郁证发微(二十)——郁证多寐论

多寐病名始见于清代沈金鳌的《杂病源流犀烛》，此外尚有“多眠”、“嗜卧”、“嗜睡”、“好卧”、“多眠睡”和“但欲寐”等别称，是指以白昼时时犯困、昏昏欲睡、精神困顿委靡为特征的病证。本病轻者昏昏欲睡，重者无分场合倒头沉睡。至若体力劳作或饱食后出现短暂的困倦嗜睡，或年老体衰神困目合，或妊娠期女性出现阶段性嗜睡，或因个体差异睡眠时间较一般人偏多等，均非多寐病证之义。

虽然多寐在临床上较不寐少见，但在人群中的发生率也有5%～15%左右［1］。中医论及多寐，一般但知多为湿邪作祟，不知多寐存在多种证治，包括郁证性多寐。

1郁证性多寐的中医文献依据

1．1病因忧悲、思虑、悒郁、恼怒等情志不遂均可致多寐。

1．1．1忧悲《灵枢·天年》载:“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。”对此作以下解读均无不可:年高体弱，心气始衰，故致多寐;倘无忧悲之苦，虽年高不致于多寐;年迈易感悲忧而致多寐(相当于老年性抑郁症)。

1．1．2思虑金代张从正《儒门事亲·九气感疾更相为治衍》载:“《灵枢》论神意魂魄志精所主之病，然无寒暑惊劳四证，余以是推而广之。……思气所至，为不眠，为嗜卧，为昏瞀，为中痞，三焦闭塞，为咽嗌不利，为胆瘅呕苦，为筋痿，为白淫，为得后与气快然如衰，为不嗜食。”其认为思虑过度可导致包括不寐与多寐在内的种种郁证性临床表现。清代魏之琇《续名医类案·郁症》载:“一女与母相爱，既嫁，母丧，女因思母成疾，精神短少，倦怠嗜卧，胸膈烦闷，日常恹恹，药不应。”

1．1．3悒郁《续名医类案·郁症》载:“一人功名不遂，神思不乐，饮食渐少，日夜昏默，已半年矣，诸治不效。”其中的昏默即有多寐之意。

1．1．4恼怒清代吴谦《医宗金鉴·产后门》载:“产后失调气血弱，风寒外客内停瘀，饮食过伤兼劳怒，不足之中挟有余。寒热往来脐腹痛，懒食多眠头晕迷，骨蒸盗汗痰嗽喘，面黄肌瘦力难支。”是说恼怒也是可以引起多寐的原因之一。

1．2病机《实用中医内科学》［2］

第二版将多寐的病机主要归纳为痰湿困阻、脾气虚弱、肾精亏虚、心气不足、瘀血阻滞等，分别治以温胆汤、香砂六君子汤、河车大造丸、养心汤、通窍活血汤。在此着重补充并讨论郁证相关的主要病机。

1．2．1心气不足心气不足属多寐的一般病机，指禀赋不足或思虑劳心过度，心气受损，令人健忘欲寐、精神委靡、易惊、自汗等。然有关本证的证治，以下几点颇为有趣。(1)病因与思虑劳心等情志因素有关，而禀赋也与气郁质体质［3］等郁证遗传性人格特性［4-6］有关。(2)临床表现符合郁证表现，如乏力［7］、健忘［8］、易惊恐心悸［9］、自汗［10］等。张仲景更是刻画出心气不足的郁证特点:“邪哭使魂魄不安者，血气少也;血气少者属于心，心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。”(《金匮要略·五藏风寒积聚病脉证治》)(3)养心汤养心安神、开窍醒神，符合“从郁论治”的内涵［11］。(4)如同《实用中医内科学》［2］第二版中“阳痿”增加了“抑郁伤肝证”一样，“心气不足证”亦为第二版“多寐”之新加证型，体现了随着社会抑郁症患者的日益增多及对疾病认识的不断深化，中医疾病谱及其“证候谱”也在逐渐发生变化。

1．2．2心脾两虚心藏神而主神明，思虑伤脾。《杂病源流犀烛·不寐多寐源流》载:“多寐，心脾病也。一由心神昏浊，不能自主;一由心火虚衰，不能生土而健运。”清代刘一仁《医学传心录·多睡者脾胃倦而神昏》载:“脾胃倦，则怠惰嗜卧。神思短，则懒怯多眠。”

