周围血管疾病是临床常见的外科疾病，多为疑难病证。国医大师尚德俊创中医外科血瘀证学，从瘀论治周围血管疾病，提出治疗周围血管疾病的活血十法，并创制了临床疗效显著的活血化瘀系列方药。
国医大师尚德俊是我国著名的周围血管疾病专家，第二批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。尚德俊从医60多年来，坚持走中西医结合的道路，治疗周围血管疾病的临床经验丰富。笔者跟师学习，受益颇丰，现将国医大师尚德俊从瘀论治周围血管疾病的学术思想和临证经验总结如下。
创中医外科血瘀证学
自20世纪70年代起，尚德俊对外科、周围血管疾病血瘀症及其活血化瘀法进行了重点研究，创立了外科血瘀证学。虽然周围血管疾病的病因、病理变化及临床特点各异，但是尚德俊认为周围血管疾病都存在血液循环障碍和微循环障碍，即患者表现为瘀血、缺血、瘀斑、肿胀、动脉粥样斑块、血栓形成、血管狭窄或闭塞，甚至出现溃疡或坏疽。尚德俊根据周围血管疾病的血瘀共性提出了中医外科血瘀证学理论，总结了血瘀证的病因、临床表现和诊断依据，并提出外科血瘀证的病理学概念，如瘀血成痈、瘀血腹痛、瘀血癥积、瘀血四肢、瘀血脉络、损伤瘀血、瘀血性溃疡或坏疽、瘀血癍痕黏连、瘀血肿胀和出血后瘀血等，开创了活血化瘀法治疗周围血管疾病的新途径。
阐释活血十法
尚德俊提出周围血管疾病是血瘀证疾病，主要病机是血脉瘀阻、经络阻塞，在疾病的各个临床阶段都有明显的血瘀表现，如肢体疼痛，肢端紫绀，皮肤瘀点、瘀斑，肢体青筋肿胀（下肢静脉血瘀症），痛性红斑结节或硬条索状物等。尚德俊遵循中医学“疏其气血，令其调达”（《素问·至真要大论》）、“病在脉，调之血；病在血，调之络”（《素问·调经论篇》）、“脉道以通，血气乃行”（《灵枢·经脉篇》）、“血实宜决之”（《素问·阴阳应象大论篇》）、“结者散之，留者攻之”（《素问·至真要大论》）等理论，认为在血瘀证的治疗中，调和气血是理论基础，消除瘀血是基本原则。据此理论，尚德俊率先总结出治疗周围血管疾病的活血十法。
益气活血法适用于证属气虚血瘀的周围血管疾病患者，表现为四肢无力、麻木、怕冷，或肢体沉重浮肿，不能久站远行，疮面干黑下陷，伴气短懒言，舌质淡苔白，脉细弱。方选丹参通脉汤、补阳还五汤等，药用黄芪、党参、人参、白术、桃仁、红花、鸡血藤、丹参、当归、刺五加等。
养血活血法适用于证属血虚血瘀的周围血管疾病患者，表现为肢体麻木，疼痛，伴面色萎黄，唇甲色淡，食少便溏等。方选顾步汤加减，药用当归、阿胶、芍药、川芎、丹参、鸡血藤、牛膝、熟地、黄芪、白术等。
温通活血法适用于证属寒凝血瘀的周围血管疾病患者，表现为肢体苍白、发凉、怕冷，遇寒加重，舌质淡白，脉沉涩。方选阳和汤、黄芪桂枝五物汤等，药用附子、干姜、肉桂、桂枝、鸡血藤、当归、红花、川芎、元胡、三七、乳香。
滋阴活血法适用于证属阴虚血瘀的周围血管疾病患者，表现为低热、潮热、虚汗、头晕、心悸、咽干，舌红绛苔少或无苔有裂纹，脉细数。方选养阴活血汤加减，药用生地、麦冬、玄参、石斛、白芍、当归、赤芍、丹参、郁金、牡丹皮、知母、白薇、银柴胡、五味子等。
清热活血法适用证属热毒炽盛、血脉瘀阻的周围血管疾病患者，表现为肢体红肿热痛，皮色紫红光亮，皮温高，伴全身发热。方选四妙勇安汤加味、五味消毒饮加减等，药用金银花、玄参、黄芩、黄柏、大黄、知母、连翘、牡丹皮、赤芍、郁金、丹参、虎杖、天花粉、栀子、当归等。
活血利湿法适用于证属血瘀湿重的周围血管疾病患者，表现为肢体粗肿、胀痛，青筋隆起扩张，皮色暗红，局部肿胀，按之凹陷，或皮肤硬韧、肢体粗大。方选自拟活血通脉Ⅱ号加减，药用茯苓、猪苓、泽泻、泽兰、薏苡仁、益母草、当归、赤芍、丹参、牛膝、王不留行、防己、茵陈、车前子等。
行气活血法适用于证属气滞血瘀的周围血管疾病患者，患者在情绪波动时出现头痛、头晕、肢体缺血加重。方选复元活血汤加减，药用香附、木香、枳壳、青皮、乌药、沉香、川芎、郁金、元胡、姜黄、川楝子等。
