慢性心力衰竭三焦理论源流及其生理意义

发布时间：2019-03-31 00:00:00

苓桂术甘汤“开玄府-气化三焦”治疗慢性心力衰竭的探讨

慢性心力衰竭(chronicheartfailure,CHF,以下简称心衰)亦称慢性心功能不全,是各种心血管病和非心血管病的终末阶段,其过程是一个从代偿阶段逐渐进入失代偿阶段慢性病理、生理的发生发展过程。中医药治疗心衰具有悠久的历史,并形成了较为系统的理论体系,中医认为心衰属中医“心悸”“胸痹”等范畴,其病理改变的实质则是因气、血、水病理因素构成的。而心衰气和水病理因素的形成与三焦、玄府功能异常密切相关[1]。因此,笔者认为,苓桂术甘汤治疗心衰的中医学理论机制在于“开玄府-气化三焦”,通利气津,布散水液,而达到改善心功能的作用。

玄府理论源流及其生理意义

1.玄府为皮腠之孔窍

“玄府”之名最早见于《黄帝内经》,根据其生理功能、结构部位之不同,古代医家对其称谓亦有所区别,主要包括气门、鬼门、汗孔、汗空、毫窍、元府、细络、腠理、焦理等,而玄府是其总称。如《素问·水热穴论篇》云:“所谓玄府者,汗空也”,“空”者“孔”也,人体之孔窍,气液开阖流通之门户。汗之所出,为阳气蒸动津液,外达腠理皮肤,所谓“阳加于阴谓之汗”,故因之为汗液外达之门户,孔窍的开阖主司汗液的留止与出入,而称谓汗孔或汗空。《素问经注节解·皮部论》云:“囊括一身,以总统夫脏腑者,皮也……皮之职,内既包脏腑,外则司开阖,而毫窍附焉,故又为诸邪出入之门户”。而毫毛敷布于皮肤,因其极细极微,而为“毫”,“毫”的意义同于“玄”。马莳《黄帝内经素问注证发微》云:“所谓玄府者,即皮肤上之汗孔也。汗孔虽细微,最为玄远,故曰玄”。故此,汗孔、汗空、毫毛均为玄府于皮肤腠理之别称。

2.玄府为气液流通之门户

玄府理论随后世医家对生理意义的拓展,其概念逐步由表及里,认为玄府为气门、细络、焦理等。于金元时期,刘完素提出“玄府气液”说,认为:“玄府者,无物不入,人之脏腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨骼、爪牙,至于世之万物尽皆有之,乃出入升降之道路门户也。人之眼、耳、鼻、舌、身、意、神、识能为用者,皆升降出入之通路也。有所闭塞者,不能为用也”(《素问玄机原病式》)。而这一观点的提出,打破了传统对玄府生理功能的认识,并延伸了其生理意义。由单纯为汗液外达孔道,拓展为气血津液运行之道路门户,贯穿于人体各个脏腑器官。

综合诸家注解,其意虽有不一,但总为人体脏腑、血脉、气液流通孔道之“门户”、开阖之“机关”。而后世一些医家认为“玄府”为气血津液流通之通道,能承载气血津液的运行[2],将“门户”之用而理解为“道路”的功能,这似与玄府生理功能本意相为背离,而与经络、血脉之功能相为混淆。因此,玄府为遍布机体极细极微的一种孔窍结构,是气机升降出入之门户。

三焦理论源流及其生理意义

1.三焦为形质之脏腑

三焦理论最早见于《黄帝内经》,后世医家对其有诸多发挥,且认识各有不同,以致三焦理论自古以来成为学术争鸣的热点。三焦在《黄帝内经》中被认为是人体脏腑之一,具有形质。《素问·金匮真言论篇》云:“胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦,六腑皆为阳”。《灵枢·本输》云:“三焦者,中渎之腑也……是六腑之所与合者”。提出三焦为六腑之一,具有腑“泻而不藏”“传化”的生理特点。《素问·灵兰秘典论篇》提出:“三焦者,决渎之官,水道出焉”。而更进一步指出,三焦为人体水液运行的通道,在脏腑十二官中为“决渎之官”。这表明三焦在人体有名有形,为人体腔隙性结构。

