缺血性心脏病中医病案举隅
发布时间：2018-07-01 00:00:00
张军平“血-脉-心-神”一体观治疗缺血性心脏病临证思路探析
张军平教授长期潜心于中医药治疗心脑血管病的研究，在缺血性心脏病（ischemicheartdisease，IHD）、高血压病、病毒性心肌炎 以及血管性痴呆等诊疗方面经验丰富且临床疗效肯定。在诊疗过程中依据“血-脉-心-神”一体观论治IHD，现将张军平教授分阶段论治IHD的诊疗思路作一探析，以飨同道。
构建“血-脉-心-神”一体观，分阶段论治IHD研究显示，许多有心肌缺血证据的患者冠脉造影并无明显异常，而相当一部分患者造影显示严重冠脉狭窄甚至慢性闭塞却并无心绞痛症状和心肌缺血的证据，提示慢性冠脉狭窄与心肌缺血之间并非直接对应关系，而对慢性狭窄导致心肌缺血的传统观念提出了质疑。因此，IHD的诊断和治疗不应单纯建立在严重冠脉狭窄的基础之上。临床试验表明，在药物治疗的基础上进行冠脉血运重建，虽能改善症状，但不能预防心肌梗死和死亡的发生，且2-3年后心肌缺血症状会复发。基于血液成分和管腔狭窄的强化治疗策略未能从根本上治愈心肌缺血和减少不良心血管事件发生。慢性缺血会引发心肌细胞线粒体功能异常，造成氧输送与能量代谢障碍，最终导致心肌细胞功能失稳态；还会造成心肌细胞肥大、凋亡、坏死以及基质重构等结构失稳态。以往对IHD的认识多聚焦于血管形态学的改变，而忽略了对心肌自身的评估，造成治疗观点上的片面性[1-2]。
基于IHD的多元发病机制以及临床“同病不同害”“同治不同效”的诸多矛盾现象，本课题组首次提出以“血-脉-心-神”一体观来认识与治疗IHD，认为IHD是关乎“血-脉-心-神”共病的复杂体系。“血-脉-心-神”一体观是基于中医治疗学的整体观认识，在精气学说、阴阳学说、藏象学说的指导下，把人体生命活动的物质基础（精、气、血、津液）和生命活动的外在表现（神）统一起来的高度概括。“心”是生命活动的本体，“血”和“脉”是生命活动的载体，“神”是生命活动的主司。“血-脉-心-神”一体的治疗观，是从生命活动的本体出发，基于IHD发病和康复过程中血管失稳态的中医证候特点的高度概括，从“血-脉-心-神”一体的中医整体思维出发，破除了以心统诸器的“大心”之弊，弥补了脉络学说中脏与象分离，形与神脱离，重结构而略功能的不足。对“心为五脏六腑之大主”在IHD治疗中的指导作用进行了具体诠释，明确了心之本体与心之功能的差异；同时，着重提升“神”在“血-脉-心”失稳态中的大局性调控作用。
张军平教授结合IHD的发病特点与病理演变，提出在IHD治疗中应抓住疾病不同阶段、不同证候特点对血、脉、心、神四者进行分阶段、分层次协同干预治疗，有助于提高临床疗效和改善患者生活质量。1.血失清宁、脉失畅达血脉病变是IHD的发病基础，或血病及脉，或脉病及血，血脉共病，最终导致心之体用受限。《难经·十二难》曰：“血主濡之”，指血具有“以荣四末，内注五脏六腑”的作用。血的濡养作用，维系着人体正常的生理功能。脉具有约束和推动血液在脉道内运行的作用，正如《灵枢·决气》所说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”。血、脉二者息息相关，血脉“周流不休”（《灵枢·痈疽》），循环于周身，共同维系着机体的生命活动。《灵枢·平人绝谷》说：“血脉和利，精神乃居”。脉贵通利，血贵调和，血脉和利是维系健康的基本条件。血脉失和是疾病初始阶段的病理表现。《灵枢·口问》中记载：“百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐，则血气分离，阴阳破败，经络厥绝，脉道不通，阴阳相逆，卫气稽留，经脉虚空，血气不次，乃失其常”。病邪亦可经血脉传变。《灵枢·病传》说：“正气横倾，淫邪泮衍，血脉传溜，大气入脏”，说明若机体正气大伤，邪气就会弥漫而经过血脉传到内脏。由此可见，病邪在血脉尚属轻浅阶段，应该积极采取有效措施治疗，防止其传变入脏入腑[3-4]。