补肾活血法适用于证属肾阳虚的周围血管疾病患者，表现为畏寒肢冷，腰膝酸软无力，全身骨节疼痛，劳累后加重，小便清长，大便稀薄，可有阳萎，肢体出汗减少，舌淡胖苔白，脉沉细。方用补肾活血汤加减，药用附子、肉桂、鸡血藤、淫羊霍、补骨脂、肉苁蓉、狗脊、牛膝、当归、续断、仙茅、熟地、桑寄生、山药等。
活血破瘀法适用于血瘀重证的周围血管疾病患者，表现为肢体固定性疼痛、皮肤青紫色，或有瘀点、瘀斑，肢体发黑、坏死，瘀血肿胀，象皮肿，皮肤纤维性硬化等。方用四虫片、舒脉汤等，药用三棱、莪术、水蛭、土鳖虫、虻虫、全蝎、蜈蚣、夏枯草、海藻、橘核等。
通下活血法适用于瘀血部位在下或伴有腑实证的周围血管疾病患者，表现为高热、烦躁、大便秘结、腹胀，舌苔黄燥或黑苔、舌质紫暗有瘀点、瘀斑。方选活血通脉饮、四妙勇安汤加味，加大黄、芒硝等。药物用大黄、芒硝、番泻叶、麻子仁、郁李仁、桃仁、红花、赤芍、牡丹皮等。
典型医案
张某，男，69岁，2005年11月25日入院。初诊：入院1个月前，患者双下肢出现间歇性跛行，双足静息性疼痛、发凉、怕冷，以右足为甚。入院约15天前，右足第2趾外侧皮肤溃破、渗液。患者乏力、多汗，大便干，纳可，眠差。舌质淡，苔白，脉沉。专科情况：右足前半部潮红，第2、3趾及其近端足背肿胀、触痛，第2趾外侧皮肤干黑坏死，第3趾呈紫绀色，瘀斑明显，外侧有0.5cm×1.5cm浅表溃疡，肉芽呈淡红色，有少量渗液。右足皮温低。右侧股动脉以下搏动消失。左侧股腘动脉搏动减弱，足背、胫后动脉搏动消失。患者有高血压病20年，糖尿病13年。血液检测示：纤维蛋白原5.61g／L，葡萄糖8.61g／L，低密度脂蛋4.36mmol／L。
诊断：（湿热下注型）脱疽（西医称为糖尿病肢体动脉闭塞症三期Ⅰ级）。
治则治法：清热利湿，活血化瘀。方选四妙勇安汤加味（金银花、玄参各30g，当归、赤芍、牛膝各15g，黄柏、黄芩、山栀、连翘、苍术、防已、紫草、生甘草各10g，红花、木通各6g）水煎服，每天1剂。口服活血通脉片以活血化瘀、通脉止痛，每次10片，每天3次。马黄酊擦涂患处，以解毒镇痛。配合静脉滴注丹参注射液、疏血通注射液等以疏通血脉，应用抗生素、降压药和胰岛素以控制感染、血压和血糖。
12月5日二诊。右足皮温较前有所好转，皮色潮红，皮肤干燥，第2、3足趾呈干性坏疽，趾间糜烂减轻。诸证仍为湿热下注之象，效不更方，上药继服10剂。
2月20日三诊。足部疼痛明显减轻，右足皮温有所好转，皮色暗红，第2、3足趾坏疽与周围组织间出现明显分界线。舌质淡红，苔白，脉沉。改服顾步汤加味（黄芪、党参、鸡血藤、石斛各30g，当归、丹参、赤芍、牛膝、白术各15g，甘草10g）以益气养血、活血祛瘀，水煎服，每天1剂。活血通脉片口服，每次10片，每天3次。择期行坏疽足趾部分切除缝合术，缩短疗程。
按患者气血亏虚，脉络空虚，气血运行不畅，脉络瘀阻，加之皮肤破损染毒，湿热内生，流注下肢而成脱疽。初诊证属湿热下注，治以清热活血法，应用四妙勇安汤加味，同时应用活血通脉片、丹参注射液、疏血通注射液，以增强活血化瘀之力，局部外涂黄马酊清热消肿止痛，配合应用抗生素、胰岛素控制感染和血糖。二诊坏死范围局限，湿热之邪减轻，效不更方。三诊坏死组织与周围组织形成分界线时，治以益气养血活血法，改用顾步汤加味。择期行足趾部分切除缝合术，可以缩短创面愈合的时间。本案体现了尚德俊对外科血瘀证辨病与辨证相结合，整体辨证论治与药物静脉滴注相结合，药物治疗与手术治疗有机结合，活血化瘀疗法贯穿治疗始终的中西医结合辨证论治整体疗法的理念。
尚德俊认为活血化瘀法对周围血管疾病有多方面的治疗作用，如改善血液循环和微循环，增加患肢血流量，改善局部组织营养；扩张周围血管，解除血管痉挛；抗凝，抗血栓，促纤溶；降血脂和促进粥样斑块消退；抗炎解热，促进炎症吸收；促进组织修复，使创口愈合等。临床应用活血十法时，需要遵循中医学辨证论治和整体观念精髓，辨病与中医辨证相结合，掌握病证的变化规律，以取得显著的临床疗效。（刘政秦红松刘明陈柏楠山东中医药大学附属医院）
