高血压病治疗重视辨证原发性高血压病因病机概览

发布时间：2020-06-23 00:00:00

吴春平治疗原发性高血压经验撷英

近年来，中国高血压病的患病率总体呈上升趋势[1]。原发性高血压是不继发于其他疾病，且难以找到确切病因，以血压升高为主要临床表现的疾病。由于血压对血管壁造成的压力长期高于正常压力，血管及心、脑、肾、眼等靶器官负荷过重，可形成各种损害[1]。根据心血管综合风险分层，原发性高血压可分为低、中、高及很高危4个层次[1]，其中低危和中危高血压病患者的靶器官损害，可于早期观察评估，或改善生活方式，及时给予纠正治疗，可明显改善血压，甚至可以逆转亚临床靶器官损害情况。

吴春平教授，黑龙江省中医医院心内科主任医师，硕士生导师，第2批全国名老中医药专家学术经验继承人，黑龙江省委保健委员会干部保健专家。吴春平教授从医30余载，擅长在八纲辨证和气血津液辨证理论基础上，运用中医经典方剂治疗疾病。笔者有幸侍诊于吴春平教授，收获颇丰，现将吴春平教授治疗原发性高血压的经验总结如下。

1原发性高血压病因病机概览

原发性高血压起病隐匿，遗传因素、年龄增长、过度劳累、情志刺激、高钠低钾饮食、不良起居习惯、过量饮酒、吸烟及肥胖等都可诱发高血压病。吴春平教授认为原发性高血压多由各种原因导致气机逆乱，气与血并行于阳，可将血压变化看成机体的一种代偿表现。“上”与“表”为阳位，“火”与“风”属阳性，“血”为阴，“气”为阳，气血运行有序，相互涵养，则气机运转，阴阳冲和。一旦气虚，或气郁，或外感寒热邪气，或痰、湿、瘀病理产物等扰乱气机，正气夹精血行于脉道，邪气欲入而正气抗邪出表，故筋脉振振，气血引动，血压升高。吴春平教授认为原发性高血压机常为虚实互见。

2高血压病治疗重视辨证

原发性高血压早期可能无症状或症状不明显，且其症状的轻重程度与血压升高水平并无正比关系[2]。高血压病临床多表现为头晕头胀、疲劳嗜睡、失眠心悸、颈项僵紧等，多数在清晨，或紧张、劳累后加重。中医常根据证候特点诊断为“眩晕”“头痛”“中风”等疾病，临床以气虚血瘀、湿浊内阻、阴虚阳亢证型多见。

2.1气虚血瘀型

气为血之帅，气虚则鼓动无力，久成血瘀。气虚血瘀型原发性高血压患者以神疲乏力、胸闷气短为主要症状，常伴有头晕、头痛不甚，或伴心悸、胃痛、腹泻、腰酸、耳鸣、尿频等症状，舌质暗淡，舌体胖大，或边有齿痕，脉沉涩无力。此外，兼气血两虚者，可有视物模糊、脱发、贫血等症状。气虚者以心气虚、脾气虚、肾气虚多见，临床应结合脏腑辨证仔细甄别，抓住主要矛盾治疗。气虚血瘀型原发性高血压以补气活血、理气下行为治则。吴春平教授多自拟补中益气汤加减治疗。方药组成：黄芪30g，党参片30g，当归15g，白术15g，陈皮10g，柴胡10g，川牛膝15g，桃仁15g，甘草片15g。全方以补中益气汤为基础，黄芪用量大，一般30g左右，气虚甚者可用至50g，以治气血偏颇，阴阳不和；升麻，柴胡为升药，恐升提太过舍升麻，留柴胡，借柴胡疏肝理气，与陈皮一升一降，平调气机；牛膝逐血气，合桃仁活血，引血下行。

2.2湿浊内阻型

湿浊内阻型原发性高血压患者多表现为眩晕、胸闷等症状，查体多为舌苔胖且腻，脉压差>40mmHg(1mmHg=0.133kPa）。患者多因脾虚，脾气不振，难以运化水湿，素有胃热，嗜食肥甘，食复伤脾导致湿热相合，阻滞气机，中气不转，升降失常；又因痰瘀相互为病，在辨证治疗时应以化痰、祛瘀为主。湿浊内阻型原发性高血压以健脾运湿、化痰祛瘀、通腑降逆为治则。吴春平教授多以半夏白术天麻汤合三仁汤加减治疗。方药组成：法半夏15g，天麻20g，茯苓20g，陈皮15g，麸炒白术20g，桃仁15g，泽兰15g，地龙15g，薏苡仁20g，厚朴15g，竹茹15g，甘草片15g。热象明显者，加黄连、牡丹皮、莲子心以清热，引火下行；湿象较重者，加白豆蔻、莱菔子、路路通、泽泻以健脾化湿利浊。

