胸痹常见体质的三辨诊疗模式及方药应用

发布时间：2019-04-24 00:00:00

胸痹为中医病名,是指以胸部闷痛、胸痛彻背、喘息不得卧为主要症状的一种疾病。轻者隐痛、呼吸不畅,重者心痛彻背、背痛彻心[1]。相当于西医冠心病,多见于中老年人群,男性多于女性[2],是发病率日益增高的常见病、多发病,严重威胁中老年人生命健康。

胸痹一词最早见于《金匮要略》,其《胸痹心痛短气病脉证治》记述:“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短气”,并将病因病机归为“阳微阴弦”,即上焦胸阳不振,下焦阴寒凝结;现代认为,胸痹主要病机为心脉痹阻,病理性质多为本虚标实、虚实夹杂。

国医大师王琦将中医体质分为9种,分别是平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质[3]。王琦教授进一步提出辨体-辨证-辨病相结合,即是在体质、疾病、证候三者之间内在联系的前提下,根据“体病相关”“体质可调”的理论,以辨体论治为核心,将辨体、辨病、辨证密切结合,进行综合临床运用的一种诊疗思想[4]。

本文将分析总结易发胸痹的常见体质,介绍这4种体质人群的体质特征、易发胸痹的病机、临床表现,并总结辨体-辨病-辨证三辨诊疗模式运用于这4种体质患者的治法和组方用药。

胸痹与中医体质

1.胸痹的中医体质分布

有学者对胸痹的体质分布进行了横断面调查,单艳梅等[5]对321例冠心病患者进行中医体质调查,其中,痰湿质最多(23.4%),其次为气虚质(19.0%)、阳虚质(14.3%)、血瘀质(14.3%);田松等[6]对500例冠心病患者进行了中医体质调查,其中,血瘀质(23.0%)出现最多,其次为气虚质(19.2%)、痰湿质(17.8%)、阳虚质(12.6%);李慧等[7]对660例冠心病患者进行了中医体质调查,其中,气虚质最多(22.34%),其次为痰湿质(17.25%)、血瘀质(16.06%)。由此可知,气虚质、血瘀质、痰湿质、阳虚质这4种体质人群,为胸痹最为常见的发病体质类型。

2.胸痹常见体质类型的体质特征及临床表现

2.1气虚质

气虚质人群肌肉松软,平素气短懒言,语音低怯,精神不振,肢体容易疲乏,易汗出[8]。气虚质胸痹患者临床表现为心胸隐痛而闷,常因劳累而发,伴有心慌,气短,乏力,舌淡胖嫩,边有齿痕,脉沉细或结代。

2.2血瘀质

血瘀质人群平素面色晦黯,皮肤偏暗或色素沉着,容易出现瘀斑,易患疼痛,口唇黯淡或紫[8]。血瘀质胸痹患者临床表现为心胸疼痛,如刺如绞,痛有定处,入夜为甚,舌质紫暗,有瘀斑,舌下有瘀筋,苔薄,脉弦涩[1]。

2.3痰湿质

痰湿质人群体型肥胖,腹部肥满松软,面部皮肤油脂较多,多汗且黏,容易困倦,平素舌体胖大,口黏腻或甜,身重不爽,脉滑,喜食肥甘[8]。痰湿质胸痹患者临床表现为胸闷重而心痛微,痰多气短,纳呆便溏,咳吐痰涎,舌体胖大且边有齿痕,苔浊腻或白滑,脉滑或沉滑[1]。

2.4阳虚质

阳虚质人群形体多白胖,肌肉松软,平素畏冷,手足不温,喜热饮食,精神不振,睡眠偏多[8]。阳虚质胸痹患者临床表现为受寒冷刺激后发病,以冬季为主发季节,心悸而痛,胸闷气短,动则更甚,自汗,面色胱白,神倦怯寒,四肢欠温或肿胀,舌质淡胖,边有齿痕,苔白或腻,脉沉细迟[1]。

常见体质胸痹的病机分析及三辨诊疗用药

1.气虚质

气虚质胸痹患者因素体气虚,常感乏力,气虚则气机不畅或气滞,气虚气滞不能推动血液运行,则出现胸部闷痛,劳累时耗气则病情加重。气虚质胸痹患者根据其临床表现,结合四诊,多分为气血两虚证、心脾两虚证、气滞心胸证,此三者病情为依次递进。气血两虚证的治法为益气养血养心,方用四君子汤、八珍汤,以生一身之气,气血伴生;心脾两虚证为气血两虚发展至脏腑之证,治法为益气健脾、补血养心,方用人参养荣汤、归脾汤等;气滞心胸证为心脾两虚证的进一步发展,治法为益气温阳、活血通络,方用升降散合逍遥散,或在心脾两虚证基础上,酌加香附、砂仁、枳壳、川芎、赤芍、薤白、苏木等。

2.血瘀质

血瘀体质胸痹患者体内必有瘀血,为血运不畅之体。出现瘀血的原因有血出致瘀、气滞致瘀、因虚致瘀、血寒致瘀、血热致瘀[9]。因瘀血阻于心脉,心脉不通则心胸疼痛如刺如绞。血瘀质胸痹患者根据其临床表现,结合四诊,多为心血瘀阻证、气滞血瘀证、痰瘀互结证。心血瘀阻证治法为活血化瘀、通脉止痛,方用血府逐瘀汤、桂枝茯苓丸;气滞血瘀证治法为活血化瘀、散结止痛,方用桃红四物汤、失笑散,或者在心血瘀阻证方基础上再加乳香、没药、丹参、郁金,胸闷痛甚者加沉细、檀香、荜菝;兼阳虚或寒凝者加肉桂、细辛、高良姜、薤白、人参、附子;气滞者加香附、川楝子;痰瘀互结证治法为祛痰化瘀、温通心脉,方用瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤、或血府逐瘀汤。

