安徽中医药大学：张珊珊，郭锦晨安徽中医药大学第一附属医院神经内科：王艳昕

关键词　王艳昕；阿尔茨海默病；脾肾；本虚标实；临床经验

阿尔茨海默病（Alzheimer'sdisease，AD）是一种进行性发展的致死性神经退行性疾病，临床表现为认知和记忆功能不断恶化，日常生活能力进行性减退，并有各种神经精神症状和行为障碍。中医对AD的描述可散见于“健忘”“善忘”“呆病”“文痴”“痴呆”“郁证”“癫疾”等[1]。随着人口老龄化速度的加快，AD已经成为了老年人的多发病和常见病，病情复杂，病程较长，给家庭和社会带来了极大的负担。安徽中医药大学第一附属医院的王艳昕主任从事脑病研究工作20余年，积累了丰富的临床经验。笔者有幸跟师学习，现将其从脾肾论治AD的学术思想和治疗经验总结如下。

病因病机

《现代中医神经病学》[2]中将AD的病因病机归纳为髓海空虚、肾精亏损、气血不足、肝郁气滞、肝阳上亢、痰浊上蒙、瘀阻经络。古医籍记载痴呆的病因病机复杂多样，如明代张景岳《景岳全书·杂病谟》所言：“痴呆病，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑贰，或以惊恐，而渐成痴呆，言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁。其证则千奇百怪，无所不至”。陈士铎《辨证录·呆病门》亦云：“然而呆病之成，必有其因，大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰，肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”。王艳昕主任认为AD多发于老年人，主要病因是脾虚和肾虚，尤其与肾精的亏虚关系尤为密切。

1　痴呆与脾

王主任认为，痴呆的病位在脑，然脾与脑的主要功能活动密切相关。脾胃为后天之本，气血生化之源，气血旺盛，肾精才能得以补充。年老之人，脾胃虚弱，水谷精微不能化为精血，脑髓失充则发痴呆之证[3]。王清任《医林改错脑髓说》云：“灵机记性在脑者，因饮食生气血，长肌肉就，精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，名曰脑髓”。可见脾化生水谷精微，产生气血精液，充养脑髓，则神识清楚；若脾胃功能失调，不能化生气血精液，脑髓失养，则发生记忆障碍，如《灵枢·平人绝谷》云：“神者水谷之精气也”。《灵枢·本神》云：“脾藏营，营舍意”，脾亦主思。脾胃为后天之本，气血生化之源，脾胃功能直接影响“脾藏意主思”功能的正常发挥。“脾藏营，营舍意”是脾能化生营气，以营养意的具体体现；脾主思则体现了脾为气机调节之枢纽，主情感的内在转变。大脑的主要功能是主七情和五志，而脾脏与情志活动密切相关，若脾的功能失常，脾藏意主思功能不能正常发挥，大脑活动受限，患者会出现词不达意、失算失认、言语错乱、时空混淆等临床表现。

2　痴呆与肾

中医认为肾主骨、生髓，上通于脑，脑为髓之海，肾精与脑髓密切相关[4]。《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精，精成而脑髓生”，说明脑髓生成与先天之精的密切关系；肾精亏虚则髓海失养，发为痴呆；精血同源，肾精亏虚也可导致肝阴亏虚，肝肾精血亏虚，则髓海空虚益甚，发为痴呆[5]；《灵枢·海论》：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧”。《医学心悟》亦指出“肾主智，肾虚则智不足”。《医方集解·补养之剂》曰：“人之精与志皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”。人至老年后，肾中精气虚衰，脑髓失养，髓海渐空，以致痴呆。《素问·上古天真论》云：“八八，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”，说明机体的盛衰与肾气的强弱息息相关。《医林改错·脑髓说》曰：“高年无记性者，脑髓渐空”，唐容川《中西汇通医经精义·五脏所藏》曰：“记在何处则在肾经。益肾生精，化为髓而藏于脑中”。可见肾精和记忆的关系尤为密切。随着年龄增长，肾中精气衰少，脑髓失养，是痴呆的基本变化。

3　痴呆与脾肾

脾肾功能正常是预防老年痴呆的重要条件之一。脾为后天之本，气血生化之源；肾为先天之本，肾主藏精。“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，肾中精气依赖于脾胃化生水谷精微的充养；脾胃转化水谷精微则必须借助于肾阳的温煦。“非精血无以立形体之基，非水谷无以成形体之壮”，脾肾任何一脏功能失常，都会影响他脏功能的正常发挥。年老之人，脾肾受损，脏腑功能失调，以致痰浊内生，蒙蔽清窍，而成痴呆。《本草备要》言：“人之记忆，皆在脑中”，脾肾功能失常，脑失所养，出现健忘、反应迟钝、记忆力减退等临床症状。

