脑萎缩的辨证治疗 方药拟菖蒲郁金汤加减

发布时间:2021-09-13 00:00:00

脑萎缩临床表现为严重认知功能缺陷或衰退的临床综合征,如进行性思维、记忆、行为和人格障碍等,可伴随精神和运动功能障碍症状,损害影响职业、社会功能或生活能力。据相关研究发现,1990年至2014年我国60岁以上老年人的老年痴呆患病率为3.4%;患病率与年龄呈正相关、与文化程度呈负相关。

国医大师张学文从事中医临床工作60余年,在中医急症、中医脑病、温病、疑难病等诸多领域均有研究,现将其治疗脑萎缩的经验介绍如下。

病因病机

脑萎缩病程可达数年至数十年,病因复杂,发病与外伤、感染、中毒、血管疾病、遗传、生活方式等相关,最主要因素是脑血管长期慢性缺血而造成的。脑组织处于慢性缺血、缺氧状态,脑细胞形态及功能受到影响,即形成脑萎缩。起病缓慢,不易被发觉,病程长,进展缓慢,而且可能逐渐加重,影响患者的正常生活和工作。

张学文认为传统中医虽无“脑萎缩”病名,但与脑萎缩相关的论述可见于痴呆、虚劳、郁症、健忘、眩晕等。《灵枢·海论》云:“脑为髓之海……髓海有余……髓海不足,则脑转耳鸣。”《辨证录》曰:“人有年老而健忘者,近事多不记忆,虽人述其前事,犹若茫然,此真健忘之极也。”《医林改错》指出:“脑气虚,脑髓小,脑气与耳窍之气不接,故耳虚聋;耳窍通脑之道路中,若有阻滞,故耳实聋。”“小儿无记性者,脑髓未满;高年无记性者,脑髓渐空。”《杂病源流犀烛·中风》有“中风后善忘”之说,叶天士《临证指南医案》指出:“中风初起,呆遗尿,老年厥中显然。”张学文基于中医对脑的生理病理的认识,认为脑萎缩的病理关键是虚、瘀,中医可定义为脑萎缩。

张学文认为其病机主要是脏腑气血阴精亏虚、脉络瘀滞导致上输不足,髓海失充。脑为髓海,肾藏精生髓以充脑,若先天禀赋不足,或忧思、劳累、房事过度,耗伤精血,或年老体衰,肾精亏虚,导致精血亏虚,既可髓失化源,髓海不足而萎缩;又可因阴精不足生燥热,煎熬血液致瘀,导致上输障碍,脑失充养而萎缩。

脾胃为后天之本,气血生化之源,若调摄失当,脾胃虚弱,饮食营养不足,则气血乏源,气血亏虚,血脉失充而绌涩,上输不足,脑失充养而萎缩。饮食失节,长期过食肥甘厚味、辛燥之品,损伤脾胃,升降失常,既可因清气不升,气血郁滞,上输不足而脑失充养而萎缩;又可因浊气不降,痰湿内生,壅滞经脉,气血瘀滞,上输障碍,脑髓失养而萎缩。

肝藏血,主疏泄,畅气机,藏魂,以应脑。若长期情志失调,郁怒伤肝,既可肝郁化火而耗伤阴血,脑失充养而萎缩;又可因肝气郁滞,气机不畅,气滞血瘀,上输障碍导致脑失充养而萎缩。

大病久病,藏腑失调,痰浊内生,阻滞血脉,或跌仆损伤血脉,血脉瘀滞;或感染邪毒,内陷损伤脑髓,均可导致脑络瘀滞,以致气血精不能上奉,脑失充养而萎缩。

在病理演变发展过程中,因上输不足,常脑络失充而绌涩迂曲不畅,气血瘀滞,血不利则为水,水停则成痰,痰瘀互结又壅滞脑窍脑络,形成恶性循环,病情进一步扩散加重。因此,本病是本虚标实之证,髓海不足和脑髓不健是本,脑络痹阻、清阳不升、浊气不降是标,往往虚实夹杂,纯虚者少,虚中夹实者多。

