慢性心力衰竭（chronicheartfailure,CHF）是各种心脏结构或功能异常导致心室充盈和/或射血能力受损，以呼吸困难、活动耐量受限和体液潴留为主要表现的临床综合征[1]。该病属于中医“胸痹”“心胀”“心咳”“心水”“水肿”“喘证”“心悸”“支饮”等范畴。本文根据古今文献对慢性心力衰竭的相关记载，概括总结其病因病机与治则治法，并提出“益阳消阴”治法，为慢性心力衰竭的辨证论治提供参考。
1“益阳消阴”理论渊源
唐·王冰根据《素问·至真要大论》中“诸热之而寒者取之阳”提出“益火之源，以消阴翳”治法。后人将其称为“益火消阴”。“益”是补充、加强之意；“消”是消退、祛除之意。历代医家对“火之源”有多种见解，清·黄庭镜《目经大成》提及“火之源，命门真阳是也”；清·喻昌《医门法律》认为“盖彼所谓益火之源者，主君相二火而言”；明·李时珍《本草纲目》云“命门为相火之元（源）”；明·薛己《本草约言》认为“君相二火，脾土之母也。益火之源以消阴翳，则脾胃之寒邪悉去矣”。肾为先天之本，寓命门之火，为火之源；脾为后天之本，运化水谷精微濡养全身，先天之本有赖于后天之本温养。归纳而言，火之源为心（君火）、脾、肾（相火）。《医方考》云：“火衰，则阴翳袭之。”《金匮方歌括·隔食反胃第八》言吴茱萸汤功效：“使阳光普照，而阴翳自消。”“阴翳”相对于“阳光”而言，可指寒邪、痰浊、水饮、瘀血等阴盛实邪。“益火消阴”即是用温补心、脾、肾三脏之法，以消退阴盛的意思。
有研究显示，临床运用益气温阳、活血利水方药治疗慢性心力衰竭疗效显著[2]。如姜红菊教授以“益火之源”理论辨治慢性心力衰竭多有收获[3]。因此，笔者结合心力衰竭的病因病机特点，对“益火消阴”治法进行补充拓展，提出“益阳消阴”论治心力衰竭。《景岳全书》云：“阳气不到之处，便是阴邪凝聚之所。”在慢性心力衰竭临床治疗中，“益阳”即温补心阳、脾阳、肾阳，“消阴”即消除瘀血、痰浊、水饮。
2慢性心力衰竭的病因病机
慢性心力衰竭病位在心，与脾、肾相关。明·刘纯《伤寒治例》言：“气虚停饮，阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也。”《证治汇补》言：“有阳气内虚，心下空豁，状若惊悸。”由此可见，阳虚可致心力衰竭。《灵枢·经脉》言：“手少阴气绝则脉不通。少阴者，心脉也。心者，脉之合也。脉不通则血不流，血不流则发色不泽，故其面黑如漆紫者，血先死。”阐述了血瘀所致心力衰竭的临床表现。《金匮要略方论·痰饮咳嗽病脉证并治》指出：“水在肾，心下悸”“夫病人饮水多，必暴喘满，凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。”《素问·逆调论》言：“夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也。”均论述了痰饮、水湿所致心力衰竭的症状。吴荣祖指出慢性心力衰竭的主要病机为心肾阳虚，阴邪内盛[4]。唐农认为阳虚是慢性心力衰竭的主要发病根源[5]。史大卓认为慢性心力衰竭的病机为五脏元气虚损，以心气虚、心阳虚为本，瘀血、水饮等积聚为标[6]。胡芳等[7]概括心力衰竭病机为阳虚阴盛，心、脾、肾阳气虚弱将减弱阳气卫外、推动、温煦作用，随之饮、痰、瘀等病理产物堆积，形成导致慢性心力衰竭的阴邪。由此可见，阳虚阴盛是慢性心力衰竭发生的主要病机之一，心阳不振、脾阳不足、肾阳亏虚，温煦、气化、推动无力，形成瘀血、痰浊、水饮等阴性病理产物，导致心力衰竭发生。
3“益阳消阴”理论应用
3.1益心之阳，消血之阴
心主血脉，主血包括生血和行血，主脉包括心脏搏动和脉管舒缩，这些均依赖心阳的温煦作用。心阳不振，温煦气化失司，心脏搏动和脉管舒缩功能减弱，血行迟滞，脉道壅塞，久成瘀血，出现以心悸怔忡、胸闷、手足不温、唇舌青紫、脉细涩或结代等为临床表现的心阳不振兼瘀证。国医大师邓铁涛认为心力衰竭以心阳亏虚为本，瘀血水停为标，治以“益心之阳，消血之阴”，即温补心阳、消除瘀血之法[8]。方药以温补心阳类方为主，如桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤等；活血化瘀方药为辅，如桃红四物汤、血府逐瘀汤等[8]。心阳得充，温煦和气化功能得以恢复，瘀血之阴则散。有研究表明，真武汤合桂枝甘草汤治疗慢性心力衰竭，能明显提高患者的左心室射血分数，增强其心肌收缩力[9]。刘宁教授选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减治扩心病心力衰竭，可明显改善患者心功能，恢复射血功能[10]。王建军等[11]采用参附汤合桃红四物汤治疗慢性心力衰竭，研究显示该方具有增强心肌收缩力、抗血小板聚集、抗血栓形成等作用。
