难治性高血压是指：在改善生活方式基础上应用了可耐受的足够剂量且合理的3种降压药物（包括一种噻嗪类利尿剂）至少治疗4周后，诊室和诊室外（包括家庭血压或动态血压监测）血压值仍在目标水平之上，或至少需要4种药物才能使血压达标时。
中医古医籍中尚未见到难治性高血压这个病名，只有与其常见临床表现相类同的证候及其相应治疗的记载。现代中医根据临床表现、疾病的转归及并发症多将其归属于“眩晕”“头痛”等范畴；认为本病的发生与情志、饮食、年龄、内伤积损及他病耗伤肝肾有关；并对其病因病机提出了肝肾阴虚阳亢说、痰瘀热毒互结说、络风内动说及气血阴阳失调说等，不同的学说揭示了其病机的复杂性。治疗方面现代中医亦积累了不少临床治验经验，尤其是名老中医专家对难治性高血压的诊疗经验，值得推广与借鉴。
国医大师张学文尤其擅长应用中医药治疗高血压病，对难治性高血压亦有深入研究，认为对于难治性高血压，需在把握该病中医基本病机、病性及重要兼夹证的基础上，详辨当前证候，分型论治。笔者师承张学文，曾跟诊3年，现将其诊疗难治性高血压思路整理如下。
辨证
阳亢证是贯穿难治性高血压病程始终的基本病机不同难治性高血压患者临床表现各异，或眩晕、或头痛、或失眠，或表现为心慌、气短、乏力，或诸症并见，共性症状较少。但“血压高”这一体征却为所有难治性高血压患者所共有。若把这一体征作为一个共性症状，纳入中医的辨证论治体系进行辨证，则可把握该病的基本病机。
“察舌按脉，首辨阴阳”，八纲辨证亦首辨阴阳。故“血压高”这一体征首先应当纳入中医辨证论治体系中的“阴阳辨证”。阴阳是辨别疾病属性的两个纲领，分别代表事物相互对立的两个方面，如温热与寒凉、升高与降低、兴奋与抑制、躁动与沉静、亢进与衰退等。中医理论把临床表现中具有温热、升高、兴奋、躁动、亢进等特性的这一类证候群辨证为阳证，与之相反的则归属为阴证。人体内有许多类似于阴阳的这类物质，总是共同存在，相互制约，发挥着兴奋-抑制、促进-对抗、收缩-舒张、升高-降低、损伤-修复等作用，以使机体在受到各种因素作用下依然能够保持动态平衡。如交感神经-副交感神经、促炎细胞因子-抗炎细胞因子、缩血管活性肽-舒血管活性肽等。
血压的异常升高，代表着心血管系统的自稳态被打破，交感神经功能亢进，一些心血管活性物质（例如缩血管活性肽-舒血管活性肽等）平衡失调，从中医角度看，此即阴阳平衡失调。正常状态下，阴阳制约平衡，既无太过，亦无不及，血压保持在正常范围内，而当各种诱发因素打破了这一平衡，导致阴不制阳，阳升太过，则会引起血压异常升高，“阳升太过则为亢”，故从阴阳辨证，血压异常升高这一症状归属中医“阳亢证”。
痰、湿、瘀是贯穿难治性高血压病程始终的重要兼夹证长期血压异常升高导致组织器官血供失衡，或过多或多少，过多则充血，过少则缺血，血供过多壅塞脉道则为血瘀，溢于脉外则成瘀血；血供过少血行艰涩亦为瘀。津血同源，津不行则为湿，“血不利则为水”，水湿积聚，凝而成痰。诚如《诸病源候论》所说：“诸痰者，此由血脉壅塞，水饮积聚而不消散，故成痰也。”痰湿与瘀血既是病理产物，又都是致病因素，二者之间相互影响。痰湿阻滞使机体气机郁滞，无力推血运行，血行不畅，加重血瘀；瘀血阻滞，津液不行，又生痰湿，从而出现痰湿、瘀胶结为患状态，日久深入经络脏腑，终成痼疾，故治疗大多颇为棘手。