2.3阴虚阳亢型

阴虚阳亢型原发性高血压患者多以舌红少苔为辨证特点，多数脉压差>60mmHg，系水不涵木，肝阳上亢，或气阴两虚，兼心经火热。该病证多因情志因素诱发，可伴有中风病史。《素问·生气通天论》言：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。”王冰注：“阴阳相薄，气血奔并。”治疗时应以滋阴潜阳，育水涵木为主，佐清热凉血，活血通络。吴春平教授多以镇肝熄风汤为基础方治疗。血热或汗出多者，加玄参、知母；伴心悸失眠者，加丹参、酸枣仁、百合、首乌藤；头痛严重者，加藁本、桃仁、川芎、僵蚕。

3案例

患者，女，67岁，2019年6月20日初诊。主诉：间断性头晕、头胀2个月余，加重7d。现病史：患者于2017年3月无明显诱因出现头痛症状，血压偏高，经医院检查诊断为原发性高血压。既往服用苯磺酸氨氯地平片，每次1片，但血压控制不稳定，最高达166/110mmHg。腔隙性脑梗死病史半年。患者7d前因劳累出现头晕目眩，气短乏力症状，偶感头部胀痛，夜间尤甚，晨起后眩晕加重。刻下症：头晕，头胀，失眠，心悸，纳可，小便频而少，便秘，舌淡红，暗无光泽，苔白，脉沉细无力。查血压示：156/100mmHg。心电示：ST-T段改变，电轴左偏。中医诊断：眩晕，气血两虚兼血瘀型。中药处方：党参片30g，黄芪30g，当归30g，桃仁15g，丹参片20g，五味子15g，白芍15g，麦冬30g，麸炒白术15g，牛膝15g，天麻15g，柴胡15g，远志15g，柏子仁15g，炙甘草15g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚服用。嘱患者服药期间停用其他药物。2019年6月27日二诊：患者自述服药后症状均有所减轻，心悸消失，伴眼干口燥，舌边尖红，脉沉细数。查血压示：145/96mmHg。前方去丹参，加牡丹皮20g，菊花10g，葛根15g，黄连片5g。7剂，服用方法同上。2019年7月4日三诊：患者头痛、心悸、失眠、尿频等症状基本消失，头晕偶作，二便调，舌淡红，苔薄白转润，脉沉。查血压示：130/96mmHg。中药处方：党参片30g，黄芪30g，当归30g，桃仁15g，木瓜15g，赤芍15g，熟地黄20g，地龙15g，川牛膝15g，炙甘草15g，僵蚕15g，天麻15g。7剂，服用方法同上。2019年7月11日四诊：患者头晕、乏力症状好转，余症基本消失。查血压示：136/84mmHg。7剂，服用方法同上。嘱患者注意低盐低脂饮食，忌烟、酒，戒熬夜，劳逸结合，适量运动。3个月后电话随访，患者血压稳定，头晕、气短未复作。

按语：患者年老体虚，因劳累后气虚加重，致清阳不升，浊气不降，气机失常。《灵枢·五乱》言：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干，乱于胸中，是谓大悗。故气乱于心，则烦心密默，俯首静伏……乱于头，则为厥逆，头重眩仆。”气血不足无以供心养神，则失眠、心悸；气虚、气化失常，则小便频少、便秘。气血两虚兼血瘀型眩晕病，治宜补气养血，活血理气。治疗方药在气虚血瘀型原发性高血压基础方上去温燥的陈皮，加生脉饮养阴益气生血。丹参与天麻配伍，平肝兼活血；远志、柏子仁养神；白芍润肠通便。患者既往有腔隙性脑死史，现头痛加重、舌暗、脉沉，可推断患者颅中仍有瘀血，故用桃仁、牛膝、丹参等引血下行，补而不滞。二诊患者伴眼干口燥，舌边尖红，肝气有余兼瘀久化热，呈火热上炎之象，故加黄连、牡丹皮、菊花清热凉血，加葛根生津降压。三诊时患者热去，用补阳还五汤加减以通络养阴平肝。瘀血祛，经络通，升降相持，阴守其位，阳不妄浮而愈。