3.2益脾之阳，消痰之阴
脾主运化，主升清。《素问·玉机真脏论》言：“脾为孤脏，中央土以灌四旁。”《素问·至真要大论》言：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾阳不足，温煦运化失常，水谷不能化生精、气、血、津液，五脏六腑失养，痰浊内生，出现以面色萎黄、腹胀、食欲不振、形寒肢冷、神倦乏力、便溏、舌淡胖或有齿痕、脉弦滑或沉紧等为临床表现的脾阳不足兼痰证。慢性心力衰竭可从脾论治。陈莹等[12]基于脾主运化水湿理论，提出从脾、痰湿论治慢性心力衰竭的辨治思路。方药以温补脾阳类方为主，如苓桂术甘汤、附子理中汤等，化痰浊类方为辅，如葶苈大枣泻肺汤、三子养亲汤等。脾阳得充，温煦和运化功能得以恢复，痰浊之阴则化。研究表明，苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤有温助脾阳、祛除痰浊之功，治疗慢性心力衰竭疗效确切[13]。
3.3益肾之阳，消水之阴
肾主脏腑气化，又主水，既能推动和激发脏腑功能，又能调节全身津液代谢。《素问·水热穴论》记载：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿。”肾阳亏虚，温煦推动无力，不能化气行水，水液蕴聚，泛滥横溢，水饮内生，从而出现以畏寒肢冷、腰膝冷痛、四肢或全身浮肿、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸、尿少、舌淡苔白、脉沉迟无力为主要表现的肾阳亏虚兼水饮证。《伤寒论注》言：“坎中火用不宣，故肾家水体失职，是下焦虚寒，不能制水故也，法当壮元阳以消阴翳。”袁肇凯教授认为，治疗慢性心力衰竭时，温通心肾是根本，温阳利水是关键，阳运则水行[14]。方药以温补肾阳类方为主，如真武汤、右归丸等；祛水饮类方为辅，如五苓散、五皮饮等。肾阳得充，温煦和推动功能得以恢复，水饮之阴则利。真武汤为温肾阳利水饮的代表方，可有效治疗慢性心力衰竭。李瑾英[15]用真武汤合五苓散加减治疗慢性心力衰竭，可改善患者的心功能，提高其生活质量。
4病案举隅
患者，男，64岁，2018年10月16日初诊。主诉：反复心悸、胸闷、气促2年余，加重伴水肿1周。症见：心悸，胸闷，气促，每于一般体力活动（平路行走200m、爬1～2层楼）后出现，休息后稍缓解，伴双下肢水肿，时有夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，面色晦暗，口唇青紫，四肢发冷，不思饮食，尿少便溏，舌淡胖边有齿痕，脉细涩。查心脏彩超：左心房（LA)84mm，右心房（RA)23mm，左心室舒张末期内径（LVED)56mm，心脏射血分数（EF)66%，提示房间隔缺损，全心增大。氨基末端B型利钠肽原（NT-proBNP)608pg/mL。西医诊断：先天性心脏病；房间隔缺损；充血性心力衰竭（心功能Ⅲ级）。予以西医常规治疗。治疗10d后，患者心悸、胸闷、气促、双下肢水肿、口唇青紫症状好转，仍有夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、面色晦暗、四肢发冷、不思饮食、便溏。故加用中药内服，中医诊断为心力衰竭，辨证属阳虚水泛兼瘀证，以苓桂术甘汤合真武汤加味。处方：炮附片（先煎）、茯苓各15g，白术、桂枝各12g，白芍、桃仁、红花、丹参、牡丹皮各10g，炙甘草6g，生姜3片。7剂，每日1剂，水煎取汁约300mL，分3次温服。治疗7d后，患者夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、四肢发冷、不思饮食、尿少便溏等症状均好转，查NT-proBNP284pg/mL，予以出院。
按语：患者久病，脾肾阳虚，水饮凌心，血脉痹阻，瘀血阻滞心胸，则心悸胸闷；脾阳不振，水湿不能运化，痰饮阻肺，肾阳亏虚，不能纳气，则气促、呼吸困难、端坐呼吸；四肢发冷是阳虚温煦失司的表现；脾阳虚则不思饮食、便溏；肾阳亏虚，故尿少。故辨证为阳虚水泛兼瘀证，以温阳、利水、活血为治则。方以苓桂术甘汤温阳健脾、利水渗湿，合真武汤温肾助阳、祛除水邪，加用桃仁、红花、丹参、牡丹皮活血化瘀。阳气得助，阴邪则除，故临床症状改善。
5小结
在心力衰竭发病过程中，心、脾、肾三脏相互联系、相互影响，以心为主，以脾为制，以肾为本。心阳不振，致水火不济；脾阳不足，致中焦失衡；肾阳亏虚，致火不暖土。根据《素问·生气通天论》论述的“凡阴阳之要，阳密乃固”理论，“益阳消阴”法以温阳为关键，通过温补心、脾、肾阳，消除瘀血、痰浊、水饮，以期达到“阴平阳秘，精神乃治”的正常生理状态。
来源：中国民间疗法作者：胡晓玲付蓉苏治福
贵州中医药大学贵州中医药大学第二附属医院
