“轻开救”治小儿肺炎喘嗽

发布时间:2013-09-23 00:00:00

  马新云(1919-2000),男,汉族,教授,主任医师。第一批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,著名中医儿科学专家。曾任天津中医学院(现天津中医药大学)院务委员会委员,河北中医学院老专家委员会委员,河北省中医学会副理事长。

  马新云出生于儒医世家,誉满津门,素有“马家儿科”盛名,至今四世业医已有100余年历史。其学术思想主要源自北宋名医钱乙,最推崇的理论是《小儿药证直诀》的五脏辨证法。在此基础上,逐渐形成了自己的学术特点,颇有临床指导意义。

  治病求本  必护胃气

  《素问·玉机真脏论》云:“五脏者,皆禀气于胃,胃者五脏之本也。”李杲曰:“诸病从脾胃而生。”吴登在《不居集》中云:“故凡查病者,必先查脾胃强弱,治病者必先顾脾胃勇怯,脾胃无损,诸可考虑。”故马新云无论治疗内伤虚损,还是外感伤食,皆注意顾护脾胃。尝谓:“脾胃为脏腑之本,胃主受纳,脾主运化,化生气血津液以养五脏六腑、四肢百骸,脾胃健,五脏则安,故医者治疗不可不察脾胃之虚实。”

  尤其脾胃不足乃小儿生理之特点,如苦寒攻泻之品入胃,恐伤其胃,使其胃气受损,升降失调,而出现厌食,恶心呕吐等症,故多在清热解毒药中配以护胃之三仙、厚朴、砂仁、陈皮、鸡内金之类。

  他认为小儿用药量宜轻,以调理脾胃为先,不可妄用滋腻之品。如马新云曾说:“小儿用药量不可过大。以防伤其胃气,尤其苦寒重坠之品更要慎用,不得已而用之,但量要小,中病即止”,“虚损之候亦不妄用滋腻之品,要以调理脾胃为先,俾脾胃运化正常,则五脏六腑、四肢百骸得以健全。若一概补之,脾不得运化,也无济于事。”强调儿科医者,首重胃气,不可贸然攻下,以损脾胃。

  四诊合参 舌诊为要

  马新云在诊断中强调四诊合参,并重视舌诊的重要性。尝谓:“四诊之中以望诊为先,望而知之谓之神也。望诊之中舌诊为要,小儿险恶重证,于迷离疑难之时,往往脉证不一,加之小儿哭闹不安,诊脉更为困难,此时唯舌可验。如舌色之深浅、苔之润燥,昭若冰鉴,最可为凭。”

  他验舌于伤寒、温病,辨证用药,每获良效。如伤寒发热,舌质鲜红少苔,伴高热严重、气急鼻煽,用麻杏石甘汤加金银花、连翘、鲜芦根、栀子、黄芩、鱼腥草;舌质淡红苔白者则加橘红;舌质红燥而干乃阴液耗伤,多用鲜生地汁、石斛、玄参、知母养阴增液。

  马新云重视钱乙五色诊法并有所发挥,提出:“小儿眉间发青,多风气盛,多主重病或发高热,惊风需防于患;两眼睑下垂为水湿上泛,膀胱气化失司;两下眼睑发青或发黑晕为脾虚湿困;鼻端发红或黄如橘色为湿热内蕴;发结如穗为积滞不消。”体现了望诊在儿科诊断中的重要性。

  外感解表 中病即止

  小儿外感为儿科疾病之首。小儿脏腑娇嫩,形气未充,又为稚阴稚阳之体,一旦护理不当易被邪侵,轻者咳嗽、流涕,重者发热、咳喘、纳呆厌食,治疗时在表者疏风解表,入里者可表里两解。但“伤寒下不宜早、温病下不宜迟”,故伤寒发热、恶寒无汗、头项强痛以麻黄汤汗而发之,汗出恶风营卫失调者,多以桂枝汤取效。

  但无论哪种方法均应中病即止,不得久用,因麻黄汤发汗解表,目的在于通过发汗而祛邪,病随之而愈。若已发汗复发汗者必会伤阴,导致气阴不足。桂枝汤专为表虚营卫失调证而设,如服桂枝汤汗止不恶风,则不宜再用,缘多用使毛孔收闭,邪闭于内不得发散于外,病不能速愈。

  又如外感风热并见便秘溲赤者,可解表通下共用,但是便下热结后,应随之停药,改为扶正达邪之剂,以防攻邪伤正。中病即止是从小儿脾肺不足,胃气不健考虑的,由于生理上的不成熟,则不能耐受苦寒攻下之品,如病情须用也要恰到好处,以既能祛邪又不伤正方不致误。

