用香砂六君子加减进行干预治疗失眠

发布时间:2017-03-03 00:00:00

2002年全球10个国家失眠流行病学研究结果显示45.5%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度的失眠[1]。失眠又称“不寐”“不得眠”“目不瞑”等,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐,常影响到人们的正常工作、学习和生活[2]。导致失眠产生诸多病因病机均与肝脾失调有一定关系[3],赵志付教授指出失眠的病位在肝,旁及心、脾两脏[4],临床失眠人群中肝脾不调型患者亦占相当大的比例,多与现代人工作、生活压力大,熬夜饮冷,精神紧张有关。贾跃进老师强调,肝脾不调失眠临床多有两种表现形式,一为失眠伴见乏力的肝脾不调,二为以胃脘部胀满为主要表现的肝脾不调,前者治疗上多以逍遥散为主方,随症加减,后者则多用香砂六君子加减进行干预治疗,疗效显著。

验案1

张某,女,73岁。

2015-9-4初诊,主诉:失眠,头晕头痛半年。病史:患者自诉半年前由于情绪不佳,着急发怒后出现失眠,头晕头痛。入睡困难,严重时彻夜不眠。晨起精神尚可,自觉乏力。眼涩(素有干眼症)纳少,无口干口苦,小便夜频,大便干,日一次。中医诊断:失眠、眩晕(气血两虚)。药用丹皮10g,当归10g,白芍12g,柴胡10g,薄荷10g,炒白术15g,茯苓30g,生龙骨30g(先煎),炒枣仁30g,菊花10g,枸杞子15g,生麦芽30g。4剂,水冲服,日一剂,早晚分服。

2015-9-11二诊,患者自诉服药后入睡时间缩短,但早醒(2-4时),醒则心悸,服速效救心丸好转,怕惊动,眠浅。纳可,仍头晕(不甚),眼涩(干眼症),尿频,2h1次。怕冷,大便正常。苔腻薄少,脉细。上方加党参15g,生牡蛎30g。5剂,水冲服,日一剂,早晚分服。2015-9-16三诊,眠尚可,时头蒙心慌,耳鸣。夜尿3h1次。纳可,大便正常。舌红少苔,脉细。上方加山芋15g。5剂,水冲服,日一剂,早晚分服。2015-9-27四诊,睡眠可,5~6h每夜。时心慌,生气时多发。纳可,二便调。时头顶晕,略痛,紧。苔白,脉弦。上方当归变成20g。7剂,水冲服日一剂,早晚分服。

赏析 患者因情绪影响,出现失眠头晕头痛,翌日因眠不佳,出现乏力,纳少。贾老师认为此证是气血两虚所引起的失眠。处方以逍遥散加减进行治疗。逍遥散原书主治:“治血虚劳倦,五心烦热,肢体疼痛,头目昏重,心忪颊赤,口燥咽干,发热盗汗,减食嗜卧”。患者由于长期睡眠不好,血液不能归肝,耗损肝血,使肝藏血的能力受到影响,内经所谓“人卧则血归于肝”即为此理。人不寐,阳不入阴,气散浮于外,故气耗气损气郁。贾老师治以逍遥散,从气血亏虚出发,补气则气行而郁解,郁解则诸病除,正如朱丹溪所云“百病生于气,一气拂郁,百病生焉”。补血则肝血充,血充则肝缓性不急,易于敛神潜镇。逍遥散加减,方中当归,白芍,补血养血柔肝,白术,茯苓,莪术,补气行气。柴胡,生麦芽,丹皮,薄荷用以疏肝清热,生龙骨,炒枣仁,敛肝镇潜安神。全方以补气养血为主,辅以疏肝敛神之品,气血调和则心神得养,心神敛则失眠好转,小便频数贾老师认为是气化不利所引起,“膀胱者州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,方中白术和茯苓助气化,气化利则小便调,方中山芋龙骨亦取敛涩之功。二诊症状稍有缓解,但出现心悸,小便频数减轻不显,加用党参,来补气养心安神,牡蛎用以镇潜安神,收涩止遗。三诊失眠症状好转,但仍有小便次数多的现象,二诊基础上加大山芋的剂量,盖山芋味酸温,张锡纯认为其是收敛之要药,计量大能够加强收敛缩泉的作用。四诊失眠症状几乎好转,仍伴有头晕,心悸,生气时加重加用当归主要是取其养血活血之意。同时也兼有气病调血之意,正所谓气为血之帅,血为气之母,方中当归即是此意。全方共用,疗效显著。

