探讨中医药防治冠心病合并中风的研究

发布时间：2018-06-26 00:00:00

冠心病合并中风的基础治则治法研究

祖国医学将冠心病、脑卒中归属于“胸痹心痛”“中风”等范畴［1］。我国最早的医学著作《内经》中即有关于胸痹心痛的描述，《素问·脏气法时论》篇中记载:“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩胛间痛，两臂内痛”，后汉代《金匮要略》则正式提出了“胸痹”的病名［2］。《内经》中虽无“中风”病名，但类似中风病证的记载较多，关于中风病因病机的认识主要涉及内因、外因两方面。如《素问·调经论》曰:“血之与气，并走于上，则为大厥”强调内因致病。《灵枢·刺节真邪》曰:“虚邪偏客于身半……营卫稍衰，则真气去，邪气独留，发为偏枯”讲述了外因致病。然张仲景首创“中风”病名，并在《金匮要略·中风历节》篇中专论中风如“夫风之为病，当半身不遂，或但臂不遂者。”［3］历代对胸痹心痛、中风研究只是局限在各自的范畴内，少见二者并论同治。随着科学的不断发展，学术理念的不断更新，促使了学科之间的横向联合。据《中国心血管病报告2014》报道，心血管病死亡是城乡居民死亡的首要原因［4］。通过我国学者多年对心血管病流行规律和主要危险因素的大量研究，提出将缺血性心脏病和缺血性脑卒中这两类最主要的心血管事件统称为缺血性心血管病［5］。目前，心血管病是临床常见病、多发病，严重影响生活质量，对人类健康已构成严重的威胁，给家庭和社会带来了巨大的负担，已列为世界范围内最重要的公共卫生问题之一［6］。所以，根据缺血性心、脑血管病发生、发展的临床规律，探讨有效的中医药防治冠心病合并中风的研究具有十分重要的学术理论意义和临床实用价值。

1材料与方法

1.1研究材料

1.1.1调查问卷“冠心病合并中风治则治法临床专家调查问卷”，共1500份。

1.1.2冠心病合并中风治则治法临床专家调查问卷统计分析数据库。

1.1.3统计分析软件Ｒ3.1.2统计分析平台。

1.1.4主要仪器及设备MicrosoftOffice2007办公套件及MicrosoftWindowsXP操作系统。

1.2研究方法

1.2.1研制问卷(1)研制思路:以中医学“整体观念、辨证论治”为基础，根据中医“据象辨证、病证结合、方证对应”的思维模式，在课题组前期对冠心病合并中风证候学研究的基础上，探求各期各证型对证的治则、治法、治方、治药，进而为制定冠心病合并中风的诊疗方案，构建冠心病合并中风因机证治的标准体系，为中医药防治冠心病合并中风提供科学的理论依据，体现中医药治疗的特色和优势，对冠心病合并中风的临床诊治具有重要意义。(2)参照标准:通过参考指南标准、文献查询法、专家咨询法等总结出相关的条目，通过归类、合并、筛选、删除等将各个条目汇总，构成条目池。参考书刊文献有《中医内科常见病诊疗指南》《中药新药临床研究指导原则》(2002版)、中医药学高级丛书《中医内科学》《现代中医治疗学》(第二版)《中医临床诊疗术语(治法部分)》《中医治则学》《历代中医治则治法精粹》以及医派、医家的著述与学术经验等。(3)设计原则:我们以有效性、适合性和可行性为原则进行调查问卷的编制。其中有效性原则指问题必须围绕课题研究，领域清楚，指标明确;适合性原则是指从被调查者角度出发，答题方式适于专家，减少答题困难，节省时间和精力;可行性原则指必须符合被调查者回答问题的能力和意愿，问题简洁，语言通俗，内容适中。根据以上三个原则，运用问卷调查的方法，将冠心病合并中风基础治则和各期各证型的治法作为本研究的对象，建立冠心病合并中风辨证治疗(法－方－药)体系，编制了冠心病合并中风治则治法临床专家调查问卷。