脑为元神之腑,上输不足,脑髓空虚,元神失养,故情绪不稳、性格行为改变、记忆障碍、智能障碍,严重时发展成痴呆。

辨证论治

对于脑萎缩的辨证治疗,张学文主要从以下证型辨证论治。

肝热血瘀证临床表现为记忆力减退、反应迟钝,头痛、有沉重压迫感,舌暗红、苔黄、舌下脉络曲张,脉沉弦。治以滋阴清肝、活血通络为法。方用张学文经验方清脑通络汤加减。草决明、菊花清肝脑之热,平肝潜阳;水蛭、川芎赤芍山楂丹参化瘀,通经络;磁石平肝潜阳,川牛膝补肝肾、化瘀血,引血下行;地龙、豨莶草活血通络;且山楂配草决明化浊降脂。反应迟钝加胆南星、菖蒲郁金开窍醒神,记忆力减退加山茱萸、熟地黄何首乌益智仁远志补肝肾、益智。

肾虚血瘀证临床主要表现为胫酸,眩冒,脑鸣耳响,健忘,失眠多梦,行为迟缓,或呆不识人,舌有瘀斑瘀点、舌底脉络迂曲。偏阴虚者,烦躁不安、咽干、口干不饮、目干涩、皮肤干燥,舌红少苔,脉弦细数。偏阳虚者,临床表现为怕冷、四肢不温,小便清长,舌胖淡,脉沉细。治以滋补肝肾、补髓健脑。偏阴虚者用新加杞菊地黄汤加减,本方是张学文经验方,以六味地黄丸补肝肾之阴以治其本,加枸杞子补肝肾、明目,草决明、菊花清肝热、疏脑热、明目;磁石滋肾水、平肝潜阳;川牛膝川芎活血化瘀,且牛膝引血下行;山楂健脾活血、化浊降脂。失眠酸枣仁、夜交藤养心安神;记忆力减退加远志菖蒲开窍益智;震颤加龟板、鳖甲;腰膝酸软加杜仲山茱萸补肝肾、壮筋骨。偏阳虚者用肾气丸加减,以肾气丸加鹿角胶、桑寄生补肾助阳;加鹿衔草、川芎丹参山楂赤芍活血化瘀;大便干结加女贞子、草决明养阴润肠通便。

气虚血瘀证临床主要表现为懒言,神疲乏力,口唇紫暗,肢体麻木或手足痿软,健忘,行为迟钝,口干欲饮,语言颠倒,或久病反复加重,舌质暗紫或有瘀点瘀斑,苔薄白,脉弦细或涩。治以益气活血、通络醒脑,方用通脉舒络汤加减。本方是张学文经验方,以黄芪健脾补气,升清养脑;红花川芎活血化瘀;丹参活血养血;地龙活血通络;川牛膝补肝肾、活血化瘀,且引血下行;山楂健脾活血、化浊降脂,活血化瘀;桂枝温经行瘀,通阳化气;神疲乏力、少气懒言加党参益气;健忘、沉默寡言加菖蒲郁金益智仁开窍醒神、益智;小便失控加益智仁补肾固涩;共济失调加黄精、全蝎养阴息风;视物不清加菊花枸杞子补肝肾、明目。亦可用补阳还五汤加桂枝丹参鸡血藤、路路通活血化瘀。

颅脑水瘀(痰瘀互结)证本证多见于中风后脑萎缩,临床主要表现为头胀重眩晕,胸闷短气,言语不清,口角流涎,倦怠嗜卧,肢体麻木或沉重,或神情呆滞、肢体抽搐或偏瘫、失语,舌淡苔白腻,脉滑。治宜活血化瘀、利水化痰、开窍醒脑,方用脑窍通方或通窍活血利水汤加减。脑窍通方是张学文经验方,以半夏陈皮竹茹、胆南星化痰;茯苓健脾渗湿,以杜痰源;郁金枳壳陈皮行气开郁,气行则血行;菖蒲芳香化浊开窍;丹参川芎山楂活血化瘀。胸闷加瓜蒌腹胀痞满加枳实、莱菔子;抽搐加地龙、僵蚕化痰通络、息风止痉。

典型医案

郭某,女,62岁。于2014年4月25日初诊。患者5年前不明诱因出现神志不清,不能回答所问问题,哭笑无常,记忆力差,不能认路,可认识家庭成员,不言语,生活基本不能自理,弄舌,经常走失。西医诊断为“脑梗死,脑萎缩”。眠可,二便调,舌质黯红苔薄白,舌下脉络迂曲(++),脉弦细略滑数。血压正常。

