冠心病心绞痛 瓜蒌薤白剂宜忌 活血化瘀法加减应用

发布时间:2021-06-23 00:00:00

专家简介

史大卓,医学博士,岐黄学者,中国中医科学院首席研究员,中国中医科学院内科学术带头人,心血管病内科学术带头人,中国中医科学院心血管病研究所所长,国家中医心血管病重点专科主任,北京大学医学部和北京中医药大学教授、博士生导师,国家药典委员。主编《中医内科辨病治疗学》《内科常见难治病中西医结合治疗》《中医老年病证治枢要》等20余本医学专著。

冠心病心绞痛是指冠状动脉粥样硬化狭窄,或在此基础上血栓形成、痉挛导致心肌缺血、缺氧而引起的缺血性心脏病

冠心病心绞痛,传统中医并无此病名,根据症状和发病特点可将其归属于中医“胸痹”“心痛”的范畴。以胸痛症状为主要表现的西医疾病很多,除了冠心病外,还包括肺系疾病、胸膜疾病、消化系统疾病等,临床应注意鉴别。传统中医在漫长的临床实践中,对胸痹心痛的治疗积累了非常丰富的经验,在临床改善心绞痛症状、心肌缺血,甚至临床预后方面,皆取得较好的效果,现结合自己的临床体会将其临床遣方用药特点概述如下。

瓜蒌薤白剂宜忌

冠心病心绞痛的主要病理变化为冠状动脉粥样斑块的破裂、出血,导致急性血栓形成,血管闭塞,其中稳定斑块是防止血栓形成导致心肌缺血的关键因素。动脉粥样斑块主要由于动脉内膜脂质沉积所致,不正常脂质代谢产物堆积应属于中医痰浊的范畴,瓜蒌薤白白酒汤、瓜篓薤白半夏汤等不但可通阳宣痹,更能豁痰化浊,是治疗冠心病的一类主要方药。在临床应用时,可将瓜蒌、薤白用至20~30克以上。此外,应用瓜蒌薤白类方药治疗冠心病心绞痛时,应注意以下临床特点:(1)患者痰湿体型,肥胖;(2)舌苔垢腻或滑腻,舌体胖大;(3)脉弦滑或沉弦;(4)胸闷窒息而痛。在遣方用药时,还应注意以下配伍:(1)配伍砂仁、陈皮白术茯苓等醒脾运脾化湿之品,使脾运而痰湿无由所生;(2)伍用偏于辛温的活血化瘀药,如川芎当归红花桂枝等,使血脉调和,阳气易于宣通;(3)伍用理气药,如香附、苏梗、降香等,使气行血行、痰浊易于蠲化;(4)脉虚弱或细弱、舌苔少、舌质瘦小而红者,不宜使用瓜蒌薤白剂。此类方药多辛香温散,无痰湿内滞、胸阳痹阻者,易于伤气耗阴。

活血化瘀法加减应用

冠心病心绞痛,无论是血管管腔狭窄,还是血栓形成、血管痉挛,“血脉瘀滞、不通则痛”总是其病机的一个主要方面。因此,血脉瘀滞是冠心病的基本病机,贯穿于冠心病发生发展的整个病理过程,活血化瘀是冠心病心绞痛的一个主要治法。临床应用活血化瘀治疗冠心病心绞痛,包括应用活血化瘀中成药,应注重以下几个方面:(1)气行则血行,临床应根据气滞血瘀或气虚血瘀等的不同,分别配伍理气或益气药,以发挥气为血帅、气行血行的作用。理气药如柴胡枳壳、檀香、降香等;益气药如黄芪党参西洋参等;(2)舌苔少或镜面舌,脉沉细或细弦者,应配伍养阴的药物,如石斛、生地麦冬等;(3)根据血瘀程度轻重,应选用不同的活血化瘀药。

陈可冀院士等将活血化瘀药分为和血、活血、破血三类:和血,指活血化瘀作用平和者,如当归丹参生地鸡血藤等,用于冠心病血瘀程度轻者;活血,指有活血、行血、通瘀作用者,如川芎、蒲黄、红花郁金三七延胡索等,用于血瘀较重者;破血药,药性峻猛,具有破血、逐瘀作用,如水蛭、莪术桃仁等,用于冠心病心绞痛血瘀程度重者,但应中病即止,过则易耗伤气血。上述分类用药方法,对临床有较好的指导价值。

