近年来,中国心血管病患病率处于持续上升阶段,其中室性早搏(prematureventricularcontraction,PVC)已成为多发病、常见病。据《中国心血管报告2014》报道,全国22家省级医院心内科住院的患者中,心律失常占26.8%,其中室性早搏占11.6%[1]。国外多项研究表明,患有PVC的人群在随访10~12年后病死率较未患PVC者高出1倍以上[2,3]。PVC是心血管事件的相关因素,且频发的PVC可降低心功能,而对PVC的治疗与控制能够明显改善或逆转心功能的损害[4]。室性早搏属于中医“心悸”“脉结代”范畴,中医治疗PVC具有一定的优势和特色[5,6]。

阴阳两虚是PVC的核心病机之一

心悸的病机在《黄帝内经》中早有论述,《素问·平人气象论篇》说:“胃之大络,名曰虚里,贯膈络肺,出于左乳下,其动应衣,脉宗气也……乳之下其动应衣,宗气泄也”。心主血脉的功能由宗气支持,宗气生成于胃,通过胃之大络“虚里”转输至左乳下。左乳下跳动剧烈,甚则衣衫起伏,其人自觉心中悸动不能自已,这是虚损病证,宗气泄的表现。笔者认为,宗气泄由阴虚劳怯引起,常发展为阴阳两虚。一篇针对中医治疗心悸文献的证素研究[7],提取了心悸的11种证素共368个,其中排在前3位的是气虚、阴虚和阳虚,血虚排在第7位,证明心悸的病因病机以虚损为主,其中阴虚与阳虚占有核心地位。而气虚常发展为阳虚,血虚常发展为阴虚,无论何种虚损,日久阴阳互损,或以阴虚为主,或以阳虚为主,必发展为阴阳两虚。明代医家张景岳认为“宗气泄”由真阴不足引起,其著作《类经·脉分四时无脉曰死》说:“然经言宗气之泄,而余谓真阴之虚……今胃气传之肺,而肾虚不能纳,故宗气泄于上,则肾水竭于下……故凡欲纳气归原者,惟有补阴以配阳一法”。笔者亦赞同心悸起于真阴不足之说,据临床观察心悸病因多源于阴气耗伤,然而阴虚日久,阳气不能通达,常常兼有阳虚的病机。

笔者根据对中医经典理论的探讨及多年临床经验,认为阴阳两虚是心悸、脉结代的核心病机之一。青年人自逞体健,不按时作息,长期熬夜,以致营血暗耗,或工作繁重,思虑过度,劳伤心神,久则伤阴。亦有年老、久病之人,虚损连年,阴液自竭。心中阴液不足,久则损伤阳气,心阳亦不振,阴阳互损,以致心君不能自主,气血流行失度,见图1。如唐容川所说:“无阳以宣其气,更无阴以养其心,此脉结代、心动悸所由来也”。

 图1PVC的中医病机

滋阴通阳复脉法治疗PVC

滋阴通阳复脉法源自《伤寒论》,其“辨太阳病脉证并治下”篇说:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之”。脉结即为“时一止复来”,即一次跳动后,暂停一次心搏的时间,其后脉搏节律如前,这与PVC过早搏动之后出现的完全性代偿间歇的症状相一致。脉结代后出现心动悸,即自觉心脏跳动,心前区有撞击感,这与PVC过后的心搏增强产生的症状相一致。《千金翼方·五脏气虚门》说:“复脉汤,主虚劳不足,汗出而闷,脉结心悸,行动如常,不出百日危急者,二十一日死方……仲景名炙甘草汤”。“脉结心悸,行动如常”即心功能未受影响的脉律不齐,由虚劳而来,炙甘草汤能复其脉律。钱天来《伤寒溯源集·伤寒证治第二》说:“伤寒见结代之脉,则知真气已虚,经血枯涩矣……此阴阳并虚,法当气血兼补”。脉结代,心动悸,即为阴血枯竭、阳气衰微之表现,阴血枯竭则不能濡养心君,阳气衰微则无力推动血行,其人除脉结代心动悸外,亦并见胸闷头晕,神疲乏力,夜寐梦扰,虚羸少气,畏风恶寒,烘热汗出,心烦口干,舌光少苔,或苔薄黄,脉细弱等阴阳两虚之证,须以滋阴通阳复脉为法,大补阴液以滋其血脉,益气通阳以行其气血。

炙甘草汤为滋阴通阳复脉法之鼻祖。滋阴者,用生地黄一斤、阿胶二两、麦冬半升、大枣三十枚。若按汉代一两相当于13.92g计算,生地黄一斤,折合现代重量约222.72g[8],可谓峻补真阴。生地黄味甘寒,能滋阴、补血、凉血、宣血,清阴虚所生虚热,宣血虚所生郁滞,佐以麦冬、阿胶、大枣,行滋阴补血之功。通阳者,用桂枝三两、生姜三两、人参二两。桂枝辛甘升浮,《神农本草经·卷上》说“菌桂”为“诸药先娉通使”,能温通经脉、宣通阳气。生姜辛温,为“行经之要品、发表之良药”。人参大补元气,使中气充实。《长沙药解·卷一》云:“中气者,经络之根本,经络者,中气之枝叶,根本既茂,枝叶自荣”。人参补中气以充经络,使经络繁荣,阳气通行。复脉者,用炙甘草四两。炙甘草补中益气,坐镇中州,为复脉要药,也是炙甘草汤方名由来。《黄帝内经》言“乳之下其动应衣,宗气泄也”,炙甘草填虚馁之宗气,一举复脉。