IHD的本质是本虚标实，本虚不外脏腑功能衰退，为病之本，标实多因虚乃得，以气血为载体，气滞、血瘀、痰凝、毒热等为表现形式。血脉病变总不离“虚、痰、瘀、毒”的递进演变，脾肾亏虚，血气不能尽化而痰涎日多，随气升降，壅遏脉道；痰挟瘀血，窠囊渐成，发酵蕴毒，损伤脉络，而衰其气化、弥散之能，更因“瘀毒”作乱，乖戾善变，时刻存在着结聚暴裂、脉道闭塞的风险。血脉失和是IHD发病的始动因素，亦是其初始阶段的病理表现。血失清宁、脉失畅达是“血-脉-心-神”失稳态的直观表现，心、神之变隐匿存在，贯穿始终。人之所有，血与气耳，调气血需重视和营卫。营卫气血周流不息是维持机体脉络结构与功能正常的先决条件。《难经·十四难》云：“损其心者，调其营卫”，营主血属阴，统于心，行于脉内，泌其津液，注之于脉，化以为血，同时亦具有气化调控血运的作用，以荣四末，内注五脏六腑，故营气充足则血液化生有源，脉管充盈，心有所养。卫主气属阳，统于肺，行于脉外，乃人身之蕃篱，是维护血脉正常运行的第一道屏障。营卫气血相将偕行，阴阳相贯，如环无端，各司气化，则血和、脉畅。营卫失和，或虚或滞，则血失调和，脉失通利，心损络伤，则发为胸闷、胸痛等症。故治疗上调和营卫、疏解壅滞、分清别浊更应作为先导和求本之法。临床以《伤寒论》柴胡桂枝汤为基础方，贯穿疾病治疗的各个阶段，以解脉中卫阳之壅滞，复营阴之精纯，使营卫相伴，循脉行分肉，畅通无滞，动静有序，则血脉无瘀、毒之患而心疾瘳。
以脾肾亏虚、血失清宁、痰浊内生为主要病机特点的病理阶段，以脾肾功能亏虚为根本，因虚而生痰致瘀，痰、瘀之间又存在着递进演变、相互影响，痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展，痰瘀互结是“病重之源”，主要表现为浊脂、痰浊之邪壅滞脉道，导致血行滞缓，脉失通利，为疾病的可逆阶段。其治疗不应局限于浊脂、痰浊本身，而应以培元固本为主，佐以清源，祛除痰浊致病的根源，解除全身脉道壅塞，故以益肾健脾涤痰法以利血脉，达固本清源、内清外柔之效，从扶养先后天角度来恢复机体的内环境稳态，使津精化之有常，则血清脉坚，痰瘀不生，从而阻断疾病的进一步发展。研究表明，益肾健脾涤痰法通过调节血液成分与功能、改善血流变，以逆转血液易损态；通过保护血管内膜，防止疾病的进一步发展（防止血液易损态向斑块易损态的发展）[5-7]。
临床常以桑寄生、龟板、醋鳖甲、酒黄精、生地黄等滋补肾阴，填补精血；仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、金毛狗脊、桑螵蛸等温补肾气，助阳化气。
至斑块初成，病机以热毒内蕴、脉损痰阻为主，热、毒、痰、浊挟瘀血，遂成窠囊。病至于此，正气受损，邪气益盛，痰、瘀、毒相互搏结，腐筋伤脉，形成不可逆的脉络损伤，瘀毒作乱，乖戾善变，时刻存在着结聚暴裂、心脉闭塞的风险，治以解毒活血、和血畅脉。研究表明，解毒活血法主要通过抑制炎性反应、抑制斑块内血管新生、调节基质金属蛋白酶来稳定易损斑块[8-11]。临床可在辨证论治基础上酌加连翘、玄参、黄连、白花蛇舌草、半枝莲、漏芦、苦参等清热解毒之品，或直接以四妙勇安汤、黄连解毒汤等经验方加减化裁以加强清热解毒之功效。