1.2.2问卷信度效度冠心病合并中风治则治法问卷急性期、恢复期、后遗症期的Cronbach'sα系数分别为0.7767、0.8262、0.7945，均大于0.7，说明各模块信度系数较好，调查问卷总体Cronbach'sα系数为0.9349，大于0.9，结果表明，冠心病合并中风治则治法调查问卷的信度很好。冠心病合并中风每期均有两个证型，各自有法、方、药三个变量，分别提取二个因子(小于问题数目3)，急性期累计贡献度为87.9%、91.0%，恢复期累计贡献度为86.3%、82.2%，后遗症期累计贡献度为84.3%、85.9%，均大于80%。多重因子分析(MFA)结果表明:冠心病合并中风分期下的问题具有一定的聚合程度，法、方、药三个变量的相关性大，均反映了各证候的信息，量表结构清晰，结构效度良好［7］。由此可见，该问卷的信度、效度均较为理想，可利用其进行冠心病合并中风的治则治法研究。

1.2.3问卷调查(1)问卷发放:将冠心病合并中风治则治法临床专家问卷发放给全国六大地区的61家医院的1500名临床一线医生，其中参与调查的地区及医院包括:东北地区:沈阳市中医院、大连市中医院、辽宁中医药大学附属二院、铁岭市中医院、沈阳市第四人民医院等;华北地区:天津中医药大学附属医院、石家庄市中医院等;东南地区:三亚市中医院、海南省人民医院、海南医学院附属医院等;华东地区:山东中医药大学附属医院等;西南地区:云南省中医院、贵州省人民医院等;西北地区:陕西省人民医院、陕西省中西医结合医院、西安交通大学第二附属医院等。(2)发放对象:入选资格:①从事中医专业或者中西医结合专业的临床医疗工作人员。②具有3年及3年以上连续从事冠心病及具有脑卒中治疗经历的临床一线医师(行政或医辅人员必须为副高职称以上，每周出两个半天专家诊即可)。③工作科室限定在心血管、急诊(包括ICU)、老年病(包括干诊)、西医院的中医科。排除标准:①主观上不同意对冠心病及其合并病的治疗采取中医药早期干预。②近3年内没有连续从事临床一线医疗工作的行政或医辅人员等。(3)回收情况:按照协议在规定的时间内回收调查问卷，如期回收全国六大地区61家医院的1500份冠心病合并中风治则治法临床专家调查问卷，问卷有效回收率为100%。(4)质量控制:为了保证问卷调查数据的可信性以及有效问卷的回收，与参与问卷调查的合作医院签订协议书，并专门安排各地区调研人员对参与调查的临床专家进行问卷讲解和答题培训，确保专家亲自填写，最大限度地克服被调查专家的主观偏倚;在协议规定日期内回收问卷，各地调研人员对专家填写的问卷进行现场质量控制，如果调查问卷有多填、漏填或排序、连接符号等格式错误，调研人员要求专家及时修正并在题号前面签署自己姓名，若调查问卷有大量填写错误问题，需要专家重新做答问卷，最终以保证调查问卷有效回收。问卷回收后由研究生对调查数据双录入双核查，以保证录入数据无差错。按照数据处理阶段，由问卷调查系统开发方对符合统计要求的数据进行整理，并由课题组完成调查问卷数据整理的质量控制。

