孙浩运用育阴祛浊法治疗高血压病经验浅析

发布时间:2022-09-20 00:00:00

孙浩,主任中医师,江苏省名中医,江苏省国医名师,南京中医药大学博士研究生导师,出身于中医世家,为中医儿科“臣”字门第5代传人,精通中医儿科、内科诸证的治疗。高血压病是现代临床常见病,对于高血压病所致临床诸证的治疗,孙老具有多种理论方法,其中育阴祛浊法最具特色。本文依据孙老手稿及其传人讲述内容,详细阐述孙老运用育阴祛浊法治疗高血压病的理论及遣方用药思路,并举病案1则。

1高血压病的中西医认识

高血压病是以血压升高为主要特点的一种疾病,分为原发性和继发性两种,可无临床表现,患者多以头晕、头痛为主诉就诊时查出。现代医学对原发性高血压的具体发病机制尚无统一认识[1],治疗多采用具有生物活性的药物,如血管紧张素受体拮抗剂、钙离子通道阻滞剂等,患者需长期服药,因药物不良反应较多,患者依从性较差[2]。中医认为,肝肾阴虚、肝阳上亢是高血压病的常见证型,眩晕、头痛是其主要症状[3]。《类证治裁·眩晕》云:“良由肝胆乃风木之脏,相火内寄,其性主动主升。或由身心过动,或由情志郁勃,或由地气上腾,或由冬藏不密,或由高年肾液已衰,水不涵木,或由病后精神未复,阴不吸阳,以致目昏耳鸣,震眩不定。”临床治疗多以补益肝肾、滋阴潜阳为法。

2孙老对高血压病的思考

孙老认为,血压升高是生理条件下为顺应机体的需要而进行的代偿变化,对于高血压病的辨证论治不应仅以血压的数值为重点,更应结合患者的精神状态、病程变化、转归、预后及并发症,采用中医理论系统论治,方能收获良效。虽然高血压病患者就诊时多以头晕、头痛为主诉,但不能据此而将高血压病与头晕、头痛等同。若要完善高血压病的辨证方法,寻得合理的治疗措施,需统筹该病病程发展中的各个阶段,从高血压病与各脏腑的关系入手,运用中医理论阐述各脏腑功能失调与高血压病发病的关系,辨证施治。

孙老认为,高血压病病程中出现的头痛、眩晕、胸闷、心悸等症状,总归于气血的改变。《诊家枢要》言:“脉者,气血之先也。”《医林改错》言:“脉是血管,气血在内流通,周而复始。”高血压病的本质原因是气血运行异常,而气血的生成、代谢、输布又与五脏关系密切,因此高血压病的病机为五脏功能失调、气血运行失常。气血来源于水谷之精,故有“脾为气血生化之源”之说。食物经由胃的受纳腐熟后,借助脾气主升的作用,取道三焦,向上运输至肺,后借助肺气的肃降作用向下沉降。饮食水谷在肺气和脾气的共同作用下,升已而降,降已而升,如此循环往复,其间经小肠泌别清浊,使水谷逐渐分离为清阳、浊阴、糟粕。水谷精微的循环往复运动,需借助心气的推动、肝气的条达、肾气的固摄作用,而不致发生壅塞不通或不循常道而为患。《素问·痹论》云:“营者,水谷之精气也,和调于五脏,洒陈于六腑,乃能入于脉也。”水谷精微化生为气血需要五脏六腑的协调合作,一脏功能失常需由他脏代偿,这种代偿导致其他脏腑气机亢盛,从而引起气血运行失常,临床可表现为血压升高,而无其他症状。西医可借助血压计测量,中医可通过诊脉判断气血运行获悉。

3浊水内生型高血压病的生理意义及治疗原则

孙老基于“血不利则为水”的理论,提出正常情况下机体内水与气是相互交融的状态。《景岳全书》曰:“水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺。”维持水与气相互交融的状态,需要肺、肾气机调和。若肺、肾功能失调,水液代谢失司,气无所依,亢盛于上,可见头晕、头痛;水液壅滞于三焦,阻碍气机,或溢于肌肤,可见胸闷气短、乏力汗出等。孙老认为,水与气相互交融的状态被打破是高血压病的直接病因,水中无气则为无用之水,谓之“浊水”,高血压病患者体内的浊水并没有被清除于外,而是滞留于经脉,与正常的津液融合,孙老称其为“正邪交融”。此时浊水与津液相互为用,密不可分,在病机上不同于常规的虚虚实实。孙老认为,针对常规虚实的补虚泻实,并不适用于这种正邪交融的状态。因气虚失运,补气会导致气逆于上,加重头痛、头晕症状;气无所依,养阴会导致水液滞留,血压更高。正邪交融状态下,浊水是机体为维持生理功能的代偿产物,欲降血压,不能妄用逐水之法,需在清除体内浊水的同时,顺应机体的代偿活动。孙老提出运用祛法治疗高血压病,即补养阴津以祛浊水,运用正常的津液置换浊水。孙老认为,高血压病患者体内虽然有浊水滞留,但其已为阴伤之体,虽有气逆于上,然亦有气损之态,故在治疗原发性高血压时,“见水”不能单纯利水,需意识到浊水亦是维持正常生理功能所需要的,“见气”不能单纯下气,需意识到气机的升降循环是饮食水谷化生精微的动力之源,因此应以补虚扶正为常法,以育阴祛浊为原则,以理气导滞为权变。