1．2．3肝热肝虚肝藏血而舍魂，主疏泄而条畅情志及全身气机。清代叶桂《叶选医衡·寝食说》载:“嗜卧之证，若肝气受热，或浊火乱其神明，多睡少醒，由于热也。”清代程文囿《医述·杂证汇参》载:“肾虚则气趋于肾，故但欲寐为肾病。肝虚则血恋于肝，故嗜卧为肝病。”以上论述说明凡肝郁化火及肝血虚皆令人多寐。

1．2．4胆热胆主中正决断。明代李梃《医学入门·脏腑》载:“人数谋虑不决，故胆气虚而溢为泪……火盛水亏也，故胆热者亦流泪。热则多眠，虚则不眠，独卧神无所附，尤生惊畏，善太息，恐如人将捕，或梦细草。”宋代《圣济总录·胆门》载:“胆热多睡者，胆腑清净，决断所自出，今肝胆俱实，营卫壅塞，则清净者浊而扰，故精神昏愦，常欲寝卧也。”清代冯兆张《冯氏锦囊秘录·方脉不寐合参》载:“夫胆为清静之府，与肝为运，以肾为源，当其阴阳和则开合得所，动静合宜，昼得干动之功，夜得坤静之义。若有浊气，如火如痰者扰之，则不眠，无清气，若天若日者，举之则多眠。”以上论述说明胆热、胆无清气皆令人多寐。

1．2．5痰湿、瘀血如同笔者反复强调的那样，痰浊、瘀血可以是属于郁证的病机［8-9，12-13］，故自然也可以是郁证性多寐的病机。明代孙文胤《丹台玉案·诸气门》宗丹溪六郁之说，指出痰郁可致多寐:“胸膈满，动则喘急，起卧怠惰，寸脉沉滑者，为痰郁。”古人较少论及以瘀血为病机的郁证性多寐，但现代中医学有大量运用活血化瘀法治疗郁证性多寐的临床报道。

1．3治疗

1．3．1古代治疗《灵枢·大惑论》中黄帝问岐伯如何治疗“卒然多卧者”，岐伯曰:“必先明知其形志之苦乐，定乃取之。”说明远在《内经》时代即已清醒地认识到治疗多寐需要明察其有无情志因素，如属郁证性多寐，则首先需要调理情志。对此，古人早已付诸实践。例如，《续名医类案·郁症》即有用“以怒胜思”的情志疗法治愈一女因思母郁郁寡欢嗜卧的病案(见本文“1．1．2思虑”):“……药不应。予视之曰:此病自思，非药可愈。彼俗酷信女巫，巫托降神言祸福，谓之卜童。因令其夫假托贿嘱之，托母言女与我前世有冤，汝故托生于我，一以害我，是以汝之生命克我，我死皆汝之故。今在阴司，欲报汝仇，汝病恹恹，实我所为，生则为母子，死则为寇仇。夫乃语其妇曰:汝病若此，我他往，可请巫妇卜之何如?妇诺之。遂请卜，一如夫所言。女闻大怒，诟曰:我因母病，母反害我，我何思之?遂不思，病果愈，此以怒胜思也。”又如，《续名医类案·郁症》治功名不遂至日夜昏默(见本文“1．1．3悒郁”):“……诸治不效。此药不能治，令灸巨阙百壮，关元二百壮，病减半。令服醇酒，一旦三度，一月全安。原注∶失志不遂之病，非排遣性情不可，以灸法操其要，醉酒陶其情，此法妙极。”关于药物治疗，清代顾靖远《顾松园医镜·虚劳》即以逍遥散疏肝理气从肝论治郁怒伤肝之嗜卧，但是古代更多的是从心论治。如宋代《太平圣惠方·治胆热多睡诸方》以茯神散治“胆热，神思不爽，昏闷如睡(醉)，多睡少起”;以远志丸治“胆热多睡”。《圣济总录·胆门》以半夏汤方治“胆热精神不守，昏困多睡”;以酸枣仁汤方治“虚实不调，昏困多睡”。清代林佩琴《类证治裁·多寐论治》载:“心神昏浊，不能自主，脾气困顿，食已即倦，皆能致之。欲清心神，如麦冬、石菖蒲、芽茶、南烛之属。”上述方剂多含茯神、麦冬、酸枣仁、沙参、远志、人参、石菖蒲、朱砂、铁粉、赤茯苓等养心安神、化痰醒神之品，多为治疗郁证性病证的药物。

