喘证 扩张型心肌病 用大柴胡汤合四逆汤加减

发布时间:2022-09-06 00:00:00

扩张型心肌病原发病因往往不明确,西医也缺乏非常有针对性的治疗手段,因心脏呈进行性扩大,后期往往出现心力衰竭的反复发作,或诱发恶性心律失常,最后危及生命。中医针对该病的治疗报道也比较少,且多从心论治,多治以温阳利水、活血化瘀或益气养心等法,但往往限于心病一隅,而忽略了对患者整体状态的调控。本案从圆运动六经辨证入手,强调整体辨治,扶正和祛邪兼顾,重点从少阳阳明入手,敛降相火、内泻湿热,虽未用所谓“心药”,但不仅快速缓解临床症状,且使得扩大的心脏回缩,心功能明显提升,疗效显著,现整理如下。

伍某,男,31岁,2022年5月31日初诊。主诉:反复发作气促、倦怠乏力1个月。患者5月初因出现活动后气紧,后加重为气促,伴倦怠乏力,活动耐力下降,于外院检查确诊为扩张型心肌病,心脏彩超提示左室射血分数28%,经服用西药后症状稍有减轻,但仍反复。就诊时患者精神稍倦怠,诉时有气促,活动后明显,活动耐力明显下降,时有胸闷,自觉怕热不怕冷,口干口苦,纳可,大便黏滞不畅,日1次,小便色偏黄,夜眠欠佳,多梦,偶有夜尿。舌淡红稍暗,舌边轻度齿痕,舌上少量细沫,苔薄白微腻,脉沉细弦。

中医诊断:喘证(少阴病、少阳阳明合病,肾气虚损,相火不降,湿热内郁)。

西医诊断:扩张型心肌病、慢性心力衰竭(心功能3级)。

治法:敛降相火、内泻湿热,佐以少火生气。

处方用大柴胡汤合四逆汤加减:柴胡20g,黄芩20g,大黄10g,白芍30g,生半夏30g,枳实20g,大枣10g,生姜15g,桃仁30g,乌梅30g,薤白20g,熟附子5g,炮姜10g,炙甘草20g,龙骨45g,牡蛎45g,白蔻仁20g。水煎服,日1剂,分早中晚饭后3次服。

6月14日二诊:服药后大便增多,日3~6次,褐色,偏烂,后渐减少,日3次左右。精神明显好转,仍有气促,但较前减轻,口干苦明显减轻,怕热较前改善,胃纳可,夜眠较前有改善。舌淡红稍暗,舌边轻度齿痕,舌上细沫消失,苔薄白,脉沉细弦。守方治疗至第五诊。

8月9日五诊:服药后大便稍多,日2~3次,褐色,偏烂,量较前减少。精神已明显好转,偶有气紧,活动耐力明显提升,已无明显口干苦,怕热明显减轻,胃纳可,夜眠较前明显改善。舌淡红稍暗,舌边轻度齿痕,苔薄白,脉沉细弦。近日复查心脏彩超,发现原左室射血分数已从28%提升至46%,左室舒末径从71mm缩小至37mm,左室缩末径从61mm缩小至48mm。黄芩减至15g,熟附子和炮姜各增加5g,炙甘草增加10g,加桂枝10g。水煎服,日1剂,分早中晚饭后3次服。

按该病例获效的根本在于辨证采用的是圆运动六经辨证体系,该体系理论源于《易经》《黄帝内经》等中医经典,实践落地于《伤寒论》经方,通过“土枢四象,一气周流”圆运动模型的推演和六经气化标本中、开阖枢的思辨,真正做到了天人合一、取象比类和以简驭繁。通过该体系的“三步辨证法”(第一步八纲定向,第二步圆运动析机,第三步六经定位定性),不仅能更准确地辨识复杂病机,选对最佳经方,更重要的是能跳出专科病种的观念限制,做到一方治多病,同病用异方,还能通过调整患者的体质状态来实现器质性病变的修复,例如本案例患者扩大的心脏得以重新回缩。

本案例的病机之辨仍源于四诊之细查,该案患者以气促、乏力为主诉,很容易让人第一时间想到是单纯的虚证、寒证,但仔细辨识,患者胸闷,自觉怕热而不怕冷,口干口苦,大便黏滞不畅,小便色黄,夜眠多梦,反提示为实证、热证,当然也兼有一定的虚象,此为八纲定方向;通过对所有收集信息的取象比类,提示一气失偏主要位于火、土及水象限,分析可知病机为相火失降,胃肠郁热在里,兼有肾气虚损,此为圆运动析机;所有证候信息提示六经病位在少阳、阳明和少阴,总属少阳相火不降,阳明郁热在里,兼有少阴升发乏力,这也是“壮火食气,致少火难以生气”病机的生动演绎。

病机既明,则遣方有据。本案以湿热郁于阳明、少阳相火失降为标,故选大柴胡汤加减治其标;又以少阴虚损,升发无力为本,故伍以四逆汤以养其本。方中柴胡为君,配臣药黄芩和解清热,以除少阳之邪;用大黄配枳实以内泻阳明湿热内结,亦为臣药。芍药柔肝敛降,与大黄配可泻热降气,与枳实伍则可理气和血;半夏不仅可敛降相火,且能降气化痰,促浊邪从下而清。大枣与生姜相配,能和营卫而行津液,并调和脾胃,以生化源,以后天养先天。熟附子温肾补阳,少火生气,炮姜温里助阳,炙甘草调和诸药,共奏敛降下火、内泻湿热、少火生气之功。服药后大便增加,湿热从下而泻,阳气得以归位下潜,肾水得温,则心阳得助,圆道恢复周流,则心脏结构自能逐步修复。(颜芳广东省中医院)

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