现代医学所认识的难治性高血压的某些病理现象亦类似于痰、湿、瘀形成过程，如：肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活引起的水钠潴留，类似于中医理论中湿邪弥漫血脉的状态，而中枢或局部组织（特别是肾脏）交感神经活性的过度增高触发动脉粥样硬化斑块形成的过程，则类似于中医理论中痰瘀互结的过程。
本虚是难治性高血压的基本病性难治性高血压的诱发因素，既有不良生活方式耗损，又有年龄因素，亦有他病诱发。《素问·生气通天论》云：“阳气者，烦劳则张。”不良生活方式耗损正气，日久使脏腑机能虚损，阴阳制约失衡，阳气独亢于上；随着年龄的增长，尤其是40岁以后，各脏腑功能日趋衰退，正如《素问·阴阳应象大论》所载“年四十，阴气自半”，阴虚不能涵阳，致使阳亢于上；难治性高血压在中医属疑难病，疑难病的特点是病程多长，久病多虚，或历经治疗，药物杂投，邪未去而正已损，此即因虚致病。某些疾病日久耗气伤阴，亦可导致阳亢无制，此即因病致虚。因此，本虚是难治性高血压的基本病性。
论治
由于阳亢为难治性高血压的基本病机，痰、湿、瘀为其兼证，本虚为其基本病性，故治疗该病的总纲是以治阳亢为核心，兼顾痰、湿、瘀，不忘本虚。具体应用时需详辨当前证，用药贵在加减。
辨当前证以阳亢为主证时，多以天麻钩藤饮为基础方加减，方剂组成为：天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、川牛膝、益母草、桑寄生、杜仲、天冬。张学文认为中医理论言阳亢多责之于肝，故阳亢证多从肝论治，用药以平肝潜阳为主，辅以清肝热、补肝肾、涵肝阳。该方证涵盖了引起阳亢的3种类型：热盛而亢、肝阳上亢、阴虚阳亢。热盛而亢者，治之以寒；肝阳上亢者，平肝以潜阳；阴虚阳亢者，滋阴以涵阳。方中天麻、钩藤为君，平肝以潜阳；栀子、黄芩清热以制阳亢，天冬、石决明滋阴以涵阳，共为臣药，川牛膝、益母草活血化瘀，桑寄生、杜仲补肝肾为佐，其中强调，钩藤定要后下、磁石定要先煎方能有效，且剂量宜大，多30g左右。
当前证以湿邪偏重时，常用以五苓散合天麻钩藤汤加减，药用猪苓、茯苓、泽泻、白术、天麻、钩藤、益母草、白茅根、丹参、山楂、川牛膝、通草、桑寄生。当前证以血瘀为主证时，常用经验方清肝通络汤加减，方剂组成：丹参、夏枯草、赤芍、川芎、当归、郁金、天麻、钩藤、石决明、菊花、山萸肉、山楂。若辨当前证以痰浊为主证时，张学文多选用经验方眩晕宁加减，方剂组成为：天麻、钩藤、磁石、菊花、桑寄生、女贞子、丹参、川牛膝、橘红、姜半夏、茯苓。在治疗难治性高血压当前证以虚为主时，张学文常以新加杞菊地黄汤作为基础方加减，气虚者酌加补气药，血虚者酌加补血药，阴虚或阳虚者，酌加滋阴药或补阳药。如前所述，难治性高血压的基本病机是阴阳失调，阳亢于上，肾之阴阳是一身阴阳之根本，肾阴肾阳充足，阴阳互生互用，制约平衡，肾阴虚不能涵阳，以至于阳亢于上。故张学文选用新加杞菊地黄汤意在补肾养阴以治阳亢，方剂组成为：磁石、决明子、枸杞子、菊花、生地黄、山萸肉、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、川牛膝、川芎、山楂。
典型医案
患者某，女，39岁，2014年10月9日初诊。患者于2013年8月发现血压高（205/110mmHg），未予诊治，2014年9月4日，因乏力就诊于陕西省西安市某综合三甲医院，就诊时血压220/130mmHg，查红细胞2.39×1012/L、血红蛋白78g/L、血小板85×109/L、肌酐429.6μmol/L、尿素氮16.04mmol/L、尿酸638.1μmol/L、尿隐血2+、尿蛋白3+；肾脏彩超示：双肾偏小并弥漫性病变、双肾动脉血流阻力增高。