3.痰湿质

痰湿质胸痹患者体内痰浊中阻,易导致体内津液不布、阳气不运而胸阳不振。痰为阴邪,易阻滞气机,痰气结于胸中,则出现心中痞满,胸满而痛,甚或胸痛彻背。痰湿质胸痹患者根据其临床表现,结合四诊,多为痰浊闭阻证、痰气互结证、痰饮互结证。痰浊闭阻证治法为通阳泄浊、豁痰宣痹,方用涤痰汤、枳实薤白桂枝汤;痰气互结证治法为通阳散结、祛痰下气,方用瓜蒌薤白半夏汤、橘枳姜汤;痰饮互结证治法为祛痰化饮、通阳宣痹,方用指迷茯苓丸、苓甘五味姜辛汤、茯苓杏仁甘草汤;若胸中老痰化热,发展为痰热闭阻证,则治痰必清其火[10],方用小陷胸汤、黄连温胆汤、礞石滚痰丸,药用海蛤壳、黑山栀、天竺黄、鲜竹沥;痰浊与瘀血往往同时伴见,因此,通阳豁痰、活血化瘀、宽胸理气、温散寒凝经常并用,临床上应根据具体情况及偏重灵活运用。

4.阳虚质

阳虚体质胸痹患者素体阳虚,阳虚则寒,寒性收引凝滞,心脉拘急则气血痹阻,阳虚多由脾肾阳虚所致,肾阳不足尤是关键,肾阳不足亦心阳不振,因此,阳虚胸痹,气候骤冷或骤感风寒则发病或加重,阳气不振,血运不畅,血脉挛急,则促进或加重瘀血的产生[11]。阳虚质胸痹患者根据其临床表现,结合四诊,多为寒凝心脉证、寒凝气滞证、心肾阳虚证等。寒凝心脉证的治法为温经散寒、宣通心阳,方用枳实薤白桂枝汤、当归四逆汤;寒凝气滞证的治法为温阳行气、振奋心阳,方用瓜蒌薤白桂枝汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤等,气滞明显者加白檀香;心肾阳虚证的治法为温补心肾、益气回阳,方用四逆汤或四逆加人参汤合右归饮、桂枝甘草汤。以上诸症见阴寒极盛,胸痛剧烈,疼痛无休,可予乌头赤石脂丸,加荜菝、高良姜、细辛;若冷汗出,即刻舌下含化苏合香丸或麝香保心丸;若兼见寒凝血瘀者,又当合用血府逐瘀汤;若因肾阳虚衰不能制水,而见水饮凌心,症见水肿、喘促、心悸、怔忡,用真武汤加黄芪、防己、猪苓、车前子,重者,可效仿李可之破格救逆汤法[12]。此外,国医大师路志正认为,无论何脏何因引起的阳虚寒凝心痛当温脾胃,鼓舞卫气,常用桂枝、生姜、干姜[13]。

除上述4种体质类型外,临床还多见兼夹体质胸痹患者,如气虚质兼夹阴虚质,方用生脉饮合人参养荣汤;血瘀质兼夹气虚质痰湿质,方用国医大师王琦所创宽胸通痹汤[[14]];阳虚质兼夹血瘀质,方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合通脉汤。总体而言,胸痹即心脉痹阻,不论何种体质发展而来其结果均为血瘀气滞并见,主要是由于脏腑虚损,阴阳气血失调所致,多是由于气滞、血瘀、痰浊、寒凝、痰瘀互结、痰瘀同病等[15]因素引起心脏脉络狭窄、瘀血不通使然,因此时个体化的表现已经加入了病理因素[[16]],综合考虑,治疗方法总以辨体用药加活血祛瘀行滞为主,方能起到良好疗效。

参考文献

[1]吴勉华,王新月.中医内科学.北京:中国中医药出版社,2012:134

[2]田松,赵丽娟,梁晓葳,等.500例冠心病患者中医体质分布特点及其与证候的关系.中国中医药信息杂志,2011,18(6):21-23

[3]王琦.中医体质学研究与应用.北京:中国中医药出版社,2012:227-231

[4]王琦.辨体-辨病-辨证诊疗模式创建与应用.北京:中国中医药出版社,2012:56-57

[5]单艳梅,周华,戎靖枫,等.冠心病病人中医体质类型特点研究.中西医结合心脑血管病杂志,2016,14(6):561-564

[6]田松,赵莉娟,梁晓葳,等.冠心病患者中医体质分类的初步研究.中华中医药学刊,2011,29(9):1967-1968

[7]李慧,谢晓柳,曾琳,等.660例新疆冠心病患者中医体质特点分析.辽宁中医杂志,2012,39(1):14-17

[8]王琦.2008中医体质学.北京:人民卫生出版社,2009:287-291

[9]孙广仁.中医基础理论.北京:中国中医药出版社,2007:233

[10]清·吴谦等.御篡医宗金鉴.太原:山西科学技术出版社,2011:312

[11]柴婧予,王连志.中医药治疗痰瘀互结胸痹研究概况.实用中医内科杂志,2017,31(2):88-90