在明清医家对三焦的阐释较多,最为代表性的为明代张景岳,他在《类经·藏象类》中提出三焦“确有一腑,盖即脏腑之外,躯体之内,包罗诸脏,一腔之大腑也”,徐灵胎说:“按灵素之言三焦者不一……既谓之腑,则明是脏腑泌泻之具,何得谓之无形?但其周布上下,包藏脏腑,非若五脏之形,各自成体,故不得定其象,然谓之无形,则不可也”。因此,张景岳、徐灵胎均认为三焦为人体实质性脏腑器官,是人体之大腑。

2.三焦的基本生理功能

2.1三焦为水液运行的通道从《黄帝内经》可以明确看出,三焦基本的生理功能为运行水液。《素问·灵兰秘典论篇》提出:“三焦者,决渎之官,水道出焉”,《灵枢·本输》云:“少阳属肾,肾上连肺,故将两脏。三焦者,中渎之腑也,水道出焉,属膀胱,是孤之腑也”。三焦属少阳,三焦下通络于肾,上系于肺,而中贯通于脾,构成人体水液代谢输布的网络。因此,根据三焦分布部位不同,其功能表现形式又有所不同,《灵枢·营卫生会篇》云:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”。上焦如云雾之弥散,输布水液;中焦如溶池,《说文·水部》云:“沤,久渍也”,水液化生中焦,布散上下;下焦如排泄水液的渠道,代谢水液外出。

2.2三焦通行元气,主持气化三焦是人体气化的场所。焦字上“隹”下“灬”,《说文解字》云“隹,鸟之短尾总名也”,“灬”为在下之火。因此,“焦”的本义为将鸟置于火上烤。故“焦”被引申为阳热蒸腾气化水液,布散洒陈,内渗脏腑经络,外达毫毛肌腠。而三焦属少阳,少阳为甲木,为少火,升发阳气。因此三焦也具有升发阳气的基本功能,这一功能被认为三焦气化的作用基础。同时,三焦也为人体气机运行的通道。《中藏经·论三焦虚实寒热生死逆顺脉证之法第三十二》云:“三焦者,人之三元之气也,号曰中清之府,总领五脏六腑营卫经络内外左右上下之气也。三焦通则内外左右上下皆通也。其于周身灌体,巧内调外,荣左养右,导上宣下,莫大于此也”。因此,三焦是人体之气运行的通道,同时也是完成气化而产生气的重要场所。而三焦布散气化,最直接的体现就是营卫之气的产生和运行。《灵枢·营卫生会篇》云:“黄帝曰:愿闻营卫之所行,皆何道从来?岐伯答曰:营出中焦,卫出下焦”。由此可知,三焦不仅是营卫气之气产生的重要场所,也是循行的通道。根据三焦运行水液,布化宣气的生理功能,笔者认为三焦可能为人体细微的腔隙性孔道结构,而散布于人体周身,能够运行气液布散人体全身内外。

“玄府”“三焦”本一体

玄府是人体脏腑肌腠的孔窍,是气液流通的门户。门户的开阖,以调节气液的流通。玄府开则气液运行布散,玄府闭塞则气液内阻,失于布散,邪气随之内留发而为病。而三焦为气液运行的通道,有腑的“传化”“泻而不藏”功能。《灵枢·本藏》云:“肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》曰:“腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注。理者,是皮肤、脏腑之纹理也”,三焦外合于玄府皮毛,内通于脏腑器官。因此,三焦、玄府皆为气液运行布散的关键通道。玄府为脏腑之外表,三焦为沟通脏腑表里之孔道,而二者在表里之间形成气液内外运行布散的统一体。

在病理状态下,若玄府闭塞,则三焦不通,邪气内阻。《素问·调经论篇》云:“上焦不通利,则皮肤致密,腠理闭塞,玄府不通,卫气不得泄越,故外热”。刘完素也指出,若“玄府闭密”则会导致各种病症的发生。因此,三焦、玄府二者为一个统一的有机整体,玄府开则三焦通畅,玄府闭塞则三焦通路闭阻。