2.心脉痹阻，邪淫于心瘀毒胶结或暴裂，心脉闭阻而发心痛，甚则戕人性命，即处于IHD急性、危重阶段。淫邪泮衍，从血脉传溜入脏，邪淫于心，则耗伤心气，损伤心络，导致心失所养，心络不通，发为猝痛。IHD急性、危重阶段病势急骤，病情危重可见剧烈疼痛，伴有发热、心烦、大便干燥、苔黄、脉数促或不齐等临床症状，需监测生命体征，采取紧急措施对症处理及内科溶栓、冠脉介入或外科旁路手术等抢救治疗。其常可见心力衰竭、心律失常、休克等可危及生命的多种合并症而呈急、危、复杂等酷烈善变之象。心肌细胞缺血或永久性坏死导致的心律失常、心功能不全等并发症，将对患者以后的生活质量造成严重的不良影响，具有治疗难度大、时程长等特点。心之本体因长期失其濡养且深受局部瘀毒微环境的戕害，已发生了不可逆改变，此时虽通过药物或血运重建术解除了血脉失和的大部分问题，但心之本体自身的适应性改变、再灌注损伤-二次打击、微循环障碍可长期存在，为大邪已去，微邪深伏，正气中伤阶段。因此，对于IHD急性、危重阶段的治疗应急通血脉，兼顾心、血、脉，在活血化瘀、通脉解毒的同时，注重心体自身的保护与修复，临床治疗中急性期以标实为主，采用中西医结合治疗快速缓解心痛症状。急性疼痛缓解后予以辨证施治，以活血化瘀方药作为辨证基础方，常用失笑散、川芎、桃仁、红花、三七、延胡索活血化瘀，赤芍、当归、丹参养血活血；酌情加人参、黄芪补益心气；柴胡、枳壳、桔梗行气豁痰宽胸；桂枝、附子温经散寒，肉桂温阳，细辛散寒除痹止痛；山茱萸、龙骨、牡蛎固脱。
3.心神失养，邪气微伏以心神失养、邪气微伏为主要病机特点的病理阶段，心气虚，神易飘忽，兼夹残留的血瘀、痰浊之邪，属本虚标实或虚实夹杂，常表现为活动耐量降低，动辄气喘，乏力、胸闷气急、畏寒怕冷、心悸等。治以扶正气、祛微邪、防复发，兼顾血、脉、心、神，且以血、脉、心体功能恢复为治疗常态，以调神、摄神为防止复发、促进疾病长期缓解的点睛之法，主张补肾填精、育心保脉养神的治疗法则。心本乎肾，通过补肾填精之法以怡养心体，固护脉道，修复损伤，恢复其自身稳态；通过育心养神之法调摄飘忽之神、“育心保脉”的治疗理念贯穿于IHD各个阶段，心有所用，则血脉冲和，畅通有序，五脏得禀，精神内守，即育心以利血脉、安心神。
心的生理功能为“心生血”和“神明出焉”，IHD患者此二者功能失调，“君主之心”和“司神之心”相互影响而出现“双心”异常，严重影响患者生活质量和预后。“君主之心”异常可殃及“司神之心”，“心-血-脉”失稳态，“心伤则神去”，血脉失和亦引起神志异常，出现焦虑抑郁、烦躁失眠等症状。研究表明，冠心病患者确诊后、血运重建后心绞痛伴随焦虑、抑郁的发生率均显著增加[12-13]。
冠心病与精神情绪障碍有双向关系，且两者会相互作用而影响预后。“神明之心”异常亦可影响“君主之心”的功能。焦虑抑郁，忧愁思虑可耗损心血，诱发或加重心肌缺血损伤，引起或加重胸闷心痛、惊悸怔忡等症状。现代研究表明，焦虑抑郁可使血液中肾上腺素增多，影响呼吸、心率和血压而诱发心绞痛。“神”对心、脉、血的调控无时、无处不在，短暂的“失神”可以通过机体的自稳态机制逐步恢复，而不出现心、脉、血的功能甚至结构异常；而当刺激强度超过了机体的代偿性自调节能力时，就会表现出神病及形，形病及神，呈形神共病之象。“神”可通过神经-内分泌-免疫网络兼夹在血、脉、心客观病变的各个阶段，将“神”作为IHD治疗的主体之一，是促进疾病长期缓解的基点。神志异常是IHD诱发和加重因素，又是伴随症状，调神、养神使神明不受邪，未病先防；同时，心脑同治以安神，“神明之心”得以安养，精神内守，病安从来。中医理论认为心脑共主神明，“元神在脑，识神在心，心脑息息相通，其神明自湛然长醒”。因此，主张“心脑同治”以安神、养神。由此我们强调心之本体与心神的和谐统一以及心脑同治以安养心神，倡导“形神合一”的理念，“血-脉-心-神”一体兼顾“君主之心”和“司神之心”在IHD治疗中具有重要意义，在生物-心理-社会-环境医学模式中具有显著优势。临床常用瓜蒌、荷叶、桂枝、石菖蒲、虎杖等育心药物以增强心脏自身功能，增加冠状动脉血流量，改善心脏微循环，提高心肌细胞对缺血缺氧的耐受力，保护心肌细胞；枸杞子、女贞子、肉苁蓉、绞股蓝、灯盏花等保脉药物保护血管功能与结构的完整性，维持血管稳态；同时配伍解郁安神之品，如郁金、生龙齿、酸枣仁 、合欢花、莲子心等以调养心神。