1.2.4统计方法(1)汇总统计:针对问卷中每一题进行结果的汇总，并对1500位专家中，多数专家选择的重要选项在排序位置上的分布进行图形展示，最终以列联表及堆叠条形图展现每一题的原始结果，进而了解专家答题的基本情况。(2)组合分析:采用关联规则方法，分析各专家给出的治法、治方以及治药几方面的方案组合，即为组合分析，如将治法、治方、治药各取其一，联合起来即为一个诊疗方案。组合分析的优势体现在除了孤立分析每一题，其采用的关联规则分析还能够发掘专家在回答法、方、药各问题时的内在联系，从而找到合适的诊疗方案(包括法、方、药)。Ｒ.Agrawal等［8］于1993年提出关联规则方法，主要用于研究事物之间的相互依存性和关联性。而关联规则方法在推荐系统中一个具体应用为购物篮分析，即网络购物平台上出现的“购买此商品的客户还购买了……”。用于描述事物之间关联关系的常用指标主要有三个:支持度、置信度、提升度。支持度:指在数据库D中，A和B同时出现的概率，用来表示所发现的规则的有用性。置信度:指在数据库D中，在A出现的前提下，B出现的概率，表示发现的规则的确定性。提升度:是指置信度对期望可信度的比值，提升度描述项集A的出现对项集B的出现有多大的影响［9－13］。本研究采用支持度这一指标，并分析其中支持度较高的规则，即诊疗方案，而规则的支持度为选择这条规则的专家数除以答题专家总数，支持度的值在0～1之间，该值越大代表规则出现的机率越大，说明该诊疗方案较好。(3)排序分析:排序分析是指采用描述统计方法，重点对第1、2、3排序位置上的结果进行交叉研究的一种数据挖掘方法。而运用关联规则方法进行分析时，虽然对所有可能的诊疗方案组合有了一定的研究，但忽略了排序上的区别，在某种程度上也损失了排序信息。另一方面，在描述统计结果中可以发现，被专家选择比较多的选项也基本上是排序比较靠前的选项，因此分析排序位置靠前的部分(如每道题前3个排序位置的)选项也基本可以分析“对症法、方、药”，而不会产生特别严重的遗漏情况。因此排序分析重点交叉研究排序位置在第1、2、3的结果，一定程度上可以减少关联规则方法忽略的排序信息。

2研究结果

2.1冠心病合并中风的诊断顺序分析

诊断顺序是结合前期证候要素研究、学术流派研究等，设计了判断病势缓急轻重，判断病位(脏腑、经络、在气在血)，判断闭证、脱证，判断病势的顺逆，判断标本、虚实及其他6个选项，在判断冠心病合并中风病情时，要求专家予以排序选择。由表1不难看出，合计频数超过专家总数10%的诊断顺序均是单项，综合考虑合计和位序频数，在冠心病合并中风判断病情时，应首先判断病势缓急轻重，然后判断病位(脏腑、经络、在气在血)，再则判断闭证、脱证，最后判断病势的顺逆及标本、虚实。

表1冠心病合并中风诊断顺序的汇总统计

选项第1第2第3第4第5第6总计

A845106123551101140
B1963912391688001074
C217444304711701053
D201382412522250876
E461452252282070851
A+C411000042
2.2冠心病合并中风基础治法分析

冠心病合并中风基础治法主要基于辨病，结合前期证候要素研究、学术流派研究等，设计了疏风、熄风、清火、芳宣、淡渗、化痰、益气、理气、活血、养血、通络、通腑、滋阴、潜阳等选项。合计频数超过专家总数10%的治法有9项，统计情况见表2。可见，多数专家认为冠心病合并中风的最主要基础治法为熄风、化痰、活血、通络，其次为益气、滋阴、清火、开窍、疏风，与中风以气虚、阴虚为本，风、火、痰、瘀等病理因素为标的基本病机相符合。

表2冠心病合并中风基础治法的汇总统计

选项第1第2第3第4第5第6总计

B45212856000636
F81201149000431
K54154207000415
I74154139000367
G1684750000265
M5315451000258
C5411145000210
Q6125101000187
A1103033000173

