下肢静脉曲张是目前临床常见病、多发病，主要发生于大隐静脉，也可以在大隐静脉和小隐静脉同时发病。该病临床表现为下肢浅静脉迂曲怒张，容易疲劳，可伴下肢沉胀、水肿，夜间小腿抽筋，皮肤脱屑、瘙痒、色素沉着，甚至出现湿疹、溃疡。下肢静脉曲张主要是由于静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷、浅静脉内压力升高，导致浅静脉壁扩张，近端静脉瓣闭锁不全，以致血液倒流，又逐渐破坏远端静脉瓣膜形成的[1]。有家族病史、长期从事站立工作及体力劳动者发病率高。
陈淑长，教授，中华中医药学会周围血管病分会名誉主任委员，第4、6批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第1、2、3批全国优秀中医临床人才指导老师，北京同仁堂中医药大师，国家级著名中医外科专家，从事周围血管病中医研究50多年，治疗疾病重视辨证论治及内外治结合，临床疗效肯定。本文主要介绍陈淑长教授运用清肝芦荟丸治疗下肢静脉曲张的经验。
1下肢静脉曲张的病因病机
下肢静脉曲张属于中医“筋瘤”范畴。“筋瘤”病名出自《灵枢·刺节真邪》：“虚邪之入于身也深，寒与热相抟，久留而内著……有所疾前筋，筋屈不得伸，邪气居其间而不反，发为筋瘤。”该病多见于久站负重，或多产妇，或先天禀赋不耐者，经脉不和，气血流行失畅，瘀血阻滞于血脉之中，日久见筋脉聚结，盘曲似蚯蚓，或累累呈瘤体之状[2]。《素问·举痛论》载：“百病生于气也。”说明情志所伤，可以影响气机调畅。陈淑长教授认为，肝疏泄功能是调畅全身气机、推动血液运行的一个重要环节，肝疏泄功能正常，则气机调畅，气血调和，身体健康。现代社会人们生活节奏快，生活压力大，肝疏泄失常人群多见[3]。肝失疏泄，则气机失畅，气血失和，日久血瘀筋挛，从而出现下肢静脉曲张。《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅。”说明肝疏泄功能与血液运行密切相关。现代研究发现，血管平滑肌收缩与舒张功能可以驱动血液流动，血管平滑肌系统是肝贮藏和疏泄血液的生理解剖基础[4]。肝疏泄功能减弱，则肝气郁结，气机郁滞，气不行则血不行，血液瘀阻于脉中，日久见筋脉聚结成瘤。《外科枢要·论瘤赘》曰：“若怒动肝火，血涸而筋挛者，其自筋肿起，按之如筋，久而或有血缕，名曰筋瘤。”说明肝升泄太过，气升腾而上，血随气逆，以致局部气血不充而筋脉蜷曲成瘤。综上所述，陈淑长教授认为，下肢静脉曲张病位在血脉，与肝关系密切，病机可以概括为情志所伤，肝失疏泄，肝气郁结，或肝气上逆，气血失和，血脉瘀阻。
2芦荟清肝丸方义
清肝芦荟丸出自明·陈实功的《外科正宗》：“筋瘤者，坚而色紫，垒垒青筋，盘曲甚者，结若蚯蚓；治当清肝解郁，养血舒筋，清肝芦荟丸是也。”其方药组成为川芎、当归、白芍、生地黄各二两，青皮、芦荟、昆布、海粉、甘草节、牙皂、黄连各五钱。方中黄连、芦荟、生地黄清热凉血，青皮疏肝理气，川芎、当归、白芍活血养血，昆布、海粉、牙皂软坚散结，甘草节益气，调和诸药。
3用药经验
陈淑长教授认为，清肝芦荟丸可清肝解郁、养血舒筋，符合下肢静脉曲张的病因病机，可用于下肢静脉曲张的治疗。方中有两组对药，一组是黄连和青皮，黄连苦、寒，归心、肝、胃、大肠经，《本草通玄》记载其“清肝胆而明目”，药理学研究表明，黄连可抑制血小板聚集，增加血流量[5]；青皮苦、辛、温，归肝、胆、胃经，《本草备要》记载其“治肝气郁结”，可防止黄连过于寒凉而有血液凝滞之弊，且青皮有疏肝理气之效，可通过调畅气机，使血液运行流畅，药理学研究表明，青皮可以抑制血小板聚集，抗血栓形成[5]。