冠心病指冠状动脉粥样硬化导致管腔出现狭窄或阻塞，或冠状动脉痉挛导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。是常见心血管疾病之一，最典型症状就是“心绞痛”，属于中医学“胸痹心痛”范畴。“胸痹”病名最早见于《黄帝内经》，东汉张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中提出“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛……所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”，总结其病机为“阳微阴弦”，上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏而成。其创制的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、瓜蒌薤白桂枝汤仍为后代中医治疗胸痹心痛的基本方。明清时期，受《证治准绳·诸痛门》和《医林改错》胸痹心痛之影响，活血化瘀法成为近代中医治疗冠心病（胸痹心痛）的主流方法。
西医学对冠心病的诊疗有完整的体系和标准，通过各种相关检查，明确诊断及分型，尽管各种治疗指南更新迭出，介入手段、外科搭桥手术也在不断改进，但中医药在冠心病防治中的作用越来越被广大医患所推崇。在近30年中西医结合的心血管专科临床实践中，在多位明师指导下，笔者对中医药辨治冠心病体会颇深。
辨病很容易
“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，笔者认为冠心病的发生与发展始终属于虚实夹杂，只不过正虚邪实力量存在动态变化而已。正虚包括气虚、阳虚、阴虚、血虚，邪实包含气滞、寒凝、痰浊、血瘀。即使无明显症状，舌、脉正常，缺乏宏观辨证依据，只要有冠脉狭窄或阻塞或痉挛导致的心肌缺血缺氧病理改变，局部虚实夹杂之气虚、痰瘀络阻就是存在的。痰瘀络阻影响气机之通畅，且冠心病乃心身疾病，与情志不畅、肝气郁结紧密相关，故存在轻重不一的气滞。其病位在心，涉及肝、肺、脾、肾等脏，病机主要为心脉痹阻、心失所养。
胸痹心痛是以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。结合西医学相关检查，诊断与鉴别诊断均不困难，故辨病很容易。
辨证需细察
首辨轻重缓急
病情轻缓者可无任何不适，或闷痛不甚，持续时间短，劳累或情绪激动时易发作，休息或含服药物后可缓解；重急者胸痛剧烈，伴冷汗出，痛及肩背，持续时间长，静息状态下亦可发作，含服药物后难以缓解。轻缓者予中药缓图长效，重急者当中西结合，快速缓解疼痛，解救心肌，保持心功能。
次辨虚实多少
依据症、舌、脉表现，辨其正虚为哪般（气虚、阳虚、阴虚、血虚），邪实为何物（气滞、寒凝、痰浊、血瘀），以正虚邪实之动态变化辨证、处方用药之依据。气虚多见气短、心悸，舌淡苔薄白，脉弱，劳则易发之特点；阳虚多见心悸而有胸中怕冷空虚感，形寒怕冷或肢末发凉不温，舌淡苔薄滑，脉沉细微；阴虚多见悸烦惊惕，寐少梦多，手足心热，舌红少苔，脉细数少力；血虚多见心悸怔忡，健忘、寐少梦多，头晕面白乏力，舌淡，脉细弱或结代。气滞多见胸胁郁结不畅，喜叹息，常因暴怒而发病，脉弦；寒凝多见素体气虚或阳虚之人，因气候寒冷或骤感风寒而发病或加重，伴恶寒、甚则手足不温，面色青白，脉沉紧或迟细；痰浊多见于肢体沉重、肥胖之人，胸闷重而痛微，舌体胖大边有齿痕，苔浊腻或白滑，脉滑或弦滑；血瘀多见胸痛如针刺或绞榨样，入夜尤甚，可因劳累、暴怒而加重，舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。临床所见大多为兼夹证候，少有单纯见证。如无明显症状，则按气虚瘀痰阻络轻证处置。