“育心保脉”理念指导IHD的预防及疾病各个阶段的治疗。“育”具有“抚育”“养育”“培育”之义，育心就是养心、培心，以保留和维持其生长生发之性、主司血脉之能；“保”具有“保护”“保养”“维护”之义，保脉可寓为通过延缓内皮衰老，促进内膜修复以及促进滋养血管网重建等机制，以维持脉道的正常生理功能。育心保脉是针对IHD全程、全方位干预理念而提出的对心、脉有形之体进行结构和功能的预防性保护和长久性康复策略，其形式不局限于一方一法，所提倡的是一种包含“治未病”思想和后续康复治疗在内的全程管理理念，可以通过运动、饮食、药物、心理等多种途径实现，重在缓缓扶持，而不必贪图竣猛之效，以无限延长疾病前期和瘥后稳定期为目的。
综上，“血-脉-心-神”一体观是IHD全程的治疗理念，其具有空间整体性与时间序惯性的特点：血脉的“凝”“壅”“塞”“闭”是该病最直观的表现，但心、神的隐匿损伤亦至关重要。心体失养、神不安位可能在疾病发生之初即隐匿存在，相互影响，反馈加重；血脉作为心神的物质基础，血脉失和是疾病始发因素，“血管-血液”病变加重心体失养和神不安位，疾病不用阶段病机侧重点不同，从而辨证施治。关注其空间整体性与时间序惯性，有助于临床从“防、治、康、养”角度全程、动态把握每个病理阶段病变的核心病机，分清主次，有的放矢。血失清宁、脉失畅达是“血-脉-心-神”失稳态的直观表现，心、神之变隐匿存在，贯穿始终，病机重点体现在“虚、痰、毒、瘀”的演变上，血脉之病，根于脾肾，成于“痰”，变于“毒”，证候特点以心肾不交、虚实夹杂为主。IHD处于血失清宁的病理阶段，从扶养先后天角度，来逆转血液易损态，恢复机体的内环境稳态，使津精化之有常，则血清脉畅，痰瘀不生，治以益肾健脾涤痰法；热毒内蕴，脉失畅达的病理阶段，治以解毒活血法稳定易损斑块；心脉痹阻，邪淫于心的病理阶段，治以化瘀解毒，通脉救心，来急通血脉，挽救心肌；心神失养，邪气微伏的病理阶段，治以补肾填精，育心保脉养神法，阻抑心肌、血管重构，促进心体与心神和谐统一，治疗重点在兼顾血、脉的同时，拓展到心、神方面，在药物治疗的基础上，配合自身生活方式、情志因素的调节，以促进疾病的长期缓解。育心保脉法贯穿IHD治疗的各个阶段。
病案举隅
患者某，男，50岁，2016年1月30日初诊。主诉：胸痛伴憋气间作两年余，加重1周。现病史：两年前活动后出现胸痛，持续数分钟，休息后缓解。后因胸痛频发于某三甲医院就诊，植入支架1枚，术后胸痛消失。近半年再次出现胸痛频发，冠脉造影显示支架内再狭窄90%，患者拒绝进一步血脉重建干预，为求进一步治疗，遂就诊于天津中医药大学第一附属医院。症见胸痛，掣连后背加重1周，活动后（爬楼梯或行走100米）可诱发，伴心慌、胸闷，休息后可缓解，下肢发凉，纳可，夜寐差，入睡困难，二便调。舌红，苔白腻，左脉沉细，右脉未触及。BP：130/80mmHg，HR：70次/min。辅助检查：2014年3月冠脉造影示：前降支狭窄95%；2016年1月冠脉造影示：支架内再狭窄90%。既往史：否认其他疾病。个人史：吸烟40余年，20支/d，未戒；饮高度白酒40余年，2-3两/d，已戒。父亲患冠心病，母亲患冠心病、高血压病。中医诊断：胸痹心痛；证型诊断：毒蕴心络，痹阻血脉证。西医诊断：冠心病（稳定型心绞痛，心功能Ⅲ级），治法：清热解毒，畅达血脉，化瘀调心。处方：柴胡6g，白芍30g，桂枝6g，黄连10g，檀香3g，降香（后下）10g，僵蚕6g，三七粉（冲服）3g，蝉蜕6g，法半夏5g，栀子15g，莲子心6g。7剂，2日1剂，水煎服，每日早晚各1次，每次200mL。