1．3．2现代治疗现代中医更多见到从郁论治郁证性多寐的临床报道，主要可以归纳为以下几个方面。一是疏肝理气解郁，诸如运用逍遥散［14］、丹栀逍遥散［15］、小柴胡汤［16］、柴胡舒肝散［17］、柴胡加龙骨牡蛎汤［18］、四逆散［19］、龙胆泻肝汤［20］等方剂化裁治疗，也有以疏肝解郁胶囊(贯叶金丝桃、刺五加)及金丝桃素标准液缓解抑郁症嗜睡［21］。二是养心安神定志、开窍醒神，诸如运用养心汤［22］、甘麦大枣汤［23］、酸枣仁汤［24］等方剂化裁治疗。三是活血化瘀，如以血府逐瘀汤［25-26］、通窍活血汤［27］、自拟活血化瘀方［28］等方剂化裁治疗。四是祛痰化浊，如以温胆汤［29］、导痰汤［30］、自拟化痰宁心方［31］等方剂化裁治疗。此外，亦有医家强调多寐当以健脾益气、疏肝理气、温肾助阳、活血化痰方药酌加开窍醒神等方药进行治疗［19］。需要指出的是，以上活血、化痰方剂所治均属郁证性多寐，如抑郁症嗜睡［27］;或经历失恋［25］、高考落榜［26］、师长误解打骂［29］、长期情绪挹郁［30-31］等生活负性事件后，因情志不遂而时时欲睡;或在与人口角、大哭、受惊等情志刺激后，发作性睡病反复发作［28］。宋立家等［32］就《中医方剂大辞典》治疗多寐方剂中的药物使用频次进行了统计分析，使用频次在8以上的药物除人参、黄芪、当归、藿香等益气养血化湿药物外，还有就是柴胡、茯神、远志、酸枣仁等疏肝理气解郁、养心安神定志、开窍醒神之品。以方药之效测证候之本，提示所治当属郁证性多寐。

据此，笔者提出“郁证性多寐”的新概念，即多寐可以是郁证的表现之一。

2多寐与不寐同病及治疗方药的共性现象

多寐病证与不寐病证，分则为二，合则为一。即，患者既可但见多寐而无不寐，也可但见不寐而无多寐，还可多寐与不寐在同一患者身上同时兼见。夜间该寐时不寐，白昼不该寐时多寐，故多寐常与不寐共病。事实上，以多寐前来就诊的患者多存在夜间多梦、寐浅易醒或早醒等表现，夜间总睡眠时间及质量亦是白天嗜睡的影响因素［1，33］。因此，可以见到一个非常有趣的现象是，治疗郁证性多寐与治疗郁证性不寐［12］的治则及其方药何其相似乃尔!之所以从郁论治方药既可以治疗多寐，又可以治疗不寐，不仅是因为多寐与不寐虽然临床表现相反，但郁证的病机则一，而且也可能是因为多寐与不寐并存。如同抑郁症等精神心理障碍引起的睡眠障碍，既可以是失眠，也可以是嗜睡［34］。一种神经递质可同时调节睡眠和觉醒，多种神经递质之间又可互相影响，抑制或促进睡眠［35］。如杏仁核中5-羟色胺(5-HT)能神经元具有促进睡眠的作用，中缝背核及腹外侧视前区的5-HT能神经元则具有觉醒、减少慢波睡眠作用;不同亚型的5-HT受体对睡眠的影响也不尽相同［36-37］。从发作性睡病相关机制及睡眠与神经递质间的关系同样可知，嗜睡与失眠作为睡眠障碍的主要表现，虽形式不同，但其机理涉及多种神经递质协同作用的动态平衡遭到破坏，从而造成睡眠-觉醒状态的失衡［38］。现代药理研究显示，疏肝解郁方药如加味逍遥散［39］、柴胡疏肝散［40］、柴胡加龙骨牡蛎汤［41］、四逆散［42］等，可通过调节下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)活性及神经递质(如γ-氨基丁酸、5-HT、5-羟吲哚乙酸、去甲肾上腺素、多巴胺等)水平，从而调节睡眠-觉醒的稳态。这种调节作用对于不同脑区神经递质含量的影响有一定差异，如四逆散有效组分可使小鼠前额叶皮质区和下丘脑部位5-HT的浓度产生明显变化，但对海马区浓度仅有轻微影响［42］。正是通过以上复杂的作用环节，和疏肝解郁药与养心安神药之药性有相通之处一样［12］，治疗郁证性多寐之醒神与治疗郁证性不寐之安神药性其实也有相通之处。

