜0.05)。见表2。
表23组患者治疗前后中医证候积分比较(珋x±s)
组别例数治疗前治疗后
刺络放血组3019.23±2.8317.37±2.12*#
中药组3019.52±2.4716.78±2.02*#
针药组3019.47±2.5313.95±1.72
表33组患者治疗前后血清中枢神经特异蛋白s100β、NIHSS评分及总生活能力状态评分比较(分，珋x±s)
组别例数
S100β(μg/L)
治疗前治疗后
NIHSS评分
治疗前治疗后
总生活能力状态评分
治疗前治疗后
刺络放血组300.23±0.030.07±0.02*#9.12±4.417.52±5.21*#4.57±0.613.02±1.55*#
中药组300.22±0.040.08±0.02*#8.93±4.256.08±5.34*#4.66±0.593.14±1.79*#
针药组300.22±0.030.05±0.02#9.06±4.393.70±5.19#4.61±0.582.76±1.57#
注:*表示与针药组比较，P＜0.05;#表示与治疗前比较，P＜0.05
2.33组患者治疗前后中枢神经特异蛋白s100β、NIH-SS评分及总生活能力状态评分比较患者经治疗后的血清中枢神经特异蛋白s100β、NIHSS评分及总生活能力状态评分显著降低;针药组治疗后血清中枢神经特异蛋白s100β、NIHSS评分及总生活能力状态评分明显低于中药组及刺络放血组(P＜0.05)，见表3。
3讨论
脑中风是由于脑部血液循环障碍引起疾病，患者会出现的局部神经功能缺失，脑中风的主要特征迹象是弧线局灶性神经功能缺失，其病机病因较为复杂繁多［8－11］。我国古代医学典籍提出“风者，善行而数变”，描述中风病急性发作且变化迅速无常的特点［12－13］。中医以外风论提出“内虚邪中”之说，患者多在气血两虚的基础上，受内外因素使得脏腑阴阳失调，导致脑部血液供应不足，进而出现的脑缺血症状会导致氧化应激反应的产生，神经元因此受损，进而影响脑功能［14－16］。患者急性期时症状突出，对于脑中风患者，尽早的改善脑部血液供应对于神经功能的恢复具有重要意义［17］。中风病急性期就要将临床各疗法取长补短，综合应用，形成治疗措施的多元化，方能取得最佳临床疗效，最大限度的挽救中风病人。本研究通过观察刺络放血配合中药治疗急性缺血性中风的临床疗效，寻找中风急性期综合治疗的有效方法，最大程度的减少中风病患者的致残率，提高中风病患者的生存质量。
刺络放血是中医行之有效的急救措施之一，它是以三棱针等针具刺破穴位，放出少量血液以防治疾病的方法。过去十余年来关于刺络放血或(和)中药治疗中风病的实验及临床研究相对较多，刘德荣等［18］观察手十二井穴刺络放血配合中药治疗急性缺血性卒中的临床疗效，比较两组患者神经功能缺损程度评分、总生活能力状态评分、血液流变学指标变化情况及临床综合疗效。研究发现手十二井穴刺络放血配合中药治疗急性缺血性卒中对改善患者的神经功能缺损程度评分、生活能力状态评分、血液流变学主要指标均有显著效果，临床治疗明显优于对照组。黄劲柏［19］发现在缺血再灌注不同时间，刺血疗法使缺血大鼠大脑皮层及海马区热休克蛋白(HSP70)mＲNA成升高趋势。提示井穴刺络放血能有效增加脑血流量，改善脑循环，以此缓解患者因急性缺血性损伤造成的低氧状态和酸中毒，并减轻神经毒性，保护局灶性脑缺血。中医学认为，中风病为本虚标实之证，肝肾亏虚为病之本，风、火、痰、瘀为病之标。杨牧祥等［20］研究表明，中风急性期前二周风证是最为常见证候，痰证次之，说明风痰阻络是急性期的主要病机，因此中风急性期以疏风散邪、熄风化痰、清热化瘀等为主要治法。程发峰等［21］通过分析临床与实验研究认为热毒血瘀是缺血性中风急性期的主要病机，清热解毒辅以活血是其重要治法。缺血性中风急性期是病情发展的关键阶段，中医药在缺血性中风急性期的治疗中发挥了重要作用。热毒、血瘀、痰浊等是缺血性中风急性期的常见主要病机，清热解毒、活血化瘀、化痰通腑等治法是常见主要治法。本课题通过观察刺络放血及中药治疗中风病的协同作用，验证综合治疗的有效性，并从中枢神经系统特异蛋白从微观指标证明针药疗法的有效性。S100β蛋白是神经胶质标志蛋白，主要分布于中枢神经系统和周围神经系统的神经胶质细胞、某些神经元细胞中。