二诊（2016年2月13日）：患者自诉仍有胸痛憋气，活动后可诱发胸部不适感，纳寐可，二便调。舌红，苔白腻，左脉沉细，右脉未触及。查体：BP：110/70mmHg，HR：70次/min。处方：柴胡18g，白芍30g，桂枝6g，黄连10g，檀香3g，当归20g，漏芦6g，三七（冲服）3g，连翘30g，玄参30g。7剂，2日1剂，水煎服，每日早晚各1次，每次200mL。三诊（2016年7月27日）：服毕中药，停药数月，诉期间胸闷、憋气症状明显缓解。现劳累后偶有胸闷、憋气症状，纳寐可，二便调。舌红苔厚腻，左脉沉细，右脉未触及。查体：BP：113/76mmHg，HR：69次/min。处方：柴胡6g，白芍30g，桂枝3g，黄连6g，檀香3g，法半夏6g，北沙参30g，三七（冲服）3g，黄精30g，僵蚕6g，蝉蜕6g。7剂，2日1剂，水煎服，每日早晚各1次，每次200mL。病情平稳后以此方调制蜜丸，9g/丸，1丸/次，2次/d。2016年10月、12月电话、门诊各随访1次。患者病情平稳，无心血管事件发生。
按：本案属胸痹心痛病，病机为毒蕴心络，痹阻血脉。西医属冠心病心绞痛范畴。患者支架术后，心损络伤，营卫气血失于调畅，加之患者年50岁，阴血阳气渐衰，营血不足，心失所养，“不荣则痛”，卫气失于温煦，寒邪易侵，气化不利，故而出现脉络狭窄以及支架后再狭窄。支架术虽可解决心脉狭窄的问题，暂时使得血脉通畅，胸痛症状缓解，但造成心脉狭窄的原因以及狭窄带来的血液、脉络、心肌损伤尚未解决。因此，本着“治病必求于本”的原则，以“血-脉-心-神”一体观为指导，关注患者心脉痹阻的前因后果，通过改善血液易损态、斑块易损态，达到心有所养、神有所舍、形神合一的目的。
讨论
1.血失清宁，脉失畅达——治以调畅血脉，以促心之养一诊：患者以胸痛、憋气为主诉，尚可见下肢发凉，夜寐差等症，结合舌象、脉象属中医热毒内蕴，血脉失和，为典型的血、脉病变，波及心体之象，故以调和、通利血脉为治疗原则，予柴胡桂枝汤合升降散加减化裁。方中以桂枝辛温发汗，透达营卫为主药，白芍敛阴和营为辅，使桂枝辛散而不伤阴，二药一散一收，调和营卫，反佐黄连防止邪热内生。研究表明，桂枝通过抗凝、抑制血小板聚集以及调节脂质代谢以达“和血”之效；通过扩张血管，增强冠脉血流量，改善冠脉循环，增加心脉营养血流量以达“畅脉”之效；通过改善心功能，提高心肌摄氧量，减小心肌缺血再灌注损伤以促心之养[14-15]。柴胡入肝经，和解少阳枢机，调畅三焦，使全身气机得以调达，以助血脉之畅达、通利，同时亦可疏肝解郁以调神。
升降散升降并用，内外通和，而杂气之流毒顿消，以调节脏腑气机，恢复阴阳气血平衡，其针对胸痹痰、热、瘀、毒胶结的病机特点，转枢气机。气机宣畅，则血行津布，血脉通利、畅达，邪无所附而病愈。檀香味辛，行气温中，可缓解心腹疼痛。三七、降香理气、活血、化瘀止痛，半夏燥湿化痰，共奏通调血脉之功，使血复清宁，脉得调畅。栀子辛开苦降，善能泄胸膈邪热而除烦，且清利小便，使心火从小便得解；莲子心清心去热而安心神，可缓解夜寐差的症状，共奏清心除烦、养心安神之效，使心有所养，神有所舍，形神合一。
二诊：患者仍有胸闷、胸痛，活动后加重，病机不变，仍守上方，继予柴胡桂枝汤加减以调和、畅达血脉，另针对热毒内蕴的病机，加四妙勇安汤以加强解毒活血之功。四妙勇安汤中以连翘替金银花，与玄参合用，既清气分邪热，又解血分热毒，当归养血活血，具有清养结合、毒瘀并祛之功效。研究表明，四妙勇安汤可通过调节脂质代谢、抑制炎性反应以及抑制斑块内血管新生来稳定易损斑块，对于治疗冠心病心绞痛具有显著的疗效。漏芦性苦、寒，具有清热解毒、消痈散结的功效，研究表明，漏芦具有抗氧化作用，可抑制过氧化脂质的生成；可调节脂质代谢；可调节前列环素/血栓素A2的平衡，抑制白细胞在动脉内膜的浸润；抑制平滑肌细胞增殖；抑制血管新生，具有抗动脉粥样硬化的作用[16-18]。