 图2滋阴通阳复脉法治疗PVC

笔者应用滋阴通阳复脉法治疗PVC,以炙甘草汤为主方,药量遵循仲景所制比例,常用剂量为:炙甘草18~60g,生姜9~15g,党参6~10g,生地黄30~90g,桂枝6~10g,肉桂1~5g,阿胶珠6~10g,麦冬12~20g,火麻仁3~6g,大枣12~20g。此方配伍精当,药物比例当遵仲景原法,不宜擅自加减用量,否则难奏复脉之功,如国医大师李士懋所说,阴药量重而浓煎,得以于仓促之际复脉之不足,阳药则小其调制,使微阳以动,寓补于宣之中,假使剂量失序,君臣混位,阳药多而阴药少,则滋润之力不足,而燥烈之品有余,必难为养心定悸之任,更奢谈复脉之功[9]。将滋阴通阳复脉法灵活运用于临床实践,应根据实际情况进行加减。PVC患者常伴有失眠、惊惕不安的症状,笔者常加入茯苓以安神定悸。笔者曾对汉以降著名医家治疗心悸的古方用药规律基于关联规则、熵聚类进行统计分析,挖掘得出茯苓为古方治疗心悸的常用单药之一。室性早搏常伴发于冠心病患者,兼见口唇色暗,胸腹刺痛的症状,针对其阴虚血瘀的病机,笔者常加入少量丹参以凉血活血,化瘀通络。笔者对国家专利数据库治疗心律失常的中药进行数据挖掘研究,得出丹参为仅次于甘草的高频用药,常与麦冬、五味子、当归等养阴补血药物配伍以滋阴活血。

笔者在临床上还常常根据实际情况应用对药、角药进行加减,也能够取得良好的临床疗效。笔者常用的对药有:龙骨与牡蛎:龙骨甘、涩,微寒,平肝潜阳,镇惊安神。《本草纲目·鳞部》谓其“气入丈夫肾脏中……能收敛浮越之正气”。牡蛎咸,微寒,黄元御言其“敛心神而止惊”。医圣张仲景于《伤寒论》中常用生龙骨、煅牡蛎治“惊狂、卧起不安”、“胸满烦惊”等惊狂之证,临床上如见心悸易受惊吓,可生龙骨与煅牡蛎合用以收敛浮越之阳气,镇惊安神。远志与茯苓:远志味苦性温,归心肾经。《本草经集注·草木上品》说远志能“定心气,止惊悸”。茯苓味甘、平,《神农本草经·卷上》谓其主“恐悸”“久服安魂养神”。茯苓、远志皆为《神农本草经》上品药,多服久服不伤人。孙思邈《备急千金要方·用药》说“远志:得茯苓、冬葵子、龙骨良”。远志、茯苓合用,可降心肺之气,生脾肾之气,使阴阳相滋,心神得安。人参与当归:人参味甘寒,《神农本草经·卷上》谓其:“补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸。”人参大补元阳之气,阳生则阴复,与补血之当归同用,更增滋阴养血之功,使阴阳俱补,气血俱生。笔者常用的角药有:麦冬、当归合五味子:麦门冬甘寒,清心火、益胃津、除肺热,《神农本草经·卷上》言其主“羸瘦短气”。五味子酸温,入肺肾二经,滋肾水之不足,《神农本草经·卷中》亦言其主“劳伤羸受,补不足”。当归甘、辛,温,补血活血,为滋补要药。肺为相傅之官,协助心君共奏行血之功,心病亦常累及肺,且肺为娇脏,喜润恶燥,心阴不足常致肺生虚热,肃降失司,更增胸闷、喘证,麦冬、五味子、当归三者合用,宁心清肺,助肾纳气,心、肺、肾三脏同调,心悸得安。丹参、酸枣仁合远志:丹参苦寒,凉血活血,又补血安神。酸枣仁甘平,养心安神,有镇惊之功。远志苦温,交通心肾,益智安神。三药合用,祛瘀安神之力倍增。

PVC属于中医“心悸”的范畴,熬夜、思虑过度、年老久病等病因损伤心中真阴,阴损及阳,则发为心悸,阴阳两虚是心悸的核心病机之一。应用“滋阴通阳复脉法”灵活加减,可以在PVC的临床治疗中取得良好的疗效。具体用法以炙甘草汤为主方,遵循《伤寒论》原方的药物比例,并根据实际情况加减:单药可加茯苓、丹参;对药可加龙骨与牡蛎、远志与茯苓、人参与当归;角药可加麦冬当归合五味子、丹参酸枣仁合远志。

参考文献

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[9]李轶璠,刘签兴,赵永辰.国医大师李士懋治疗心系疾病用药心法.中华中医药杂志,2017,32(9):4022-4024

来源：中华中医药杂志 作者：张雨晴何庆勇