S100β蛋白会因为缺血性中风患者的神经胶质细胞受损而释放入细胞间质，并进入血液。若缺血无法得到改善，神经胶质细胞会发生反应性增生而使S100β蛋白的合成增加，从而增加星形胶质细胞中一氧化氮合酶的表达而损伤一氧化氮介导的神经元。血脑屏障在缺血缺氧的状态下会遭到进一步破坏，S100β蛋白在血液中的含量也因此会增加，因此血液中S100β的水平能够反映中枢神经系统神经细胞的损伤程度，S100β蛋白含量越高，提示患者神经功能障碍越严重［23］。
现代中风病专家根据丰富的临床经验，并引入现代康复理疗和技术，采用多角度、多靶点、全方位的综合方法治疗中风病，能体现中医整体宏观辨证的指导思想，也是今后中风病治疗的方向和趋势。通过本次临床观察，3组经治疗后针对疗效评价，针药组总有效率93.33%明显大于刺络放血组(80.00%)及中药组(70.00%)总有效率(P＜0.05)。患者经治疗后的血清中枢神经特异蛋白s100β、NIHSS评分及总生活能力状态评分显著降低;针药组治疗后NIHSS评分及总生活能力状态评分明显低于中药组及刺络放血组。验证中医综合治疗方案对中风病急性期疗效较好，具体体现在刺络放血结合中药汤剂能显著减少神经功能缺损程度，提高患者日常生活能力和生存质量等方面，值得临床推广应用。
来源：辽宁中医杂志作者：张国妮徐耀琳
1资料与方法
1.1一般资料选取2015年10月—2017年3月符合诊断标准的缺血性中风急性期住院患者90例，按照随机表设计，随机分为刺络放血组、中药组、针药组，每组30例。3组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义。整个研究均在患者知情同意的前提下进行，并经本院伦理委员会的批准同意。刺络放血组中，男16例，女14例;年龄43～71岁，平均(61.37±5.76);中药组中，男17例，女13例;年龄42～72岁，平均(62.15±5.82);针药组中，男15例，女15例;年龄42～73岁，平均(62.72±5.45)。3组患者在性别、年龄、病程等临床资料方面无显著统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。所有病例诊断标准均采用中华医学会1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的《各类脑血管疾病诊断要点》和国家中医药管理局脑病急症协作组1996颁布的《中风病诊断与疗效评定标准》［5－6］，同时依据国家“十五”攻关课题中风病阳类证辨证标准:面赤身热、烦躁不安、口苦咽干、舌质红、舌苔黄、脉数，以上症状具备3项或以上者可诊断。并经头颅CT或MＲI证实。纳入标准:(1)符合西医脑血管病诊断标准，且经影像学证实有新发脑梗塞;(2)发病时间在1周之内;(3)年龄40～75岁;(4)既往无中风病史或虽有中风病但无明显后遗神经功能缺损症状或体征;(5)中医证候诊断标准符合阳证类证候;(6)签署知情同意书者。排除标准:(1)合并有严重心、肺、肝、肾疾病;(2)血液病、精神病、癫痫或严重过敏体质;(3)年龄＜40岁或＞75岁;(4)发病时间超过1周;(5)中医证候诊断标准符合阴证类证候;(6)脑出血。剔除或脱落标准:(1)纳入后发现不符合纳入标准;(2)纳入后无论何种原因何时退出，只要未完成临床试验全疗程的观察，均按照脱落病例分析;(3)病情恶化，必须改用其他方案者。
1.2方法将90例缺血性中风患者随机分为刺络放血组、中药组、针药组(刺络放血加中药口服)，每组30例。3组患者均给以常规基础药物治疗控制血压、血糖、血脂等，包括阿司匹林肠溶片，100mg/次，1次/d;阿托伐他汀钙片，20mg/次，1次/d;静脉滴注依达拉奉针，30mg/次，1次/12h;舒血宁针，20mg/次，1次/d;胞二磷胆碱针0.5g/次，1次/d。刺络放血组选穴取百会、四神聪、十二井穴，以三棱针点刺法放血，放血量:3滴/穴，1次/d，5次/周。中药组给予自拟汤剂口服，基础方药组成:薏苡仁30g，益母草30g，石菖蒲10g，泽兰15g，郁金15g，半夏15g，200mL/次，早晚分服。针药组以刺络放血联合中药汤剂口服进行治疗，方法同上述两组。
