试论太阴中风证及主治方药黄芪桂枝五物汤

《伤寒论》和《金匮要略》为汉代医家张仲景所著，两书都是以三阴三阳为理论基础[1]，同属张仲景经方医学体系[2]，故常互参共研。在《伤寒论》中，张仲景对太阴中风的论述详于脉症而略于方药，因此，本文基于《伤寒论》《金匮要略》原文，探讨其所论脉症的病机及与之相对应的方药。

太阴病的核心病机

六经之为病的提纲证，是《伤寒论》辨证的纲领[3]。六经病各有一条纲领。古人比之以大将建旗鼓，使士卒望而知趋，方能压住阵脚，而能指挥若定。如战场旗鼓可号令全军，提纲证是对六经病的高度概括，是起指导统摄作用的关键[4]。

太阴病提纲证见于《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬”。太阴病里虚，津液不化，水饮内生；里虚则津血不生，津亏机体失于温煦则寒。《素问·异法方宜论》曰：“脏寒生满病”，《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》第3条曰：“腹满时减，复如故，此为寒”，表现为虚寒性腹满，时发时消；津亏不能温煦濡养，腹中冷痛，喜温喜按。然里虚寒水饮不化，同时中焦虚寒不能制约下焦，水性润下，寒饮下流，故自利为甚；寒饮不化，向上冲逆，故时而作吐；里虚寒则消磨饮食水谷功能不足，所以，饮食不下。

由此可见，太阴病水饮较重；同时，太阴病机虽为里虚寒，但里寒在里虚的基础上产生，核心为里虚。因此，太阴提纲证中所论述的太阴核心病机当是“里虚水饮”。

太阴中风的概念与病机

《伤寒论》中的“中风”，不仅是病名，也是病因[5]。中（zhòng），受到、遭受之意，《后汉书·王允传》言：“以事中允”，李贤注：“中，伤也”。“中风”即人体遭受风邪、被风邪所伤之意。因此，凡因受到风邪而得之病，可谓之中风[5]。六经皆有中风，六经中风是在六经病的基础上，感受风邪而成[6]；太阴中风即在太阴病之里虚水饮基础上，外受风邪而成。

“太阴中风”出自《伤寒论》第274条：“太阴中风，四肢烦疼，脉阳微阴涩而长者，为欲愈”。“烦疼”为并列结构，“烦”和“疼”都是一种病症，谓疼痛不适[7]。“四肢烦疼”原因有三：①饮水流行，归于四肢，水饮阻滞，四肢疼重而烦；②津血化生不足，四肢不得内部津血濡养；③邪风外袭，风为阳邪，舒缓伤津，四肢不得表上津液充养，故疼痛不适。“阳微阴涩”为太阴中风的主脉。阳指浮取，阴指沉取。“阳微”类似于太阳中风桂枝汤证“脉浮缓”或“阳浮而阴弱”，指浮而无力，虽表有邪气，但因正气不足，抗邪无力。“阴涩”指沉取涩滞，津血亏虚、水饮阻滞。《素问·脉要精微论》云：“长则气治”，治者，盛满、调平之意；《濒湖脉学》云：“长主有余”，脉气盈余，说明胃气充足，里气欲复，故欲愈。《伤寒论》274条揭示的太阴中风病机有里虚水饮津亏、风邪袭表。

由《伤寒论》274条可佐证，太阴中风即在太阴病核心病机的基础上，感受风邪而成。太阴病核心病机是“里虚水饮”。里虚则化生敷布津血功能不足，水饮内盛而津血亏虚。水饮之邪变动不居，随三焦气机升降而随处为患，可溢于肌表，可归于四肢；津血亏虚不能充盈于表，表上的腠理疏松，防御功能减弱，虚邪贼风乘虚而入。里虚水饮、津亏血弱、邪风侵袭、病位偏表，形成太阴中风证。

太阴中风之主治方药探讨

1.血痹属太阴中风《金匮要略》不离张仲景三阴三阳辨治体系，各篇之杂病都与《伤寒论》有着密切的联系，而其中的血痹病，就属于《伤寒论》所述的“太阴中风”的范畴。

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第1条曰：“夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧”。《医宗金鉴》曰：“尊荣人，谓膏粱之人，素食甘肥”，《金匮要略浅注》谓其：“形乐而志苦”，《金匮发微》云：“静坐终日，动时恒少”，故尊荣人乃嗜食膏粱厚味、养尊处优、不事劳作之人。

关于“骨弱肌肤盛”的解释，《灵枢·根结》谓：“夫王公大人，血食之君，身体柔脆，肌肉软弱”，《金匮发微》云：“脾阳先已不振，脺肉乏吸收作用，肌肉虽盛，腠理实虚”。因此，“盛”与“弱”两字对举，当均是不足之意，可解为形似丰满而腠理疏松[8]。“骨弱肌肤盛”即指此人虽形盛于外，实则内里虚弱，以“里虚”为根本。

张仲景常以“某家”“某客”“某人”等一类人的方式言其体质，并以体质喻病机。如，胡希恕解“酒客”体质为“蕴湿蕴热”，此处的“尊荣人”嗜食膏粱厚味则易酿生痰饮，“骨弱肌肤盛”以“里虚”为根本，里虚又水饮难化，故其体质特点是“里虚饮重”，恰与太阴病核心病机相吻合，故尊荣人为太阴体质之人。