2.3冠心病合并中风中经络的基础治方分析

冠心病合并中风中经络的基础治方是结合前期证候要素研究、学术流派研究等，设计了牵正散、解语丹、羌活愈风汤、大活络丹、小续命汤、大续命汤、真方白丸子、导痰汤、通窍活血汤、补阳还五汤、人参再造散等关于冠心病合并中风中经络基础治方，合计频数超过专家总数10%的治法统计情况见表3。在合计频数和位序方面均较高的主要有补阳还五汤、大活络丹、牵正散、通窍活血汤、解语丹、导痰汤等。可见多数专家认为，对于冠心病合并中风中经络以补阳还五汤、大活络丹、牵正散、通窍活血汤、解语丹、导痰汤等作为基础治方更为合适。

表3冠心病合并中风中经络基础治方的汇总统计

选项第1第2第3第4第5第6总计

J42315378211812705
D129138136721822515
A2479966313213488
I1361747942389478
B10313749431915366
H476896622424321
C706976403713305
G1235958151416285
E494022424932234
K2241689109159

2.4冠心病合并中风中脏腑的基础治方分析

冠心病合并中风中脏腑的基础治方是结合前期证候要素研究、学术流派研究等，设计了牛黄清心丸、安宫牛黄丸、至宝丹、紫雪丹、苏合香丸、菖蒲郁金汤、羚角钩藤汤、镇肝熄风汤、白矾散、礞石滚痰丸、桃红四物汤、大承气汤、参附龙牡汤合生脉散(参附汤合参麦汤)等关于冠心病合并中风中脏腑基础治方，合计频数超过专家总数10%的治法统计情况见表4。在合计频数和位序方面安宫牛黄丸、苏合香丸、至宝丹等均较高。可见多数专家认为，对于冠心病合并中风中脏腑以安宫牛黄丸、苏合香丸、至宝丹等作为基础治方更为合适。

表4冠心病合并中风中脏腑基础治方的汇总统计

选项第1第2第3第4第5第6总计

B6611246221910887
E1001327172396420
C5921781271713414
F8012482422521374
D2158187522312353
A1586145361811329
J349174463932316
H865672363120301
G994959482816299
K235236323422199

2.5冠心病合并中风基础治药分析

冠心病合并中风的基础治药是结合前期证候要素研究、学术流派研究等，设计了甘温药以益气建中、酸甘药以化阴潜阳、辛热药以回阳固元、辛苦药以泄浊降逆、苦寒药以清热泻火、芳香药以开窍醒神、辛滑药以通利气血、虫类药以搜风通络等选项。合计频数超过专家总数10%的治法统计情况见表5。其中，芳香药以开窍醒神、虫类药以搜风通络在合计和位序方面频数均较高，可见冠心病中风的基础治药优选芳香药以开窍醒神、虫类药以搜风通络。

表5冠心病合并中风基础治药的汇总统计

选项第1第2第3第4第5第6总计

F365193163743827860
H114249206884621724
B26418093403923639
G98136143763824515
D11410473674645449
A1766162504532426
C818486642613354
E289666442820282

2.6冠心病合并中风中经络的诊疗方案分析

由表6可知，在全排列条件下，冠心病合并中风中经络辨证中需兼顾病势、病性、病位，治法以熄风、通络为主，方选解语丹，用药选择虫类药以搜风通络。该类辨证诊治组合每组支持度不低于0.05，百分比不低于1.4%，均具有统计学意义。

表6冠心病合并中风中经络诊疗方案的组合、排序分析联列

排序优先情况辨证要点治法治方治药支持度百分比(%)

一选诊疗顺序+二选治法+一选方药判断闭证、脱证通络解语丹虫类药以搜风通络0.0511.44
二选诊疗顺序+一选治法+一选方药判断病位深浅熄风解语丹虫类药以搜风通络0.0731.68
二选诊疗顺序+二选治法+一选方药判断病位深浅通络解语丹虫类药以搜风通络0.0511.48
三选诊疗顺序+二选治法+三选方药判断闭证、脱证熄风解语丹虫类药以搜风通络0.0731.53

