阴虚火旺，风湿滞络案

  王某，女，40岁。2011年4月11日初诊。

  主诉：腹痛伴肠鸣、便血7月，口腔多发溃疡1周。现病史：患者于7月前无明显诱因出现腹部疼痛伴肠鸣，期间便血3次，送西安某医院消化内科，查血红蛋白82g/L，给止血药，便血停止后行结肠镜检查示结肠多发溃疡；病理检查示（降结肠）黏膜组织慢性炎症伴炎性渗出及肉芽组织增生。住院期间出现间断发热，伴大便次数增多，血沉及C反应蛋白增高，确诊为克罗恩病，给予氢化可的松琥珀酸钠，7日后改口服强的松、美沙拉嗪肠溶片治疗，发热缓解，仅有关节疼痛、牙龈肿痛而出院。出院1周后出现口腔溃疡反复发作，牙龈红肿，全身大关节疼痛，腰背疼痛，困倦乏力，在陕西中医学院附属医院住院治疗，邀沈舒文会诊。查体见患者贫血面容，口腔散在多发性溃疡，全身关节疼痛，双下肢多处见2～3厘米红斑，并见散在5个皮下结节。复查血常规：血红蛋白64g/L，白细胞7.80×109/L，快速血沉21mm/h，超敏C反应蛋白2.69mg/L。肠镜报告示克罗恩病缓解期；病理检查示黏膜慢性炎。舌红，苔黄，脉沉缓。

  西医诊断：克罗恩病。

  中医诊断：口糜；痹证。辨证：阴虚火旺，风湿滞络。

  治法：滋阴降火，通络散结。

  方药：麦冬10克，天冬10克，生地15克，黄连6克，知母12克，枇杷叶10克，竹叶10克，五加皮15克，海风藤15克，透骨草15克，浙贝母15克，紫草15克，丹皮10克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。停服强的松。

  二诊（2011年4月25日）：自诉口腔溃疡面基本消失，大便每日1次，大关节疼痛消失，仅左膝关节时有疼痛，左手腕时胀满不适，舌淡，苔腻略黄，脉沉略细。辨证：肺胃阴虚，风湿滞络。调整方药：上方去知母、枇杷叶、五加皮、海风藤、透骨草、紫草、丹皮，加人参10克（另煎），佛手12克，千年健15克，威灵仙15克，鸡血藤20克，川牛膝12克，白蔻仁5克（后下）。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。停服美沙拉嗪肠溶片。

  三诊（2011年5月9日）：自诉双下肢红斑变淡，皮下硬结减少到各有1枚（2厘米×3厘米），压痛明显，推之不移。病检示表皮大致正常，基底层完整，真皮浅层血管扩张、充血，少量淋巴浸润。困倦乏力，腰困，时有潮热。舌淡，苔白腻，脉沉细数。辨证：阴虚火旺，痰瘀结核。方药：鳖甲20克（先煎），青蒿10克（后下），地骨皮15克，生地15克，竹叶10克，浙贝母15克，山慈菇15克，夏枯草15克，丹皮10克，紫草15克，川牛膝12克，炙甘草3克。12剂，水煎服，日1剂，分早晚2次服。

  四诊（2011年6月27日）：自诉下肢红斑消失，硬结变小，饮食正常，无腹痛，近期失眠多汗。血常规正常；超敏C反应蛋白64mg/L；肠镜报告示未见异常。

  按克罗恩病病情复杂，其病变涉及全消化道口腔至肛门任何部位，病变中心外延又可出现肠外病损。临床根据腹痛、腹泻、便血等肠道的病变及肠外损害症状，结合肠镜、病理即可诊断。辨证以主要症状为依据，如腹痛辨气滞与痰瘀，腹泻辨寒湿与湿热，腹块辨痰结与瘀凝，便血辨热伤络破还是脾不统血，毒蕴不散可发热，气血亏损见贫血，阴虚火旺见口舌生疮，风窜经络则关节痛。验案1便血从脾不统血治，腹痛从气滞痰结诊治；验案2重点从温补脾肾治腹泻，行气破痰结治腹痛；验案3以口腔溃疡久延不愈及关节疼痛、红斑、困倦乏力等肠外损害为主，从阴虚火旺、风窜经络治疗可获效。本病的特征为肠黏膜炎性肉芽组织增生，肉芽组织具有中医痰结毒蕴的特征，当从痰结治，如验案中用夏枯草、浙贝母、土贝母化痰散结药。腹痛明显兼调气血，化痰药与川楝子、乌药、三棱、莪术等行气化瘀药相配。