1.3观察指标观察3组患者临床疗效、神经功能缺损程度评分、患者总生活能力状态评分及患者治疗前后中医证候积分情况。临床综合疗效评价根据神经功能缺损程度评分和总生活能力状态评分进行综合评定。计算公式采用尼莫地平法:神经功能缺损程度评分减少率=［(治疗前积分－治疗后积分)÷治疗前积分］×100%。显效:NIHSS评分减少超过46%，病残程度低于3级;有效:NIHSS评分减少18%～45%;无效:NIHSS评分减少低于18%。神经功能缺损程度评分依美国国家卫生院脑中风量表(NationalInstitutesofHealthStrokeScale，NIHSS)，对患者意识、言语、肌力、面部表情、步行能力能进行评定，分数越高，表示神经功能越差。患者总生活能力状态评分标准［7］:0级:能恢复工作或操持家务，或恢复到病前状态，计0分;1级:生活自理，能独立生活，可做部分工作，计1分;2级;基本独立生活，小部分需人帮助，计2分;3级:部分生活活动可自理，大部分需要人帮助，计3分;4级:可站立步行，但需人随时照料，计4分;5级:卧床，能坐，各项生活需人照料，计5分;6级:卧床，有部分意识活动，可喂食，计6分;7级:植物人状态，计7分。患者治疗前后中医证候积分:根据《中药新药临床研究指导原则(试行)》制定中医症状评分量表，治疗前后分别对患者进行评分。
1.4统计学分析本次实验选择SPSS11.0进行数据统计，用(珋x±s)来表示计量数据，并用t检验比较计量资料组内及组间差异;计数资料用率来表示，并用χ2检验进行组间比较;疗效等级评价采取秩和检验法。α=0.05，当P＜0.05时，差异具有统计学意义。
2结果
2.13组治疗效果比较3组经治疗后针对疗效评价，针药组总有效率93.33%明显大于刺络放血组(80.00%)及中药组(70.00%)总有效率(P＜0.05)，见表1。
表13组治疗效果比较［例(%)］
组别例数显效有效无效总有效
刺络放血组3013(43.33)*11(36.67)6(20.00)24(80.00)*
中药组3010(33.33)*11(36.67)9(30.00)21(70.00)*
针药组3021(70.00)7(23.33)2(6.67)28(93.33)
注:与针药组比较，*P＜0.05
2.23组患者治疗前后中医证候积分比较3组患者中医证候积分经治疗均呈下降趋势，而针药组中医证候改善情况明显优于中药组及刺络放血组(P＜0.05)。见表2。
表23组患者治疗前后中医证候积分比较(珋x±s)
组别例数治疗前治疗后
刺络放血组3019.23±2.8317.37±2.12*#
中药组3019.52±2.4716.78±2.02*#
针药组3019.47±2.5313.95±1.72
表33组患者治疗前后血清中枢神经特异蛋白s100β、NIHSS评分及总生活能力状态评分比较(分，珋x±s)
组别例数
S100β(μg/L)
治疗前治疗后
NIHSS评分
治疗前治疗后
总生活能力状态评分
治疗前治疗后
刺络放血组300.23±0.030.07±0.02*#9.12±4.417.52±5.21*#4.57±0.613.02±1.55*#
中药组300.22±0.040.08±0.02*#8.93±4.256.08±5.34*#4.66±0.593.14±1.79*#
针药组300.22±0.030.05±0.02#9.06±4.393.70±5.19#4.61±0.582.76±1.57#
注:*表示与针药组比较，P＜0.05;#表示与治疗前比较，P＜0.05
2.33组患者治疗前后中枢神经特异蛋白s100β、NIH-SS评分及总生活能力状态评分比较患者经治疗后的血清中枢神经特异蛋白s100β、NIHSS评分及总生活能力状态评分显著降低;针药组治疗后血清中枢神经特异蛋白s100β、NIHSS评分及总生活能力状态评分明显低于中药组及刺络放血组(P＜0.05)，见表3。