3郁证性多寐的现代医学依据

3．1郁证性多寐的现代医学疾病范畴与郁证性多寐相关的睡眠障碍，包括原发性嗜睡症(DSM-IV)、非器质性睡眠-觉醒节律障碍(DSM-IV)、过度嗜睡障碍(DSM-V)、原发性过度嗜睡症(ICSD-2)以及神经症(CCMD-3)、抑郁障碍(CCMD-3)等，其主要表现含有嗜睡;还包括部分与精神心理因素密切相关的发作性睡病(DSM-IV、DSM-V、ICSD-2、ICSD-3、《中国发作性睡病诊断与治疗指南》)［43］。

3．2郁证性多寐的精神心理因素及其机制精神心理及人格特征等因素与原发性嗜睡症、非器质性睡眠-觉醒节律障碍、神经症、发作性睡病等嗜睡的发生有密切联系［34，44-45］。抑郁是引起睡眠增多的最常见因素［44］，故睡眠过度可以是抑郁症早期最常见的临床症状［34］。相关研究结果表明，社交焦虑大学生嗜睡和过度嗜睡发生率明显高于非社交焦虑学生(P＜0．01)［45］。当机体受到精神心理因素影响时，可以引起大脑一系列神经内分泌及神经递质调节物质活动异常，从而导致睡眠与觉醒周期的改变，既可以表现为失眠，也可以表现为嗜睡［46］。生活负性事件或挫折等因素可引起患者不同的行为反应，除可增强心理承受能力外，也可导致焦虑、愤怒、攻击、幻想、偏执等非理性行为，或通过消极的自我防御、自我安慰等方式寻求逃避，表现出包括整日昏昏欲睡在内的各种躯体症状，此时多寐就成为患者维护自尊、寻求心理平衡、使逃避行为“正当化”的“客观”理由。另一方面，过度嗜睡又是导致或加重患者焦虑、紧张等负性情绪的危险因素之一［45，47］，从而形成恶性循环［43］。发作性睡病半数以上存在诸如情绪、压力等外部因素［48］，且其猝倒症状常由情绪激动、惊吓、恐惧或愤怒等精神心理因素所诱发［43］。此类患者更易出现焦虑症特征［49］，易伴发全身乏力、口干、注意力较难集中等神经症症状［50］;多具有对周围事物冷漠、拒绝与人接触等闭塞性性格特质，亦被称作“发作性睡病样性格”［51］。

3．3抗抑郁治疗的效果尽管抗抑郁药物用于治疗失眠者多于嗜睡，但也有以帕罗西汀合并丙咪嗪治疗原发性嗜睡症的临床报道［52］。抗抑郁药物可通过激活突触前的肾上腺素能神经元活动而改善发作性睡病的猝倒症状，并具有抑制快速眼球运动(ＲEM)睡眠的作用。选择性5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂类(SNＲIs)和选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(NaＲIs)具有一定的促醒作用，如氯米帕明、氟西汀、文拉法辛等已作为指南推荐用药在临床广泛应用［43］。临床以盐酸氟西汀(百忧解)［53］及文拉法辛、安非他酮(抗抑郁药物)联合乙酰胆碱激动剂胞磷胆碱［54］，或以认知治疗联合对抗式想象疗法治疗发作性睡病［55］，均取得了一定的疗效。其机制或与精神心理障碍与睡眠调节的生理基础相通，均为通过干预神经内分泌及神经递质调节物质而收效。

4结语

郁证性多寐患者多伴有神情默默、委靡不振、倦怠乏力、注意力难以集中、记忆力下降等表现，多由压抑、紧张、焦虑等情志因素所引起，往往具有隐性郁证的特点。郁证性多寐包括但不限于心气不足，治疗郁证性多寐通常包括养心安神定志、开窍醒神、疏肝理气解郁、健脾除湿、化痰祛浊以及活血化瘀等方法。古今中外从理论到实践均证明了临床郁证性多寐的客观存在，不可无视。

作者：蒋健