下肢静脉曲张患者常会出现变硬的静脉团，陈淑长教授认为其是由瘀血停聚、结而不散所致，治疗此类患者，常应用另一组对药———海粉和昆布。海粉甘、咸、寒，归肺、肾经，《本草从新》记载其“消瘿瘤积块”，《中国药用动物志》记载其“滋阴清热，软坚散结”。昆布咸、寒，归肝、胃、肾经，《玉楸药解》记载其“泄水去湿，破积软坚”。软坚药物可减轻静脉团的硬度[6]。此外，陈淑长教授临证时常用柴胡和黄芪。柴胡苦、辛、微寒，归肝、胆经，有疏肝解郁、升举阳气之效，可改善不良情绪，研究表明，疏肝药物可调节血液流变学，明显改善全血黏度[7]。生黄芪甘、温，归肺、脾经，有补中益气之效，气运行有力、流畅，可以推动血液运行顺畅，研究表明，黄芪可增加血流量，抗血栓形成[5]。补气时合用升阳药，可促进气化作用，更好地发挥益气效果[8]。若合并水肿，可加党参、白术、茯苓健脾利湿消肿；若合并小腿抽筋，可加伸筋草、威灵仙活血止痉；若合并瘙痒，可加凌霄花、防风、蒺藜、蝉蜕活血祛风止痒；若合并色素沉着，可加桃仁、白芷、防风活血透表脱色；若合并溃疡，可加白芷、皂角刺解毒透脓。
4病案举隅
患者，男，44岁，2019年2月14日初诊。患者平素性情急躁，因“双下肢静脉迂曲怒张8年”就诊。患者8年前出现双下肢静脉迂曲怒张，无下肢沉胀、水肿，未系统治疗。随后下肢静脉迂曲怒张程度逐渐加重，1个月前患者久站后双下肢沉胀，伴水肿，朝轻暮重，故而就诊。刻诊：双下肢静脉迂曲怒张，久站后双下肢沉胀，水肿，朝轻暮重，纳可，眠安，二便调，舌淡紫，苔黄腻，脉沉紧。查体：左大腿内侧至小腿内侧、右小腿内侧静脉迂曲怒张，左小腿可见迂曲怒张的静脉团，较正常静脉变硬，皮色正常，皮温略高，双下肢可凹性水肿（+）。中医诊断：筋瘤；辨证：肝郁气滞，筋挛湿瘀脉络证。治法：清肝解郁，养血舒筋，利湿消肿。方用清肝芦荟丸加减，组成：柴胡6g，当归20g，白芍10g，青皮10g，黄连片3g，昆布10g，芦荟6g，海粉6g，黄芪60g，白术10g，薏苡仁30g，升麻10g，葛根3g，防己20g，苍术20g，赤芍10g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2019年3月4日二诊：患者双下肢沉胀减轻，无水肿，左小腿静脉团较前柔软，舌淡紫，苔黄腻，脉沉。前方去防己、苍术，14剂，水煎服，每日1剂，早晚分服。2019年3月18日三诊：患者双下肢无沉胀，左小腿静脉团缩瘪，继服前方巩固疗效。
按语：患者平素性情急躁，肝气郁滞，气机失畅，以致气血失和，血液瘀阻脉中，日久筋脉蜷曲聚结，见下肢静脉迂曲怒张；肝木乘脾土，脾失健运，水湿泛溢肌肤，故见小腿沉胀、水肿；舌淡紫，苔黄腻，脉沉紧，为湿、瘀、热表现。辨证为肝郁气滞、痉挛湿瘀脉络，以清肝芦荟丸加减治疗，清肝芦荟丸具有清肝解郁、养血舒筋、利湿消肿之效。陈淑长教授特别注重气在周围血管疾病中的作用，血管病的病机基础是“瘀”，气可推动血液运行，是血液运行的动力，故重用黄芪60g加强补中益气作用；柴胡疏肝理气，配合升麻、葛根提升阳气；赤芍凉血散结；苍术、白术、薏苡仁、防己健脾利湿消肿。二诊时患者下肢沉胀减轻，水肿消除，静脉团变软，去防己、苍术。三诊时症状基本消失。方药对症，故效如桴鼓。
5小结
清肝芦荟丸的功效是清肝解郁、养血舒筋，陈淑长教授用该方加减治疗因肝郁气滞、血脉瘀滞而致的下肢静脉曲张。该病的主症是下肢静脉曲张，次症是下肢沉胀、水肿、瘙痒、抽筋、色素沉着、湿疹、溃疡，根据次症灵活应用健脾利湿、祛风止痒、活血止痉、透表脱色、解毒透脓等药物，临床疗效满意。
来源：中国民间疗法作者：刘莺
北京中医药大学附属护国寺中医医院