3讨论
脑中风是由于脑部血液循环障碍引起疾病，患者会出现的局部神经功能缺失，脑中风的主要特征迹象是弧线局灶性神经功能缺失，其病机病因较为复杂繁多［8－11］。我国古代医学典籍提出“风者，善行而数变”，描述中风病急性发作且变化迅速无常的特点［12－13］。中医以外风论提出“内虚邪中”之说，患者多在气血两虚的基础上，受内外因素使得脏腑阴阳失调，导致脑部血液供应不足，进而出现的脑缺血症状会导致氧化应激反应的产生，神经元因此受损，进而影响脑功能［14－16］。患者急性期时症状突出，对于脑中风患者，尽早的改善脑部血液供应对于神经功能的恢复具有重要意义［17］。中风病急性期就要将临床各疗法取长补短，综合应用，形成治疗措施的多元化，方能取得最佳临床疗效，最大限度的挽救中风病人。本研究通过观察刺络放血配合中药治疗急性缺血性中风的临床疗效，寻找中风急性期综合治疗的有效方法，最大程度的减少中风病患者的致残率，提高中风病患者的生存质量。
刺络放血是中医行之有效的急救措施之一，它是以三棱针等针具刺破穴位，放出少量血液以防治疾病的方法。过去十余年来关于刺络放血或(和)中药治疗中风病的实验及临床研究相对较多，刘德荣等［18］观察手十二井穴刺络放血配合中药治疗急性缺血性卒中的临床疗效，比较两组患者神经功能缺损程度评分、总生活能力状态评分、血液流变学指标变化情况及临床综合疗效。研究发现手十二井穴刺络放血配合中药治疗急性缺血性卒中对改善患者的神经功能缺损程度评分、生活能力状态评分、血液流变学主要指标均有显著效果，临床治疗明显优于对照组。黄劲柏［19］发现在缺血再灌注不同时间，刺血疗法使缺血大鼠大脑皮层及海马区热休克蛋白(HSP70)mＲNA成升高趋势。提示井穴刺络放血能有效增加脑血流量，改善脑循环，以此缓解患者因急性缺血性损伤造成的低氧状态和酸中毒，并减轻神经毒性，保护局灶性脑缺血。中医学认为，中风病为本虚标实之证，肝肾亏虚为病之本，风、火、痰、瘀为病之标。杨牧祥等［20］研究表明，中风急性期前二周风证是最为常见证候，痰证次之，说明风痰阻络是急性期的主要病机，因此中风急性期以疏风散邪、熄风化痰、清热化瘀等为主要治法。程发峰等［21］通过分析临床与实验研究认为热毒血瘀是缺血性中风急性期的主要病机，清热解毒辅以活血是其重要治法。缺血性中风急性期是病情发展的关键阶段，中医药在缺血性中风急性期的治疗中发挥了重要作用。热毒、血瘀、痰浊等是缺血性中风急性期的常见主要病机，清热解毒、活血化瘀、化痰通腑等治法是常见主要治法。本课题通过观察刺络放血及中药治疗中风病的协同作用，验证综合治疗的有效性，并从中枢神经系统特异蛋白从微观指标证明针药疗法的有效性。S100β蛋白是神经胶质标志蛋白，主要分布于中枢神经系统和周围神经系统的神经胶质细胞、某些神经元细胞中。
S100β蛋白会因为缺血性中风患者的神经胶质细胞受损而释放入细胞间质，并进入血液。若缺血无法得到改善，神经胶质细胞会发生反应性增生而使S100β蛋白的合成增加，从而增加星形胶质细胞中一氧化氮合酶的表达而损伤一氧化氮介导的神经元。血脑屏障在缺血缺氧的状态下会遭到进一步破坏，S100β蛋白在血液中的含量也因此会增加，因此血液中S100β的水平能够反映中枢神经系统神经细胞的损伤程度，S100β蛋白含量越高，提示患者神经功能障碍越严重［23］。
现代中风病专家根据丰富的临床经验，并引入现代康复理疗和技术，采用多角度、多靶点、全方位的综合方法治疗中风病，能体现中医整体宏观辨证的指导思想，也是今后中风病治疗的方向和趋势。通过本次临床观察，3组经治疗后针对疗效评价，针药组总有效率93.33%明显大于刺络放血组(80.00%)及中药组(70.00%)总有效率(P＜0.05)。患者经治疗后的血清中枢神经特异蛋白s100β、NIHSS评分及总生活能力状态评分显著降低;针药组治疗后NIHSS评分及总生活能力状态评分明显低于中药组及刺络放血组。验证中医综合治疗方案对中风病急性期疗效较好，具体体现在刺络放血结合中药汤剂能显著减少神经功能缺损程度，提高患者日常生活能力和生存质量等方面，值得临床推广应用。
来源：辽宁中医杂志作者：张国妮徐耀琳