4病案举隅

患者,女,50岁,因睡眠障碍数月于2019年8月11日就诊。刻下症:以入睡困难为主,影响日间工作,面色尚正常,神情自若,言语清晰,问答切题,舌质嫩、色红,苔薄白,脉沉滑。门诊测血压170/110mmHg(1mmHg≈0.133kPa)。患者平素夜尿量多,每晚约3次,偶发头痛、眩晕,无乏力、盗汗、呼吸困难、耳鸣等症。西医诊断:高血压病。中医诊断:不寐(肾阴亏虚、浊水内生)。治则:育阴祛浊。拟方:百合、水牛角丝各30g,山药、当归各20g,生地黄、天冬、党参片、麸炒白术、茯苓、泽泻、香附、旋覆花(包煎)、肉桂各15g,龟甲10g(先煎)。7剂,水煎,早晚温服。2019年8月19日二诊:患者睡眠改善,夜尿仍较多,血压150/100mmHg,舌质嫩、色淡红,苔薄白,脉滑。前方去生地黄、天冬、水牛角丝等养阴之品,7剂,煎服法同前。2019年8月28日三诊:患者睡眠基本可,日间工作感乏力,夜尿正常,血压120/90mmHg。前方去百合、泽泻、旋覆花、肉桂,加泽漆8g,7剂,煎服法同前。半个月后电话随访,患者诸症好转,无明显不适,血压略有波动,均在正常范围。

按语:本案患者以睡眠障碍为主,平素偶有血压升高,且处于更年期综合征高发年龄段,考虑为天癸衰竭,肾精亏损,子病及母,肺功能亢进以代偿肾精不足,引起血压升高。肾阴不足,心火失制,亢盛于上,故偶有头晕、头痛;肾为气之根,为封藏之本,肾气失固则夜尿多。治当以育阴祛浊为主,兼复心肺气机之失调,所用方中,百合、山药、龟甲、水牛角丝、生地黄、天冬养阴生津。生地黄、天冬合用,养阴益精,加当归补血,顺应“心主血脉”的特点。龟甲、水牛角丝为血肉有情之品,可顺应人体生理特点,缓和其他脏腑亢进的状态。百合、山药药食同源,生津益肺。党参、白术、茯苓健脾,补益气血。香附疏肝理气,畅通水液代谢去路。因气机郁结,血行不利,血不利则为水,故佐泽泻、茯苓等利水药以清尽浊邪。旋覆花降肺气使浊液下行,肉桂温肾阳使清阳上腾,二者合用,顺应机体水液代谢的特点。二诊时通过舌脉可知患者阴津已恢复大半,但仍有浊水内停之象,故去生地黄、天冬、水牛角丝等补养阴津之品,继续以益气渗湿为法。三诊时患者睡眠可,但日间工作感乏力,考虑为滋阴较多而益气不足,故去百合、泽泻、旋覆花、肉桂,加泽漆以利水消肿。

5病案思考

5.1补气与利水

孙老认为,浊水内生型高血压病由浊水内停、气无所依所致。《难经》言:“气者,人之根本也。”“肺为水之上源”,通过补益肺气使肺肃降功能正常,同时提壶揭盖,为利水提供先决条件。高血压病患者有气损之态,必当补气,然因气无所依,不能峻补,以防“气有余便是火”。“壮火食气,气食少火”,故在补气时不用人参、黄芪、升麻等大补元气之品,用党参、白术、茯苓等补气作用较为缓和之药。《本经逢原》言:“上党人参,虽无甘温峻补之功,却有甘平清肺之力。”党参可补肺气,兼助肺之肃降,为常用药。

5.2养阴与利水

孙老认为,浊水内停,正邪交融,攻补皆难,过用利水之剂则恐“下后伤阴”,过用滋阴之药则忧“湿恋水停”。高血压病患者若为阴伤之体,必当养阴[4],又浊水内停,必当利水,故以“养育阴津,以祛代攻”为要。孙老认为,百合、山药等药食同源之品,过食不致为患,少食则能养精;龟甲、水牛角丝等血肉有情之品,具有顺应人体生理功能的特点,可补养虚损脏腑,养阴而不助浊水。此类药物可恢复机体虚损之精津,祛除、置换内生之浊水。

5.3温肾与利水

孙老认为,“肾为水之下源”,气机的升降往复需要肾阳的鼓动才能正常运行。《本草经解要》曰:“肉桂……能导火归原……其通血脉理疏不足者,热则阳气流行,所以血脉通而理疏密也,宣导白药无所畏者。”少用肉桂,可以引火归原,制约方中补气药化火上逆,又可制约大量养阴药以防阴寒内盛,同时温肾助阳,鼓动气机上升[5]。旋覆花可通调上下气机,使饮食水谷、药物等斡旋于三焦水道之中,从而利于机体吸收。

5.4对症用药

根据高血压病患者的具体病证,运用中医理论辨证论治。如肺肾两虚者,禁用峻猛之药[6];肝气郁结、情志不畅者,加柴胡、白芍、郁金、陈皮;失眠多梦、夜寐易醒者,加远志、茯神、夏枯草;髓海空虚、脑神失养者,加制何首乌、黄精、山茱萸;耳鸣眩晕、痉挛抽搐者,加天麻、钩藤、僵蚕;淋漓汗出、下元不固者,加浮小麦、金樱子、糯稻根。

纵观整个诊疗过程,孙老审证求因,以育阴祛浊为法,养阴不留寇,利水不伤阳,补气不助火,顺应五脏生理特点,调和五脏生理功能,使津液调和,血压自平。

来源:中国民间疗法作者:石峰孙若愚王其兵

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