区分发作期和缓解期

心绞痛发作时,病机以气滞、寒凝、痰浊、瘀血阻滞血脉为主,治疗以芳香温通、急开其痹为大法,以使通则不痛。开痹之法,唯气味芳香、性温善通之药方可达到速效止痛的目的。许多芳香温通的中成药,如宽胸气雾剂、冠心苏合丸、麝香保心丸、速效救心丹、苏冰滴丸等,其中檀香、细辛、苏合香、麝香、冰片、苏合香、良姜等,皆有芳香开窍、宣通胸阳的作用,可扩张冠状动脉、改善心肌供血。这些药物可作为急用药用于心绞痛发作时的治疗,尤其适用于不能耐受硝酸酯类药物或对硝酸酯类药物耐药者。心绞痛缓解期,中医治疗以减少或防止心绞痛、减少心血管病事件发生发生为目的,目前多采用活血化瘀法治之。临床应根据患者的虚实不同,分别采取理气活血、益气活血、温阳活血、平肝柔肝活血、化痰活血等方药进行治疗。

治疗重视辨证分型

劳累性心绞痛,即心绞痛每因劳累诱发。动则耗气,无论舌脉如何,气虚大多是其病机的一个主要方面。临床治疗此类冠心病心绞痛患者,宜用益气活血法治疗,用益气药黄芪、黄精、党参人参配伍活血化瘀药丹参川芎赤芍红花等,往往可收到较好的效果。治疗劳累性心绞痛,还要注意养心安神,即使无失眠、多梦等心神不安症状,应用酸枣仁、柏子仁、赤灵芝、夜交藤、菖蒲远志茯苓等宁心安神,对调节交感神经功能平衡亦有裨益。冠心病不稳定性心绞痛包括自发性心绞痛、初发劳累性心绞痛、恶化劳累性心绞痛,和稳定性心绞痛相比,不稳定心绞痛除血管痉挛因素外,还有血小板易于活化、粘附聚集,血栓形成,炎症反应等病理改变,这是血脉瘀滞较重及血瘀、痰浊蕴而化热的征象,临床治疗应注意以下几点:(1)加重活血化瘀药,如丹参川芎当归赤芍、元胡等,甚至在补气基础上,加破血散瘀药,如土元、地龙莪术、水蛭等;(2)注意宣痹化痰、活血化瘀。瘀散血行则痰浊易消,痰化气行而血脉易行,两者相互为用。舌质暗红、舌苔厚腻或黄者,应用瓜蒌薤白方,加黄连、虎杖、丹参、枳实、熟大黄等清热解毒、条畅气机;舌苔黄厚而燥,舌质紫红或红降者,用小陷胸汤加黄芩丹参、虎杖、赤芍、熟大黄等清化热毒;(3)即使有热像,用药不能一味苦寒,应于方中佐薤白、姜黄、桂枝等辛温通散之品,以防寒凝血脉,妨碍血液运行。

合理应用中成药

目前国内上市应用于临床治疗冠心病心绞痛的中成药有100余种,如丹参滴丸、冠心丹参滴丸、麝香保心丸、愈心痛胶囊、精制冠心病片、丹蒌片等,或理气活血,或益气活血,或化痰活血,针对不同中医证型的冠心病心绞痛患者,皆显示有一定疗效。许多冠心病心绞痛患者长期使用中药治疗,如何合理应用中成药治疗冠心病,是目前临床必须重视的问题。临床选用中成药治疗冠心病,应注意以下几方面:(1)中医临床治疗疾病,强调辨证施治,即根据患者症状、体征不同,采用不同治法。不同的中成药由于组成不同,作用特点也不一样,有的偏于温补,有的偏于活血通脉,有的偏于蠲化痰浊。因此,临床应根据患者病情的虚实不同,选用不同作用特点的中成药;(2)并不是中成药就没有毒副作用,中成药的毒副作用尤其在使用不当时容易出现。如阴虚血燥或气虚体质的患者不宜使用芳香温通类中成药,因其辛香温燥、易耗气伤阴;孕妇不宜使用破血逐瘀类中成药;湿热体质的患者,若使用以人参黄芪为主组成的温补类中成药,则容易出现上火等不良反应;(3)中成药应当按照说明书的剂量使用,一般不应超剂量应用;(4)没有一个中成药可适用于所有冠心病患者,或一个患者所有的不同阶段。因此,中成药应在医生指导下合理使用,只有正确选择和使用,才有利于治疗,获得较为满意的疗效。(史大卓)

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