2.心神失养，邪气微伏——治以补肾填精、育心保脉、和血安神三诊：胸闷、憋气症状好转，故效不更方，继予滋阴解毒活血法，调和气血，畅达血脉，祛微邪，以使神安而心有所养，加北沙参、黄精益气养阴、补肾精、健脾气，加强育心保脉、和血安神之效，以抚育正气，巩固疗效，防止复发，兼顾血、脉、心、神，以血、脉、心功能恢复为治疗常态，且通过育心养神之法调摄飘忽之神，使形神和谐统一，充分体现了“血-脉-心-神”一体的治疗理念，并嘱做丸药以缓治、长养。
患者服药后胸痛、憋气症状明显缓解，且夜寐差、入睡困难等症状亦得到改善，兼顾“君主之心”与“司神之心”的“双心”调节。本着“治病必求于本”的原则，以“血-脉-心-神”一体观为指导，关注患者心脉痹阻的前因后果，通过改善血液易损态、斑块易损态，达到心有所养、神有所舍、形神合一的目的。
来源：中华中医药杂志作者：李萌张军平周欢仲爱芹马惠宁王晓景
张军平教授长期潜心于中医药治疗心脑血管病的研究，在缺血性
构建“血-脉-心-神”一体观，分阶段论治IHD研究显示，许多有心肌缺血证据的患者冠脉造影并无明显异常，而相当一部分患者造影显示严重冠脉狭窄甚至慢性闭塞却并无心绞痛症状和心肌缺血的证据，提示慢性冠脉狭窄与心肌缺血之间并非直接对应关系，而对慢性狭窄导致心肌缺血的传统观念提出了质疑。因此，IHD的诊断和治疗不应单纯建立在严重冠脉狭窄的基础之上。临床试验表明，在药物治疗的基础上进行冠脉血运重建，虽能改善症状，但不能预防心肌梗死和死亡的发生，且2-3年后心肌缺血症状会复发。基于血液成分和管腔狭窄的强化治疗策略未能从根本上治愈心肌缺血和减少不良心血管事件发生。慢性缺血会引发心肌细胞线粒体功能异常，造成氧输送与能量代谢障碍，最终导致心肌细胞功能失稳态；还会造成心肌细胞肥大、凋亡、坏死以及基质重构等结构失稳态。以往对IHD的认识多聚焦于血管形态学的改变，而忽略了对心肌自身的评估，造成治疗观点上的片面性[1-2]。
基于IHD的多元发病机制以及临床“同病不同害”“同治不同效”的诸多矛盾现象，本课题组首次提出以“血-脉-心-神”一体观来认识与治疗IHD，认为IHD是关乎“血-脉-心-神”共病的复杂体系。“血-脉-心-神”一体观是基于中医治疗学的整体观认识，在精气学说、阴阳学说、藏象学说的指导下，把人体生命活动的物质基础（精、气、血、津液）和生命活动的外在表现（神）统一起来的高度概括。“心”是生命活动的本体，“血”和“脉”是生命活动的载体，“神”是生命活动的主司。“血-脉-心-神”一体的治疗观，是从生命活动的本体出发，基于IHD发病和康复过程中血管失稳态的中医证候特点的高度概括，从“血-脉-心-神”一体的中医整体思维出发，破除了以心统诸器的“大心”之弊，弥补了脉络学说中脏与象分离，形与神脱离，重结构而略功能的不足。对“心为五脏六腑之大主”在IHD治疗中的指导作用进行了具体诠释，明确了心之本体与心之功能的差异；同时，着重提升“神”在“血-脉-心”失稳态中的大局性调控作用。