从脾肾论治

王主任根据本病本虚标实的病机特点，以温补脾肾、开窍化痰为法，以五子衍宗丸合洗心汤加减。五子衍宗丸原为肾虚不育而设，旨在益精填髓、补益肾气，由五味子、枸杞子、车前子、覆盆子、菟丝子五味药组成，其中五味子、枸杞子、覆盆子、菟丝子为补肾益精之品，车前子虽无益肾之功，但“古人用补肾之药，必兼利水，泻其无形之火也，乃取寓补于泻之意”。现代药理研究五子衍宗丸治疗阿尔茨海默病与其具有抗氧化损伤、增强免疫力等有密切关系[6]。洗心汤出自陈士铎《辨证录·呆病门》，全方由人参、茯神、半夏、陈皮、神曲、甘草、附子、石菖蒲、酸枣仁等组成，化痰开窍，通阳扶正。方中半夏、陈皮理气燥湿化痰；配伍人参、茯神，意在“不祛痰则正气难补，补正气而因之驱邪”。中医历来有“怪病多由痰作祟”的观点。如痰浊上犯头部，蒙蔽清阳，则可见“痰迷心窍之头痛、眩晕、呆钝健忘、神昏癫狂等证”[7]。石菖蒲开窍醒神，化湿宁神；酸枣仁补心益肝安神；佐以少量附子以温通阳气。两方合用共奏温补脾肾、开窍化痰之功。王主任在治疗的同时注重精神调理和饮食调节，嘱咐家属帮助患者树立正确的疾病观，要正确认识、对待疾病，避免情绪刺激；患者平日饮食宜清淡，合理膳食，养成良好的生活习惯。

病案举例

张某，男，87岁，2014年9月30日初诊。主诉：情绪低落，判断力差，失算失认，行动迟缓，头晕身重，气短懒言，词不达意，患者近期记忆力明显下降（近事遗忘），生活不能自理，大小便失禁，夜尿频多，纳谷不香，舌黑，边有齿痕，脉沉弱，尺脉尤甚等。王主任四诊合参，辨为脾肾两虚夹痰之证，患者87岁，已属高龄，脾肾渐损，气血生化无源，髓海空虚，清窍失养，可见判断力差，失算失认，气短懒言，词不达意，记忆力下降等症状；气短懒言，纳谷不香，大小便失禁，夜尿频多，纳谷不香，舌黑，边有齿痕，脉沉弱，尺脉尤甚为脾肾两虚之象；脾肾两虚，脏腑功能失调，以致痰浊内生，蒙蔽清窍，使神明不清，行动迟缓，头晕身重。治以温补脾肾、开窍化痰，药用五味子10g，枸杞子10g，车前子10g，覆盆子15g，菟丝子15g，陈皮10g，法半夏10g，黄芪20g，党参15g，白术10g，山药12g，金樱子15g，桑螵蛸12g，益智仁10g等。14剂，1剂/d，水煎分2次口服。同时嘱咐家人在患者精神和饮食方面多加调护。2周后患者夜尿减少，纳多，但余症改善不明显，复诊上方去金樱子、桑螵蛸、益智仁，继服14剂，1剂/d，水煎分2次口服。2周后再诊，患者记忆力稍有改善，对答稍切题。嘱患者继服1个月巩固疗效，1个月后患者记忆力明显改善，精神状态良好，可以提笔写字，对答切题。

结　　语

中医药在治疗AD过程中显示独特的优势，但仍存在一些不足之处，很多病例报道都未采用公认、客观的疗效评定标准，难以准确评价中医药治疗AD的临床疗效，同时制订适合中医症候学的临床评价标准也是亟需解决的[8]。王主任治疗AD时，重视脾肾两脏受损对痴呆的影响，以温补脾肾、开窍化痰为法，同时注重精神和饮食调理。这种独特的诊疗方式在临床实践中取得良好的效果，值得我们学习和借鉴。

参考文献

[1]　魏录翠，胡国恒，匡艳红.中医对老年性痴呆的认识[J].江西中医学院学报，2009，21（1）：4-6.

[2]　鲍远程.现代中医神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2003.

[3]　苏芮，韩振蕴，范吉平.阿尔茨海默病中医病因病机探讨[J].中华中医药杂志，2010，25（5）：743.

[4]　刘公望.中医对阿尔茨海默型老年性痴呆病程之探讨[J].天津中医药，2005，22（6）：514-516.

[5]　史通方.中医学对老年痴呆范畴及病机的认识[J].山西中医学院学报，2007，8（6）：5-6.

[6]　孙志伟，李玉洲，张长城.五子衍宗丸药理作用及其临床研究进展[J].亚太传统医药，2012，6（12）：181.

[7]　李亚明.中医药防治阿尔茨海默病的思路与方法[J].中国临床康复，2005，9（24）：145.

[8]　马妍.老年性痴呆从肾论治临床研究概要[J].河北中医，2012，34（7）：1106.