明尊荣人之体质要旨，则后文彰然而明。里虚饮重，腠理疏松，易受风邪。稍事活动即体倦汗出，腠理更开，卧不安宁，辗转反侧。津血亏虚，卫表不固，微风可袭；水饮不化，溢于肌表。风水相搏，血受风遏，痹阻不通，发为血痹。

再以脉理言病理。“脉自微涩”微即阳微，浮而无力，风邪外袭，津亏抗邪无力之象；涩即涩滞，为血虚饮滞血痹的反映。“在寸口、关上小紧”，小则弱，津血虚；紧则急弦，水饮阻滞。紧者饮也。《伤寒论》第38条：“太阳中风，脉浮紧……大青龙汤主之”，由《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》第23条中“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之”知，大青龙汤为治溢饮方，故太阳中风脉本浮缓，盖因水饮，缓脉变紧。故血痹的病机为里虚水饮、营卫不和、表受风邪。

因此，血痹病即在尊荣人体质特点“里虚水饮”的基础上，“加被微风”，遂得之，与上文所论的太阴中风证病因病机相契合，故血痹属太阴中风。

2.黄芪桂枝五物汤是太阴中风的主方黄芪桂枝五物汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》第2条:“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”。黄芪桂枝五物汤条文，以“血痹”冠之，乃治血痹主方，主治证候当符合血痹病机。太阴中风与血痹病因病机契合，故黄芪桂枝五物汤亦可为太阴中风主方。

“阴阳俱微”“寸口关上微”津亏营卫俱弱；“尺中小紧”血虚饮重；“外证身体不仁，如风痹状”，水饮阻滞，风邪外袭，同时津血亏虚，营血不能敷布于表，表失濡养，则肌肤麻痹不仁。黄芪桂枝五物汤的脉症与前文所论太阴中风证脉症相符。

黄芪桂枝五物汤组成：黄芪3两、芍药3两、桂枝3两、生姜6两、大枣12枚。方为桂枝汤去甘草、倍用生姜、加黄芪3两。黄芪甘温补益胃气、宣发表里水饮；倍生姜温中化饮、健胃解表，助桂枝通阳行痹、补中解外；芍药养血和营、除血痹；大枣补益中州、调和营卫。五药相合，共奏补中去饮、和营祛风之效，恰解太阴中风里虚饮重、津亏血弱、风邪袭表的病机。

正如《金匮要略方论本义》云：“黄芪桂枝五物汤，在风痹可治，在血痹亦可治也。以黄芪为主固表补中，佐以大枣；以桂枝治卫升阳，佐以生姜；以芍药入荣理血，共成厥美，五物而荣卫兼理，且表荣卫、里胃阳亦兼理矣。推之中风于皮肤肌肉者，亦兼理矣，固不必多求他法也”。进一步证明黄芪桂枝五物汤可为太阴中风的主方。

医案举例

患者某，男，41岁，2016年8月6日就诊。主诉：肢体麻痛不舒3月余。刻下症：右侧前臂麻木，右膝关节酸痛连及臀部。微恶风寒，汗出较多，汗后身凉，时有头晕，晨起眼胞略肿，纳差，寐差，疲乏身重。大便溏，日2次；小便可。下肢略肿，舌淡红苔薄腻，脉弦细。辨为太阴中风证。方用黄芪桂枝五物汤。

处方：黄芪18g，生白芍9g，赤芍9g，桂枝18g，生姜36g，大枣24g。7剂，日1剂，水煎分3次温服。药后肢体麻痛佳转，右前臂麻木消失，右膝关节、臀部略有酸痛。已不恶寒，汗出较前减轻，头晕未作，晨起眼胞已无水肿，胃纳稍有好转，仍寐差，精神可，略疲乏，下肢肿减，大便日2次，成形。后以此方加减治疗1月余，肢体麻痛消失，其余伴随症状基本消失。

患者所述诸证，符合太阴中风的病机。里虚津亏不能荣养，风邪外袭与水相搏，故肢体关节疼痛麻木。里虚则纳差。津亏不能固表，腠理疏松，外受风邪，故微恶风寒、汗出较多、汗后身凉；津亏不能养神，故神疲乏力、寐差。水饮上逆，则时有头晕、晨起眼胞略肿；水饮下流，则大便溏、日2次、下肢略肿；水饮困表，则身重疲乏。脉弦细为水饮津亏之象。患者一派里虚饮重、津亏血弱、营卫不和之象，故辨为太阴中风证，以黄芪桂枝五物汤温通血脉，调畅营卫。

综上所述，太阴中风是具有太阴病特点的中风证，即在“里虚水饮”的病机基础上，感受风邪而形成的证候。另一方面，血痹病黄芪桂枝五物汤证是太阴体质“里虚水饮”的尊荣人“加被微风”遂得之。两者病因病机相同、脉症相符，药物功用主治相合，故可证黄芪桂枝五物汤是太阴中风证的主方。

来源：中华中医药杂志作者：刘佳佳林树元曹灵勇