张学文诊断为(血瘀痰阻,清窍失养型)脑萎缩(西医称为脑梗死型脑萎缩)。

治则:活血化痰通窍。

方药:拟菖蒲郁金汤加减。组成菖蒲10g,郁金12g,天麻12g,天竺黄10g,浙贝母10g,瓜蒌12g,薤白10g,姜半夏10g,远志6g,丹参15g,肉苁蓉12g,茯神15g,生甘草6g。15剂,清水煎服,日1剂,早晚分服,药渣加水煎煮后泡脚1~2次/日。

15日后二诊:已可对答问题,仍弄舌,大便不成形,舌质红苔薄白,舌下脉络迂曲(+),脉弦细略数。上方去肉苁蓉丹参瓜蒌,加胆南星10g,水蛭5g,山药12g,15剂。

又15日后三诊:已可对答问题,弄舌,大便偏稀,舌质红苔薄白,舌下脉络迂曲(+),脉弦细略数。上方加黄连6g,炒白术10g,15剂。

三诊后四诊:对答问题较前有条理,弄舌较以前改善,手足心热汗出,服药后腹泻3~4次/日,便不成形,量少,小便可,舌质红苔薄白,舌下脉络迂曲(+),脉弦细略数。上方加炒苍术10g,炒扁豆15g,15剂。

15天后五诊:对答问题较前有条理,弄舌较以前改善,手足心热汗出,服药后腹泻2~3次/天,大便不成形,量少,小便可,舌质红苔薄白,舌下脉络迂曲,脉弦细。上方去天竺黄、苍术,加白芍12g,五味子10g,黄连为10g,15剂。

15天后六诊:对答问题较前有条理,弄舌较以前改善,手足心热汗出减少,服药后大便基本成形,日2次,小便可,舌质红苔薄白,舌下脉络迂曲,脉弦细。去薤白、浙贝母,加柏子仁15g,山茱萸10g,30剂。

又过一月后七诊:对答问题很有条理,弄舌基本已无,手足心发热汗出消失,二便调,舌质红苔薄白,舌下脉络迂曲,脉弦细。上方去黄连,加益智仁12g,30剂。

又30天后八诊时:对答问题很有条理,弄舌基本消失,二便调,舌质红苔薄白,舌下脉络迂曲,脉弦细。上方去扁豆,加丹参15g,30剂。

30天后九诊:病情无特殊变化,上方加疏肝解郁、化痰健脾、益肾醒脑通窍之药,以善后巩固。处方:菖蒲30g,郁金30g,天麻30g,柏子仁30g,丹参30g,夜交藤30g,合欢花30g,川芎30g,茯神30g,焦三仙30g,炒栀子30g,远志15g,浙贝母30g,红花15g,续断30g,益智仁30g,姜半夏30g,炒白术30g,山茱萸30g,白芍30g,五味子30g,胆南星30g,水蛭15g,山药30g,杜仲30g,上药共为细粉,炼蜜为丸,每日早晚各服9g。服丸药期间,病情比较平稳,食纳可,眠可,大便可,小便正常,一切复常。

一年后随访,病情基本已瘥,已经可以记起前事,从事简单家务。

按患者女性,年过八七,年老体衰,肝肾不足,气血虚弱,因虚致瘀,瘀阻脑络,故脑梗死。肝肾不足,气血亏虚,脑络瘀阻,则上输不足,髓海失于充养,故脑萎缩。水血相关,血不利则为水生痰,脑络瘀阻则津液停滞为水生痰,痰瘀互结,闭阻清窍,则元神失明,神用无方,故神志不清、哭笑无常、不能回答问题、记忆力差、不能认路、不言语。因此,治当活血化痰通窍,以菖蒲郁金汤随症加减,病证结合、方证相应,药随症变,故取效。

总之,张学文辨治脑萎缩,紧扣病机,立足虚、瘀、痰,机园活法,丝丝入扣,经验独到,可资效法。

国医大师张学文认为脑萎缩的中医病机主要是肝热血瘀、肾虚血瘀、气虚血瘀、颅脑水瘀导致脑髓失于精血濡养,脑髓不健。髓海不足和脑髓不健是本,脑络痹阻、清阳不升、浊气不降是标,本病往往虚实夹杂,纯虚者少,虚中夹实者多。宜滋肾荣脑,治当补气和血、祛瘀利水、解郁化痰、益肾活血。(董斌刘绪银张宏伟)

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