咳嗽者多为内伤咳嗽 辨证施治从“脏腑咳”

发布时间:2013-12-18 00:00:00

  咳嗽是多种肺系疾病的共同症状,又是具有独立性的一种病症。明·张景岳在《景岳全书·卷十九》中云:“外感之咳,其来在肺,故必由肺乃及它藏,此肺为本而它藏为标也;内伤之咳,先伤它藏,故必由它藏乃及肺,此它藏为本,肺为标也。”将引起咳嗽的原因分为外感和内伤两大类。

  外感咳嗽多是新病,起病急,病程短,常伴肺卫表证,属于邪实,治以祛邪利肺。内伤咳嗽多因肺脏自病或它藏病及于肺所致,尤与肝、脾、肾关系最为密切,故临床以肝火犯肺,或脾虚生痰蕴肺,或肾脏亏虚,肺失宣降致咳者较为多见。

  因此,咳嗽的辨证当分清外感与内伤,虚实与寒热。如肿瘤患者发病多为本虚标实,尤以本虚为主,故咳嗽者多为内伤咳嗽。辨证施治应多从“脏腑咳”角度考虑。

  病案

  吴某,女,64岁,退休工程师。

  肺癌根治术后1年,咳嗽近2月。患者于2008年4月行肺癌根治术,术后行常规化疗4周期,化疗中消化道反应强烈,化疗后体虚精神差,予扶正中药调理。2个月前无明显原因出现咳嗽,患者表现为干咳无痰,咽干咽痒,纳食不香,大便干燥,舌红,苔白,脉弦。

  辨证:燥热犯肺。

  处方:桑杏汤加减。

  组方:桑叶10克,杏仁10克,浙贝母15克,沙参30克,栀子10克,僵蚕10克,蝉蜕10克,桔梗6克,火麻仁30克,甘草6克。7剂,水煎服,日1剂。

  二诊:服药后咳嗽依旧,症状无改善,仅大便好转,舌脉同前。患者咽痒则咳,上方加木蝴蝶10克,射干10克。7剂,水煎服,日1剂。

  三诊:患者诉服药第1天咳嗽有所缓解,但次日依旧,并且患者叙述咳嗽主要发生在夜间,影响睡眠。笔者考虑是否与卧室环境相关,嘱患者注意衣被加减,尽可能不放花草。在上方的基础上加祝谌予的过敏煎,柴胡10克,荆芥10克,防风10克,乌梅10克,五味子10克。7剂,水煎服,日1剂。

  四诊:服药后患者咳嗽稍有缓解,继服上方7剂。

  五诊:患者自诉大便较前改善,咳嗽虽稍好转,但无大变化。反复了解病情,仍以夜间咳嗽为主,甚则胸憋,干咳咽痒,常伴烧心,平素易嗳气纳差,偶腹部胀满,口干,舌红,苔白,脉弦。考虑与胃气上逆犯肺有关,应从胃论治。

  辨证:胃气上逆犯肺。

  立法:和胃降逆止咳。

  处方:半夏10克,陈皮10克,茯苓10克,枳实10克,厚朴10克,白芍10克,黄连10克,瓜蒌30克,紫苏10克,杏仁10克,甘草6克,生姜3片。7剂,水煎服,日1剂。

  六诊:患者此次就诊异常高兴,自述服药后第1天夜间咳嗽未发生,也未有烧心出现,咽痒不明显,之后每晚如此,无不适发生。继续中药调理脾胃,患者脘腹症状逐渐改善。

  按:《素问·咳论篇》云:“五脏六腑皆令人咳,非独肺也。”“胃咳之状,咳而呕……”该案咳嗽从肺论治久治不愈,不能单责之肺。细辨之,患者化疗后消化道损伤,除表现咳嗽外,常有烧心、胃脘不适症状,虽未呕吐,但有嗳气等症,为胃咳之状。中医理论认为“肺手太阴之脉,起于中焦……环循胃口”,“聚于胃,关于肺”,肺胃两脏与咳嗽的发生关系最为密切,故从胃论治后取效。

  现代医学认为咳嗽有许多原因,除了呼吸系统的疾病外,近期引起人们关注的是胃食管反流病所致的咳嗽,这类患者人数越来越多。本案系胃食管反流所致咳嗽,回想曾动员患者服胃动力药,但因其为过敏体质,数年前服吗丁啉曾有不良反应,故拒绝服用此类药物。

  本案选用二陈汤、厚朴四物汤合小陷胸汤加减治疗取得了非常好的疗效,这一点可以给临床带来一些启示。

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