治则治法、处方用药需机灵
治则治法
冠心病是虚实夹杂之证，扶正祛邪乃其基本治则；扶正包括益气、温阳、养阴、补血，驱邪不外理气、散寒、活血、化痰。因动脉粥样硬化是冠心病的病理基础，结合现代中医对“痰瘀互结证”与“高脂血症、动脉粥样硬化”相关性研究结果，益气活血化痰法当贯穿所有冠心病防治过程。
处方用药
笔者治疗冠心病基本方：黄芪15~60克，性味甘、温，可益气行气；蒲黄10~15克，性甘、平，可活血化瘀；苏木10~15克，性甘、平，可行血祛瘀；瓜蒌10~30克，性甘、寒，可宽胸涤痰。诸药配合，性味平和，具有益气活血化痰功效，可为他证之基础方。
加减：气虚证加人参10~15克、白术10~15克等健脾补气、敛气。阳虚证加肉桂5~10克、制附片5~10克、干姜5~10克、桂枝10~15克、仙灵脾10~15克等温补心肾之阳，炒白术10~15克、茯苓15~30克、大腹皮10~15克等健脾行气利水以防阳虚水泛。阴虚证加麦冬10~15克、石斛15~30克、玉竹10~15克、琥珀3~6克等养阴宁心安神。血虚证加白芍、生/熟地15~30克、龙眼肉、酸枣仁10~15克、制远志10克等养血宁心。气滞证加降香10克、川芎6~10克、玄胡10~15克、三七粉5~10克等行气活血。血瘀证加丹参15~30克、红花5~10克、赤芍10~15克、桃仁10克活血化瘀。寒凝证加薤白10~15克、桂枝15~30克、细辛3~6克等辛温散寒。痛剧急作者，予苏合香丸或麝香保心丸舌下含服。痰浊证可加半夏6~10克、地龙10克、竹茹10~30克、陈皮6~10克等宽胸化痰。
临证之时，因病证虚实兼夹变化多端，轻重不一，尽可在自由组合随证加减、权宜用药。
病案举例
刘某，男，43岁，2018年11月10日就诊，因胸闷隐痛反复3年，加重2天就诊。患者3年前驾车途中突发胸前区闷痛不适伴濒死感，持续2小时不解，急送医院，经冠脉造影等相关检查明确诊断为冠心病、急性心梗给予溶栓、球囊扩张后植入支架2支，术后心痛明显缓解，出院后一直按医嘱服药，但胸前区闷痛时有反复，2天前因与人争执而发病。刻下见：胸闷隐痛，手足欠温，喜叹息，口干苦，大便溏稀，舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉沉微。血压：135/90mmHg，属阳虚气滞血瘀、兼气郁化火证，治以温阳宽胸、化瘀通络，同时理气泄火。
处方：黄芪30克，人参10克，苏木10克，蒲黄15克，瓜蒌皮10克，玄胡15克，桂枝10克，制附片先煎10克，干姜6克，炒白术10克，茯苓30克，红景天15克，葛根45克，郁金10克，炒山栀10克。服药7剂后复诊，诸症较前好转，情绪激动时仍有胸闷隐痛，口干苦减，舌淡红，苔薄白有裂缝，左脉细微，血压：130/85mmHg,原方改瓜蒌皮15克、加薤白10克。继服7剂后，口干苦消失，大便已成形，胸闷痛一周内仅发作1次。上方去炒山栀、干姜，改茯苓15克、玄胡10克，继服15剂后，诸症消失，日常作息已无不适。
按：患者诊断明确，素体阳虚，长期劳神积久成疾，因焦虑而气滞不舒，故胸闷痛时作，遇情绪刺激而诱发。气郁日久化火，故用郁金、炒山栀以疏肝气、泄肝火，温补脾肾当轻用以防助火，炒白术、茯苓健脾利水实大便。因血压偏高，故取现代药理研究证明有较好降压作用、又能改善心脑循环障碍及耐缺血缺氧能力的红景天、葛根。（刘春华）