张军平教授结合IHD的发病特点与病理演变，提出在IHD治疗中应抓住疾病不同阶段、不同证候特点对血、脉、心、神四者进行分阶段、分层次协同干预治疗，有助于提高临床疗效和改善患者生活质量。1.血失清宁、脉失畅达血脉病变是IHD的发病基础，或血病及脉，或脉病及血，血脉共病，最终导致心之体用受限。《难经·十二难》曰：“血主濡之”，指血具有“以荣四末，内注五脏六腑”的作用。血的濡养作用，维系着人体正常的生理功能。脉具有约束和推动血液在脉道内运行的作用，正如《灵枢·决气》所说：“壅遏营气，令无所避，是谓脉”。血、脉二者息息相关，血脉“周流不休”（《灵枢·痈疽》），循环于周身，共同维系着机体的生命活动。《灵枢·平人绝谷》说：“血脉和利，精神乃居”。脉贵通利，血贵调和，血脉和利是维系健康的基本条件。血脉失和是疾病初始阶段的病理表现。《灵枢·口问》中记载：“百病之始生也，皆生于风雨寒暑，阴阳喜怒，饮食居处，大惊卒恐，则血气分离，阴阳破败，
IHD的本质是本虚标实，本虚不外脏腑功能衰退，为病之本，标实多因虚乃得，以气血为载体，气滞、血瘀、痰凝、毒热等为表现形式。血脉病变总不离“虚、痰、瘀、毒”的递进演变，脾肾亏虚，血气不能尽化而痰涎日多，随气升降，壅遏脉道；痰挟瘀血，窠囊渐成，发酵蕴毒，损伤脉络，而衰其气化、弥散之能，更因“瘀毒”作乱，乖戾善变，时刻存在着结聚暴裂、脉道闭塞的风险。血脉失和是IHD发病的始动因素，亦是其初始阶段的病理表现。血失清宁、脉失畅达是“血-脉-心-神”失稳态的直观表现，心、神之变隐匿存在，贯穿始终。人之所有，血与气耳，调气血需重视和营卫。营卫气血周流不息是维持机体脉络结构与功能正常的先决条件。《难经·十四难》云：“损其心者，调其营卫”，营主血属阴，统于心，行于脉内，泌其津液，注之于脉，化以为血，同时亦具有气化调控血运的作用，以荣四末，内注五脏六腑，故营气充足则血液化生有源，脉管充盈，心有所养。卫主气属阳，统于肺，行于脉外，乃人身之蕃篱，是维护血脉正常运行的第一道屏障。营卫气血相将偕行，阴阳相贯，如环无端，各司气化，则血和、脉畅。营卫失和，或虚或滞，则血失调和，脉失通利，心损络伤，则发为胸闷、胸痛等症。故治疗上调和营卫、疏解壅滞、分清别浊更应作为先导和求本之法。临床以《
以脾肾亏虚、血失清宁、痰浊内生为主要病机特点的病理阶段，以脾肾功能亏虚为根本，因虚而生痰致瘀，痰、瘀之间又存在着递进演变、相互影响，痰是瘀的初期阶段，瘀是痰的进一步发展，痰瘀互结是“病重之源”，主要表现为浊脂、痰浊之邪壅滞脉道，导致血行滞缓，脉失通利，为疾病的可逆阶段。其治疗不应局限于浊脂、痰浊本身，而应以培元固本为主，佐以清源，祛除痰浊致病的根源，解除全身脉道壅塞，故以益肾
临床常以桑寄生、龟板、醋鳖甲、酒黄精、生
至斑块初成，病机以热毒内蕴、脉损痰阻为主，热、毒、痰、浊挟瘀血，遂成窠囊。病至于此，正气受损，邪气益盛，痰、瘀、毒相互搏结，腐筋伤脉，形成不可逆的脉络损伤，瘀毒作乱，乖戾善变，时刻存在着结聚暴裂、心脉闭塞的风险，治以
2.心脉痹阻，邪淫于心瘀毒胶结或暴裂，心脉闭阻而发心痛，甚则戕人性命，即处于IHD急性、危重阶段。淫邪泮衍，从血脉传溜入脏，邪淫于心，则耗伤心气，损伤心络，导致心失所养，心络不通，发为猝痛。IHD急性、危重阶段病势急骤，病情危重可见剧烈疼痛，伴有
3.心神失养，邪气微伏以心神失养、邪气微伏为主要病机特点的病理阶段，心气虚，神易飘忽，兼夹残留的血瘀、痰浊之邪，属本虚标实或虚实夹杂，常表现为活动耐量降低，动辄气喘，乏力、胸闷气急、畏寒怕冷、
心的生理功能为“心生血”和“神明出焉”，IHD患者此二者功能失调，“君主之心”和“司神之心”相互影响而出现“双心”异常，严重影响患者生活质量和预后。“君主之心”异常可殃及“司神之心”，“心-血-脉”失稳态，“心伤则神去”，血脉失和亦引起神志异常，出现焦虑抑郁、烦躁
