吴春平治疗病毒性心肌炎临床经验

发布时间：2019-06-22 00:00:00

病毒性心肌炎是心肌的炎症性疾病,由多种病毒感染引起,其中柯萨奇B组病毒最为常见,以局灶性或弥漫性心肌细胞变性、坏死及间质非特异性炎性细胞浸润及纤维渗出为主要病理改变,从而导致心肌损伤、心功能障碍和/或心律失常的一种疾病[1]。多数病毒性心肌炎患者发病前会有病毒感染的前驱感染症状,如发热、咳嗽、倦怠乏力、咽喉肿痛等症,随后会出现病毒介导的免疫损伤,主要由T淋巴细胞介导,损害心肌结构和功能,随之表现为心悸、胸闷痛、呼吸困难,甚则会造成晕厥、猝死。中医根据病毒性心肌炎的症状将其归属于“心悸”“胸痹”范畴。吴春平,主任医师,硕士研究生导师,黑龙江省中医心病学会委员,第2批全国老中医药专家学术经验继承人,从事临床工作30余年,运用生脉散加减治疗病毒性心肌炎疗效显著。笔者在跟师侍诊中,受益匪浅,现将其治疗病毒性心肌炎的经验介绍如下。

1病因病机

叶天士《温热论》云:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”温热病邪为阳邪,其性炎上,肺开窍于鼻,外合皮毛,故温热之邪易从口鼻而入,侵犯到肺,肺属卫,心属营,邪自卫入营,逆传心包。梁月仙[2]认为病毒性心肌炎的主要病因为湿热毒邪犯肺侵心,继而耗气伤阴,导致心之气阴两虚,心气虚则鼓动无力,心阴虚则心失所养,故而出现心悸、胸闷等症。

吴春平教授认为病毒性心肌炎病位在心,与肺脾肾密切相关,外感毒邪是发病的关键因素,气阴两虚是发病的根本,往往贯穿整个疾病过程。发病初期以外感邪毒为主,多因正气亏虚,温毒之邪乘虚由表侵入,首先犯肺,继而内舍于心,损伤心之肌肉、内膜。正如《素问·痹论》云:“脉痹不已,复感于邪,内舍于心。”急性期热毒深入心包脉络,邪正相争,耗损心之气阴,气虚则血运无力,血流不畅进而导致血瘀,湿热之邪易于困脾,脾虚运化失司,水液代谢失常易致痰浊内生,从而形成正虚热壅、血瘀痰阻之象。恢复期久病邪热耗气伤津,正气亏虚,极易复感于邪,造成疾病反复发作,此期以正气亏虚为主,兼见余邪未清。

2分期辨证论治

2.1外邪犯表,耗气伤阴

发病初期感受外邪,以风热和湿热最为常见,患者素体本虚,邪气入里化热,耗损心之气阴。临床常表现为发热,咳嗽,咽痛,心悸,气短,舌红苔薄,脉浮等症,治疗当以祛邪为主,兼顾扶正,常用金银花、板蓝根、大青叶等清热解毒之品以祛除外邪,同时运用生脉散顾护心之气阴。“邪之所凑,其气必虚”,祛邪同时一定要顾护正气。

2.2邪毒侵心,痰瘀互结

急性期邪正相争,津伤血滞,湿热之邪易于困脾,脾气不足,则运化功能失司,痰浊内生,气为血之帅,气虚则血运无力,造成血瘀。临床常见胸闷痛,心悸,乏力,气短,舌红或有瘀斑,苔厚,脉弦滑或结代等症,治疗当扶正与活血化瘀、行气导滞并举,使正气复邪气祛,常用丹参、红花、三七、川芎活血化瘀,白术、茯苓、陈皮健脾理气,生脉散加党参、黄芪、沙参、白芍养心血,滋心阴;心烦失眠者,加柏仁、酸枣仁、远志养心安神。