验案2

董某,男,45岁。

2015-12-12初诊,主诉:失眠30年。病史:失眠,入睡可,夜间醒3、4次。时乏力,面红疹,饭后胃胀,脑鸣。大便稀,小便黄。腹冷,怕冷。乙肝10年,否认胃病。苔白,脉弦。中医诊断:失眠,肝脾不和。药用香附10g,砂仁8g(后下),党参15g,炒白术20g,清半夏9g,陈皮10g,茯苓30g,炒枣仁30g,赤芍10g,川楝子10g,干姜5g,生麦芽30g。3剂,水冲服,日一剂,早晚分服。

2016-1-16二诊,仍失眠,药后鼻内肿胀。纳可,乏力,可凉饮。大便干不稀,小便黄。苔黄,脉弦。脚心冷。中医诊断:失眠肝脾不和。药用丹皮10g,炒栀子10g,当归10g,白芍12,柴胡10g,薄荷10g,炒白术15g,茯苓30g,百合20g,生龙骨30g(先煎),乌药10g,生麦芽30g。3剂,水冲服,水煎服,日一剂,早晚分服。

2016-1-25三诊,近眠可,眠浅,次日情绪低落,乏力,纳可,头蒙好转,鼻肿眼肿消失。大便正常,苔腻,脉沉。上方加炙黄芪30g。5剂,水煎服,日一剂,早晚分服。

赏析 患者失眠30年,贾老师根据其时乏力,面红疹,饭后胃胀,脑鸣。大便稀,小便黄。腹冷,怕冷。诊断为肝脾不调型失眠。处方以香砂六君子进行加减,方中党参、白术、茯苓健脾补气,香附、砂仁、陈皮、半夏行气。赤芍、川楝子、清热,干姜温中,炒枣仁安神,生麦芽顾护胃气。二诊仍失眠,药后鼻内肿胀。纳可,乏力,可凉饮。大便干不稀,小便黄。苔黄,脉弦。脚心冷。改用丹栀逍遥散,患者寒温不适盖是因为气血不和所引起,“肝苦急,急食甘以缓之。肝性急善怒,其气上行则顺,下行则郁,郁则火动而诸病生矣。故发于上则头眩耳鸣,而为目赤;发于中则胸满胁痛而或作吞酸;发于下则少腹疼疝而或溲溺不利;发于外则寒热往来,似疟非疟。用逍遥散加减治疗肝郁脾虚所致的发热,以疏肝健脾为主,脾旺则肝疏,肝疏则气血和,气血和则寒热调。是以逍遥散不仅是治疗肝郁脾虚的方子,也是调理气血平调寒热的方子。三诊眠可,眠浅次日情绪低落,乏力,纳可,头蒙好转,鼻肿眼肿消失。大便正常,苔腻,脉沉加用党参。盖“壮者气行则愈,怯者着而为病,人在气交之中,因气而生”加用黄芪既能解决患者乏力的症状,又能裨益脾胃,疗效显著。

随着生活节奏加快,起居无常,饮食不节,精神压力过大的人群越来越多,致使肝脾不调型失眠患者越来越多,古今医家对失眠的治疗研究颇丰,但从肝脾失调方向进行治疗的研究和论述尚不够完善,需进一步深入。

参考文献

[1] ?Soldatos?CR,Allaert?FA,Ohta?T,etal.How?do?individuals?sleep?around?the?world?Results?from?a?single-day?survey?in?ten?countries[J].Sleep?Med,2005,6(1):5-13.

[2] ?周仲瑛.中医内科学[M].新世纪(第二版).北京:中国中医药出版社,2007.2(2013.重印).

[3] ?张其慧.从调肝理脾论治失眠[J].四川中医,2005,23(12):9-11.

[4] ?朴星春.赵志付教授刚柔辨证治疗失眠验案举隅[J].环球中医药,2012,5(10):757-758.

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