“育心保脉”理念指导IHD的预防及疾病各个阶段的治疗。“育”具有“抚育”“养育”“培育”之义，育心就是养心、培心，以保留和维持其生长生发之性、主司血脉之能；“保”具有“保护”“保养”“维护”之义，保脉可寓为通过延缓内皮衰老，促进内膜修复以及促进滋养血管网重建等机制，以维持脉道的正常生理功能。育心保脉是针对IHD全程、全方位干预理念而提出的对心、脉有形之体进行结构和功能的预防性保护和长久性康复策略，其形式不局限于一方一法，所提倡的是一种包含“治未病”思想和后续康复治疗在内的全程管理理念，可以通过运动、饮食、药物、心理等多种途径实现，重在缓缓扶持，而不必贪图竣猛之效，以无限延长疾病前期和瘥后稳定期为目的。
综上，“血-脉-心-神”一体观是IHD全程的治疗理念，其具有空间整体性与时间序惯性的特点：血脉的“凝”“壅”“塞”“闭”是该病最直观的表现，但心、神的隐匿损伤亦至关重要。心体失养、神不安位可能在疾病发生之初即隐匿存在，相互影响，反馈加重；血脉作为心神的物质基础，血脉失和是疾病始发因素，“血管-血液”病变加重心体失养和神不安位，疾病不用阶段病机侧重点不同，从而辨证施治。关注其空间整体性与时间序惯性，有助于临床从“防、治、康、养”角度全程、动态把握每个病理阶段病变的核心病机，分清主次，有的放矢。血失清宁、脉失畅达是“血-脉-心-神”失稳态的直观表现，心、神之变隐匿存在，贯穿始终，病机重点体现在“虚、痰、毒、瘀”的演变上，血脉之病，根于脾肾，成于“痰”，变于“毒”，证候特点以心肾不交、虚实夹杂为主。IHD处于血失清宁的病理阶段，从扶养先后天角度，来逆转血液易损态，恢复机体的内环境稳态，使津精化之有常，则血清脉畅，痰瘀不生，治以益肾
病案举隅
患者某，男，50岁，2016年1月30日初诊。主诉：胸痛伴憋气间作两年余，加重1周。现病史：两年前活动后出现胸痛，持续数分钟，休息后缓解。后因胸痛频发于某三甲医院就诊，植入支架1枚，术后胸痛消失。近半年再次出现胸痛频发，冠脉造影显示支架内再狭窄90%，患者拒绝进一步血脉重建干预，为求进一步治疗，遂就诊于天津中医药大学第一附属医院。症见胸痛，掣连后背加重1周，活动后（爬楼梯或行走100米）可诱发，伴心慌、胸闷，休息后可缓解，下肢发凉，纳可，夜寐差，入睡困难，二便调。舌红，苔白腻，左脉沉细，右脉未触及。BP：130/80mmHg，HR：70次/min。辅助检查：2014年3月冠脉造影示：前降支狭窄95%；2016年1月冠脉造影示：支架内再狭窄90%。既往史：否认其他疾病。个人史：吸烟40余年，20支/d，未戒；饮高度白酒40余年，2-3两/d，已戒。父亲患
二诊（2016年2月13日）：患者自诉仍有胸痛憋气，活动后可诱发胸部不适感，纳寐可，二便调。舌红，苔白腻，左脉沉细，右脉未触及。查体：BP：110/70mmHg，HR：70次/min。处方：
按：本案属胸痹心痛病，病机为毒蕴心络，痹阻血脉。西医属
讨论
1.血失清宁，脉失畅达——治以调畅血脉，以促心之养一诊：患者以胸痛、憋气为主诉，尚可见下肢发凉，夜寐差等症，结合舌象、脉象属中医热毒内蕴，血脉失和，为典型的血、脉病变，波及心体之象，故以调和、通利血脉为治疗原则，予
升降散升降并用，内外通和，而杂气之流毒顿消，以调节脏腑气机，恢复阴阳气血平衡，其针对胸痹痰、热、瘀、毒胶结的病机特点，转枢气机。气机宣畅，则血行津布，血脉通利、畅达，邪无所附而病愈。檀香味辛，行气温中，可缓解心腹疼痛。
二诊：患者仍有胸闷、胸痛，活动后加重，病机不变，仍守上方，继予
2.心神失养，邪气微伏——治以
患者服药后胸痛、憋气症状明显缓解，且夜寐差、入睡困难等症状亦得到改善，兼顾“君主之心”与“司神之心”的“双心”调节。本着“治病必求于本”的原则，以“血-脉-心-神”一体观为指导，关注患者心脉痹阻的前因后果，通过改善血液易损态、斑块易损态，达到心有所养、神有所舍、形神合一的目的。
来源：中华中医药杂志作者：李萌张军平周欢仲爱芹马惠宁王晓景
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