2.7冠心病合并中风中脏腑的诊疗方案分析由表7可知，在全排列条件下，冠心病合并中风中脏腑辨证中需兼顾病势、病性、病位，治法以熄风为主，方选安宫牛黄丸，用药选择芳香药以开窍醒神。该类辨证诊治组合每组支持度不低于0.1，百分比不低于1.4%，均具有统计学意义。

表7冠心病合并中风中脏腑诊疗方案的组合、排序分析联列

排序优先情况辨证要点治法治方治药支持度百分比(%)

一选辨证要点+一选治法+一选方药判断病势缓急轻重熄风安宫牛黄丸芳香药以开窍醒神0.1512.00
判断闭证、脱证熄风安宫牛黄丸芳香药以开窍醒神0.1631.60
二选诊疗顺序+一选治法+一选方药判断病位深浅熄风安宫牛黄丸芳香药以开窍醒神0.1632.13
三选诊疗顺序+一选治法+一选方药判断病势的顺逆熄风安宫牛黄丸芳香药以0.1251.51
判断闭证、脱证熄风安宫牛黄丸芳香药以开窍醒神0.1631.43

3结果

3.1冠心病合并中风基础治则中经络诊疗方案判断病位深浅－熄风－解语丹－虫类药以搜风通络(支持度为0.073，百分比为1.68%);判断病位深浅－通络－解语丹－虫类药以搜风通络(支持度为0.051，百分比为1.48%);判断闭证、脱证－熄风－解语丹－虫类药以搜风通络(支持度为0.073，百分比为1.53%、1.53%);判断闭证、脱证－通络－解语丹－虫类药以搜风通络(支持度为0.051，百分比为1.44%)。

3.2冠心病合并中风基础治则中脏腑诊疗方案判断病势缓急轻重－熄风－安宫牛黄丸－芳香药以开窍醒神(支持度为0.151，百分比为2.00%);判断病位深浅－熄风－安宫牛黄丸－芳香药以开窍醒神(支持度为0.163，百分比为2.13%);判断闭证、脱证－熄风－安宫牛黄丸－芳香药以开窍醒神(支持度为0.163，百分比为3.60%、2.94%);判断病势的顺逆－熄风－安宫牛黄丸－芳香药以开窍醒神(支持度为0.125，百分比为1.51%)。

4结论

由结果可知，在冠心病合并中风判断病情时，应首先判断病势缓急轻重，然后判断病位(脏腑、经络、在气在血)，再则判断闭证、脱证，最后判断病势的顺逆及标本、虚实。基础治法为熄风、通络;中经络治方为解语丹加减，中脏腑治方为安宫牛黄丸加减;治药为以虫类药搜风通络和芳香药开窍醒神等适合作为冠心病合并中风的基础治则治法。

分析:冠心病合并中风的前期研究得出证候要素为风、火、痰、瘀、虚等五个方面，中风以气虚、阴虚为本，风、火、痰、瘀等病理因素为标，亦是冠心病合并中风发病的病机关键，痰、瘀均为元气亏虚，血行不畅的病理产物，瘀本于血，痰本于津，津血同源，两者可相互转化，相兼为病。张仲景秉承《内经》“厥阴之上，风气治之，中见少阳”的观点，认为足厥阴肝象木，手厥阴心包象火，木火同气，以厥阴木为主令，火为化气，即手厥阴火从母化气而为风，此是定理。然而阳盛则化气为少阳火，阳虚则化气为厥阴木，则为仲景经方应用的又一指标。张元素在《洁古家珍》中记载了中风病的治则，认为“风本为热”［14］，因此“风”和“火”往往相并为害，也印证了《内经》所阐发“风火相炽”的思想。《医林改错》曰:“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”元气不足，气虚则运血无力，血流不畅;阴血亏虚则阴不制阳，内风动越，挟痰浊瘀血，上行蒙蔽清窍，发为中风，阻于心胸则为胸痹。解语丹出自清代程钟龄《医学心悟》，药物包括白附子、石菖蒲、远志、天麻、全蝎、羌活、南星、木香、甘草。方中白附子祛痰开窍，现代药理研究表明，白附子有镇痛、抗惊厥及抗氧化等作用［15］。天麻祛风通络、熄风止痉、平抑肝阳，现代药理研究表明，天麻及其提取物具有降低外周血管、脑血管和冠状动脉血管阻力和保护、调节中枢神经系统的作用［16］。石菖蒲，芳香开泻，善化湿气、祛痰浊;胆南星，苦寒、辛凉。归肺、肝、脾经。具有清热化痰，熄风定惊功效，常用于中风痰迷，癫狂惊痫等证。