门诊以慢性肾病5期、肾性贫血、恶性高血压收入肾病内科住院治疗，住院期间给予护肾、纠正贫血、降压等治疗，住院治疗1个月余，期间血压最低降到170/110mmHg，并且每至下午血压复升至190/120，虽经高血压专科医生会诊，反复调整降压药，仍然未能将血压降至正常范围，诊断为肾性难治性高血压。患者因个人原因未选择透析治疗，出院后前来寻求中医治疗。来诊时血压170/110mmHg，血红蛋白：81g/L，血小板：78×109/L，肌酐：396.7μmol/L，尿蛋白：3+，患者除觉乏力外，诉每日下午时有头胀感，一过性耳内吹风样轰鸣声，其他无明显自觉不适。查体足踝部轻度水肿，面色晦暗，舌瘦小质淡白苔薄少，微黄腻，脉弦细数。
诊断：（阴虚阳亢、气血两虚兼水湿内停型）风眩；肾水；虚劳（西医称为难治性高血压病；慢性肾病5期；肾性贫血）。
治则：滋阴潜阳、补气养血兼利水渗湿。
方药：天麻钩藤汤合当归补血汤加减。药物有天麻15g，钩藤（后下）30g，黄芪30g，当归30g，阿胶（烊化冲服）20g，桑寄生20g，天冬15g，白芍15g，山萸肉15g，山药30g，泽泻15g，白茅根30g，女贞子15g，旱莲草15g，砂仁（后下）10g。15剂，每日1剂，水煎450mL，分早中晚3次，饭后温服。
10月25日二诊：测血压140/80mmHg，肌酐324μmol/L、尿蛋白2+、血红蛋白98g/L、血小板78×109/L。诉服药后血压平稳，未再出现午后忽高现象，足踝肿已消退，舌淡红苔薄白，脉细弦。守前方去白茅根加仙鹤草30g，20剂，煎服法同前。
11月15日三诊：诉偶觉腰部凉感，余未诉特殊不适。舌质淡红，苔薄白，脉右尺部细弦。虑其兼有肾阳虚证，遂加鹿茸5g，15剂，煎服法同前。
12月1日复查B超显示双肾形态及大小恢复正常，血小板恢复正常，血红蛋白101g/L，尿蛋白2+，肌酐315μmol/L，血压140/80mmHg。去鹿茸，守前方治疗3个月余，血压降至110/80mmHg，期间午后偶有波动，但未超过140/80mmHg。
按该案属于继发性难治性高血压病，证属阴虚阳亢、气血两虚兼有水湿内停证。药物天麻、钩藤、天冬、白芍联用，具有清肝热、滋肾阴、平肝阳功效，为治阳亢核心药组；女贞子、旱莲草增强养阴功效；桑寄生补肾降压；黄芪、当归、阿胶补气养血；泽泻、山药、山萸肉泻肾火、固肾气、养肾阴，三药合用具有固肾祛邪之功效，用于治疗蛋白尿；砂仁醒脾调胃，行气化湿，意在预防诸补药滋腻碍胃。肾主水，位于下焦，白茅根凉血止血利尿，配伍泽泻利水渗湿，有助肾通调下焦水道之功，配伍旱莲草凉血止血，用以预防血小板过低引起出血。后待水肿消退去白茅根加仙鹤草补虚止血，仙鹤草配伍鹿茸以治疗血小板减少；鹿茸为补肾壮阳血肉有情之品，中医理论有“阴消阳张”之说，用鹿茸意在促进肾脏形态及大小的恢复。但在用鹿茸期间发现血压有升高趋势，故在肾脏大小恢复正常后又去之。
小结
综上，阳亢证是贯穿难治性高血压病程始终的基本病机，痰、湿、瘀是其重要兼证，本虚是其基本病性。在理论阐述时固然可以截然分开，但实际诊疗过程中发现，在同一患者身上，极少会以某一独立症候存在，故根据辨证情况，治阳亢、治瘀、治痰、治虚等治疗法则，又可综合使用，甚至一方多法皆用，重在加减，具体加减何药，剂量多少，需熟稔药物的性味归经、主治功效，结合当前症状与体征，辨证而用，方能切中病机。（刘安平）