2.3气阴两虚,正虚邪恋

恢复期常因患者体质虚弱,复感于邪,导致疾病迁延难愈,此期以气阴两虚为主,兼见外邪留恋。临床表现为胸闷,乏力,气短,少气懒言,汗出,舌质红,苔薄白,脉沉细,治疗当加大益气滋阴力度,生脉散加黄芪、党参、玄参、淡竹叶、芦根等,并常重用黄芪、党参补气,党参、黄芪能增强机体的抗病能力,增强心肌细胞的收缩力,从而起到保护心肌的作用;麦冬、五味子滋阴,同时兼顾祛邪;辅以菊花、板蓝根清热解毒;肌肉酸痛者,加土茯苓、葛根;胸闷痛者,加丹参、川芎活血化瘀;津伤口渴者,加沙参、牡丹皮生津止渴。正气得复,邪气自祛,正所谓“正气存内,邪不可干”。

3生脉散组方特点

生脉散出自《医学启源》,是益气养阴名方,方中人参益元气,补肺气,生津液,为君药,麦冬养阴清热,润肺生津,用以为臣,人参、麦冬合用,则益气养阴之功益彰;五味子敛肺止汗,生津止渴,为佐药。三药合用,一补一润一敛,益气养阴,生津止渴,敛阴止汗,使气复阴生。程艳刚等[3]通过对生脉散的现代药理学及作用机制研究,认为生脉散基于其抗氧化、抗炎和对免疫系统的调节等药理作用,有保护心肌、抗动脉粥样硬化的作用。

4典型病例

患者,女,38岁,2017年12月23日初诊。主诉心肌炎病史半年余。患者半年前无明显诱因出现心悸,气短,胸闷,时心前区隐痛,头晕,劳累后加重,患者未予以重视,1周前患者因外感,上述症状加重,伴发热、咳嗽,自行口服“感冒解毒颗粒”,发热、咳嗽症状稍缓解,仍觉心悸、气短、胸闷。刻下症:心悸,气短,胸闷,时心前区隐痛,头晕,伴发热,咳嗽,咽喉肿痛,舌淡红、苔白,脉结代。查体:血压(BP)130/80mmHg(1kPa=7.5mmHg),心率77次/分钟,节律不齐,心肌抗体(+),心电图示:ST-T改变,时有室性期前收缩。西医诊断:病毒性心肌炎。中医诊断:心瘅,证属气阴两虚型。治以清热解毒,益气滋阴。予以:生脉散加减。处方:党参片、麦冬、五味子、白芍、蒲公英、甘草片、川芎、当归、丹参、连翘各15g,黄芪、金银花、板蓝根各20g。7剂,每日1剂,水煎早晚饭后温服。

二诊:患者胸闷痛时作,伴乏力,食欲不振,多梦易醒,舌红有瘀点,脉弦滑。前方加白术、茯苓、柏子仁、远志各15g,继服7剂。

三诊:患者心前区隐痛消失,时心悸,气短,舌淡红、苔薄白,脉弦细,原方改黄芪为30g,加大补气力度。继服7剂后,上述症状消失,查心电图示:窦性心律,节律齐。嘱患者继服上方14剂。后随访症状未再出现。

按语:患者体质虚弱,外邪经皮肤和口鼻,内犯于肺,腠理失司,宣肃失调,则致发热、咳嗽等卫分表证,邪毒由肺侵心,耗伤心之气阴,心失所养则出现心悸、胸闷、气短,气虚则血行不畅,心脉痹阻,心神失养,则多梦易醒。初诊患者表邪未祛,故运用金银花、连翘、板蓝根、蒲公英清热解毒除湿,金银花、连翘既能疏散风热,又可辟秽化浊,在透散卫分表邪的同时,兼顾温热病邪易蕴成毒的特点;党参、麦冬、五味子补心气,滋心阴;黄芪既可以补气,又可以防止祛邪太过而伤正;丹参活血化瘀,川芎活血行气,气为血之帅,气行则血行,当归补血活血,三药同用,使补而不滞。再诊邪热入里伤及脾胃,脾虚运化无力,则食欲不振,加入白术、茯苓以健脾理气;心神失养故多梦易醒,加柏子仁、远志以养心安神。三诊邪气渐祛,正气尚未恢复,加大黄芪用量,体现了正气得固则可祛邪外出的学术思想。标本兼顾,攻补兼施,益气养阴配伍清热解毒,使正气复,邪气祛,则诸症自愈。