苓桂术甘汤“开玄府-气化三焦”治心衰

1.水饮是导致心衰的重要病理因素

水饮即为人体水液运行失常,停蓄聚积的一种病理状态。多为阳气亏虚,不能蒸腾气化,或邪气闭郁,玄府闭塞,水道不通,水液停聚而成水饮。心衰的中医病因病机多由于心气、心阳亏虚,心脏搏动乏力,不能鼓动气血的运行,导致瘀血阻滞、水饮痰湿内停。玄府开阖依赖于气机的调控,气虚则玄府开阖失常,其表现有二:其一,气虚则无力开通玄府,玄府闭郁,阖而不开,三焦不通,津液内留,化为停痰留饮;其二,气虚无以主司玄府,玄府开而不阖,水液津气不固而外泄,发为水饮、血淤、汗液。“气为水母”,津液的生成、输布、排泄均赖气之升降出入。而玄府为“气机升降之门户”,三焦为气机升降之通道。阳气亏虚则三焦温化失常,不能气化水液,水液内停,积为水饮。另一方面,瘀血与水饮亦相互影响,水停津滞,脉道不利,瘀血由生;反之“血不利则为水”,瘀阻脉道,津液不布聚而为水。因此气虚、血瘀、水饮三者是互为因果,相互为患,共同形成恶性循环,呈现由轻到重不断加剧的病理进程。

三焦为水液运行的通道,玄府为水液运行开阖之门户。心为阳中之阳,为火脏,心阳亏虚,阳气不布,玄府闭塞,三焦无以化气,气无以行水液,留为水饮,出现心悸气短、胸闷胸痛、周身浮肿、喘息不得卧等症状。因此,水饮是导致心衰的重要病理因素,心气亏虚、气化不足是心衰病机的关键。

2.“开玄府-气化三焦”在心衰治疗中的应用

心衰水饮内停是其重要病理因素,心气、心阳亏虚是其病机关键。而中医经典名方苓桂术甘汤正切合其病机。苓桂术甘汤出自张仲景《伤寒杂病论》,是用于治疗水饮病的基础方。而全书关于苓桂术甘汤共有3条条文,此3条主要针对的病机为中阳不足、水饮内停,其功效为健脾益气、渗湿利水。《医宗金鉴·删补名医方论》云:“茯苓淡渗,逐饮出下窍,因利而去,故用以为君。桂枝通阳输水走皮毛,从汗而解,故以为臣。白术燥湿,佐茯苓消痰以除支满。甘草补中,佐桂枝建土以制水邪也”。在本方中茯苓为君药,用量最大,其功益脾助阳,淡渗利窍,除湿化痰,降浊生新。其淡渗利湿之功在通畅三焦水道,使停聚水饮流通而外达。同时,方中立桂枝为臣药,桂枝甘温化阳,能升能降,温阳化气,温通血脉,调和气血,在方中起主导作用。桂枝辛温发散,振奋阳气,解肌发表,开通玄府,故此,《医宗金鉴·删补名医方论》云:“桂枝通阳输水走皮毛,从汗而解”。其次,桂枝甘温助阳,升发阳气,温通三焦之阳,以助三焦气化,所谓“气化湿亦化”。因此,本方中桂枝之用有二,不仅开玄府,而且气化三焦,一药而数功。茯苓配桂枝,开玄府而气化通利三焦,提壶揭盖,“开鬼门,洁净府”。白术为臣药,其苦能燥湿,甘温能补脾胃,健运中州,运化痰饮水湿。白术、茯苓相合,一补一泻,一升一降,全在运化水液。而甘草之甘,补中益气,气旺则玄府开阖如常,三焦运行得畅,水液自布。甘草之甘和桂枝之辛,而“辛甘发散为阳”,以增强气化三焦之功,同时还可补益心气。在《伤寒论》中:“发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草汤主之”。针对发汗过多损伤心阳,以桂枝甘草汤辛甘化阳、温补心气。因此,本方为“开玄府-气化三焦”的具体体现。在中医临床以“开玄府-气化三焦”法治疗心衰的方剂除苓桂术甘汤外,还有小青龙汤、真武汤、越脾汤等。