临床中石菖蒲常与胆南星配伍用于中风病中，可化痰开窍，醒神益脑。现代药理学研究显示，石菖蒲可通过血脑屏障进入脑组织，具有镇静、降低体温及脑细胞代谢的功能［17］。远志祛痰安神开窍，增强石菖蒲祛痰开窍之功。现代药理研究表明，远志具有镇静催眠、抗惊厥、抗痴呆、脑保护等作用［18］。全蝎熄风止痉，通络活血，能搜内外之风，增强天麻息风止痉之功。师文涛等［19］文献研究报道:全蝎在传统中医中，主要用于惊厥、抽搐痉挛、癫痫等症的中药配方药剂，现代药理学研究证实全蝎提取物具有抗惊厥、抗血栓、抗癫痫等作用。羌活入督脉，疏肝气，通百脉，素有羌活“治贼风失音不语，手足不遂，口面歪斜”之功，现代药理研究表明，羌活可以改善心肌缺血、脑供血不足等缺血性疾病［20］。木香能畅达气机，行气止痛，行气以助祛湿而断痰源，且能健脾消食，脾健则痰无所生;甘草调和诸药，诸药合用能搜风止痉，活血化瘀，化痰通络，开窍利语，为治疗卒中之良方，尤其适合失语症。安宫牛黄丸来源于清吴鞠通的《温病条辨》，全方由牛黄、郁金、犀角、麝香、珍珠、栀子、黄连、黄芩、朱砂、雄黄、冰片11味药组成，具有清热解毒、镇惊开窍的功效，是中医“凉开三宝”之一。牛黄清心解毒，熄风定惊，豁痰开窍。麝香开窍醒神，现代药理学研究，麝香具有双向调节睡眠、增强耐缺氧、保护脑损伤等中枢神经系统的作用［21］。犀角清心解毒为主药，现代研究证明，犀角在镇静安神、抗惊厥、对抗弥漫性血管内凝血等方面有较好的疗效［22］。黄连、黄芩、栀子助主药散火邪而清热毒。郁金是草本之香，冰片是木本之香，雄黄是石类之香，麝香是血肉之香，四种合用使心包经的邪热蕴毒，从内向外引透，故神明自复。朱砂早在《黄帝内经》与《本草纲目》中就有记载，其中硒与锌可以提高机体免疫力，具有镇心安神和清热解毒效果，临床对失眠、惊风及心神不宁等疾病均能改善［23］。珍珠定惊治厥，通闭开窍，金箔镇静安神，三药共奏镇静安神之功。以蜜为丸旨在和胃调中，使苦寒之品、镇重之物不伤胃气。现代药理学研究其对心血管具有降压、减慢心率、增加冠脉血流，改善心功能的作用，对中枢神经系统具有解热、镇静、抗惊厥，脑复苏和脑保护作用［24］。可见，多数专家认为冠心病合并中风在基础治疗上，当分清病势缓急轻重，辨明中经络、中脏腑，以熄风、通络为主要治法，多选用化痰开窍、熄风通络的药物。

来源：辽宁中医杂志作者：李艳娟李涵张明雪易丹辉宋年斌常大伟

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