  “轻开救”治小儿肺炎喘嗽

  治上焦如羽,非轻不举,清灵拨动理娇脏

  小儿脏腑娇嫩,形气未充,卫外不固,六淫侵袭,郁闭肺气,邪热烁津成痰,阻于气道而为肺炎喘嗽。叶桂云:“上焦药味宜以轻。”吴鞠通言:“治上焦如羽,非轻不举。”马新云认为:治位高娇嫩之肺脏,妙在轻清灵动,轻可去实,且不伤正,此叶、吴之遗旨,实为必须师从之法。

  宗上之旨,他据多年临床经验,自拟肺炎Ⅲ号治疗风温袭肺引起肺气失宣之痰喘轻证。方药组成:桑叶8~10克,杏仁6克,连翘8克,薄荷6克,牛蒡子6克,桔梗6克,前胡6~8克,炙枇杷叶8克,芦根10克,甘草2克。

  轻可去实,桑叶、薄荷、牛蒡子、连翘诸药气味轻薄,清灵活泼,皆为宣肺透邪,宣畅肺闭之佳品;芦根,中空质轻,性凉津充,善清肺中郁热,兼润其津;余如桔梗之宣散,杏仁之苦降,均可配伍其中,共奏轻清宣透,宣肺化痰之功。此方经400余例轻型肺炎及肺炎早期患儿的治疗验证,疗效较好。

  宣肺透邪,肃肺泻热,旨在宣肃开肺闭

  六淫外袭,痰热内闭,气道阻塞,咳喘气急,皆肺失宣肃之用,肺气郁闭为病机之关键。宣肺透邪,肃肺泻热,皆开门逐盗,祛邪宁肺之意。

  肺气失宣,多为风寒、风温两因。风寒闭肺者治宜辛温解表,宣肺化痰,方选华盖散加减,药用:麻黄、杏仁、桑白皮、橘红、茯苓、紫苏叶、甘草。风温闭肺证宜审其轻重分途而施:风温闭肺轻证治宜辛凉轻剂桑菊饮,疏风散热,宣肺止咳,痰多加浙贝母、旋覆花,咳重加炙枇杷叶、前胡,咳甚重用桔梗,便秘用瓜蒌仁,热重加淡豆豉;风温闭肺重证,宜用辛凉重剂麻杏石甘汤,以宣肺泄热、祛痰平喘,热重者加金银花、连翘、鲜芦根,痰多加松萝茶或陈细茶、瓜蒌仁、竹沥水,咽部红肿加山豆根,口渴甚加天花粉。

  外邪虽解,痰热壅盛闭肺,症见壮热汗出,气喘鼻煽,喉鸣痰壅,张口抬肩,口唇紫绀,小便黄赤,大便秘结,舌红苔黄,指纹紫黑,脉来洪数。急宜泻肺祛痰,通腑泄热。方用葶苈大枣泻肺汤加味。葶苈子用白者,祛痰平喘之力尤良。加石膏、知母以清热,瓜蒌仁通便,桑白皮泻肺,痰热清则喘嗽自愈。

  若失于疏解,痰热内盛,内陷心营,症见高热神昏,喘急紫绀,谵语烦躁,或项强抽搐,两目直视,指纹青紫,急当清心开窍,祛痰熄风。方用银翘钩藤汤加减,药用:金银花、连翘、贝母、钩藤、白芍、桑叶。痰多加天竺黄;呕吐加竹茹;抽搐加羚羊角、蜈蚣;神昏灌服安宫牛黄丸,开窍醒神;便秘者用紫雪散。

  温阳救逆,益阴敛津,固本扶助稚阴阳

  小儿稚阴未充,稚阳未长,邪热过盛,或过用克伐,均易耗阴伤阳,致变证丛生。若患儿在病程中突然面色苍白而青,呼吸短促,额汗不温,四肢逆冷,脉沉弱细数,指纹紫黑,透关射甲,此稚阳消亡之重证,急宜温阳益气,救逆固脱。先以人参汤浓煎服下,继以参附龙牡汤回阳固脱,待阳回神安,再议缓调。

  若热盛劫夺真阴,患儿身热面赤,汗出如油而黏,神志恍惚,喘促气浅,舌红绛无苔或黑黄干燥。此元阴欲竭,急用生脉散加黑锡丹即刻灌服,救阴敛津,固稚阴而敛稚阳,以防阴竭阳脱。但应注意扶阳而不伤阴,滋阴而不伐阳,俾其阳秘阴固,正气渐复而愈。

  “轻”、“开”、“救”之治,临证宜灵活掌握,视轻重缓急而施,轻清治肺,有轻以去实之妙用,无过药伤正之弊端;开闭祛邪,为开门逐盗而设,防邪热内闭之虞;救阴扶阳,则为应变之法,常挽患儿于垂危之际。诚能融汇诸法,权衡利弊,审慎用药,则于小儿肺炎喘嗽之治,思过半矣。

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