失眠不寐痰热易扰心神 病案举例临证体会

发布时间:2017-04-22 00:00:00

失眠又称不寐,是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证,主要表现为睡眠时间与深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐,重则彻夜不寐,常影响正常的工作、生活甚至健康。笔者学习借鉴国医大师周仲瑛教授治疗失眠经验,从痰热辨治失眠的经验体会总结如下。


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痰热易扰心神

古代医家提出“百病多由痰作祟”、“人之诸疾悉出于痰”的学术见解。痰饮致病广泛,变化多端,五脏皆可有痰病。痰饮停肺,肺失宣降,则出现胸闷,咳嗽,气喘,甚则不能平卧;饮停胃肠,传导异常,则见恶心,呕吐,腹胀肠鸣,饮食减少;痰饮停肾,则身体困重疼痛,肢体浮肿,小便不利;痰阻于心,可见胸闷心悸;饮停胁下,则见胸胁胀满,咳而引痛;痰结咽喉,气道不利,则出现咽中梗阻,如有异物,吐之不出,咽之不下,胸膈胀满,时太息等;痰在经络筋骨,可致瘰疬痰核,肢体麻木,或半身不遂,或成阴疽流注。

痰饮从形质来分,分为有形之痰和无形之痰。有形之痰指视之可见,闻之有声,触之可及的有形质的痰液;无形之痰指无形质可见,却有征可查,通过其致病特点和临床症状分析而确定的痰。有形之痰易于消除,如停于肺部的有形之痰可通过咳吐、流涕排出体外,停于胃肠道的有形之痰,可通过呕吐、二便排出体外,故肺系疾病、胃肠道的疾病往往病程较短,病情较轻。而停于心系的痰饮多为无形之痰,且没有排泄的途径,日久入里化热,痰热内生。心在五行中主火,痰热为阳邪,故而最易上扰心神,出现入睡困难、多梦易醒等心神不宁的症状。且痰热互结、为害多端,痰因热而弥结,热依于痰而难以消散,以致痰热互为依附,致病缠绵,经久难愈。

现代社会生活水平不断提高,人们摄入过多的肥甘厚味,烟酒过度,甚至过度滥用保健品和温热药物等,导致脾胃受损,运化失司,水液精微输布失常,聚而成痰。且生活节奏日益加快,工作竞争加剧,都给人们带来巨大的心理压力,情志不遂,气机郁滞,肝郁化火,灼津成痰。不良饮食结构和过大精神压力使得痰邪易生,而痰邪日久化热,最易上扰心神,所以失眠患者越来越多,从痰热论治失眠疗效显著。

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痰热失眠的动态演变浅析

任何疾病都处于动态演变之中,痰热易耗气伤血,使气血失和,痰饮易阻滞气机,使脏腑失和,故临床上单纯的痰热失眠并不多见,常虚实夹杂,较为复杂。常见的痰热失眠病机演变规律有:痰热阻于中焦,脾胃受损,生化无力,日久气血两虚,心神失养而失眠;痰热阻滞气机,肝失疏泄,日久气郁化火,上扰心神而失眠;痰热耗气伤津,日久气阴两虚,心神失养而失眠;痰热之邪易化为心肝之火,上扰心神而失眠;痰热化火,火热生风,风火相煽,风痰火夹杂上扰心神而失眠。

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辨证分型

临床常见证型有痰热内蕴、心脾两虚,痰热内蕴、肝气郁结,痰热内蕴、气阴两虚,痰热内蕴、心肝火旺,风痰火上扰五型,阐述如下。

3.1 痰热内蕴,心脾两虚型 

脾胃为后天之本,气血生化之源。脾胃健运,其化生的水谷精微才能布散全身,心亦得养。而痰热易阻于中焦,阻碍脾胃,使脾胃生化无力,日久气血亏虚,不能上荣于心,心神失养;脾为生痰之源,脾胃受损,运化失司,水液精微输布失常,又亦聚而成痰,日久化热,痰热内生,上扰心神,形成恶性循环。痰热内蕴、心脾两虚证是临床常见证型,症见入睡困难,多梦易醒,平素忧思多虑,疲乏无力,心悸怔忡,面色萎黄,头晕时作,健忘,大便溏薄,舌质红,苔薄黄,脉细滑。治宜同时清化痰热与健脾养心,方选黄连温胆汤合归脾汤、参苓白术散加减:姜黄连3g,竹茹6g,法半夏10g,煅龙骨(先煎)30g,煅牡蛎(先煎)30g,夜交藤30g,太子参10g,炒白术10g,茯神10g,远志10g,酸枣仁10g,炒白扁豆10g,陈皮10g,山药10g,砂仁(后下)3g,炒薏苡仁10g,煨木香10g,煨益智仁10g,炙甘草6g。若患者月经量少色淡,酌加熟地黄10g,炒白芍10g,当归10g,川芎10g,阿胶10g滋阴养血。

3.2 痰热内蕴,肝气郁结型 

肝属木,主疏泄,调情志,其性升发,喜调达而恶抑郁。痰热胶结,易阻滞气机,导致肝失疏泄,气机郁滞,形成痰热内蕴,肝气郁结证。症见入睡困难,心情抑郁不乐,多忧善疑,唉声叹气。治宜清热化痰,疏肝解郁。方用黄连温胆汤合柴胡疏肝散加减:姜黄连3g,竹茹6g,法半夏10g,煅龙骨(先煎)30g,煅牡蛎(先煎)30g,夜交藤30g,太子参10g,炒白术10g,茯神10g,远志10g,酸枣仁10g,炒柴胡10g,炒白芍10g,川芎10g,枳壳10g,香附10g,陈皮6g,炙甘草6g。若痰阻咽喉,气道不利,出现咽中梗阻,如有异物,吐之不出,咽之不下,此为痰气郁结形成的梅核气,多见于青年女性,酌加制厚朴10g、紫苏梗10g理气散结。若气郁日久化火,酌加赤芍10g、牡丹皮10g、栀子10g、夏枯草10g、生甘草6g清心泻火。

3.3 痰热内蕴,气阴两虚型 

痰热为阳邪,易消酌津液,损伤阴津;津能生气,津液亏耗不足,也会引起气的衰少。反之,气虚则化生津液的力量减弱,加重阴伤,日久气阴两伤,肝肾不足,不能上承于心,心神失养,故而失眠。症见入睡尚可,心悸不安,多梦易醒,虚烦,头晕目眩,两颧潮红,潮热盗汗,五心烦热,咽干口燥,口苦,两目干涩,大便偏干,舌质红,少苔,脉细数。治宜清热化痰,补气养阴。方选黄连温胆汤合酸枣仁汤、天王补心丹加减:姜黄连3g,竹茹6g,炒枳实10g,煅龙骨(先煎)30g,煅牡蛎(先煎)30g,夜交藤30g,炙龟甲(先煎)20g,酸枣仁10g,知母10g,川芎10g,炙甘草6g,茯神10g,柏子仁10g,麻子仁10g,天冬10g,生地黄10g,太子参10g,玄参10g,丹参10g,五味子10g,桔梗6g,远志10g。此型多见于中老年妇女,因女子以肝为先天,加上有经带胎产的生理特点,随着年龄的增长肝肾之阴日渐衰竭,再加上更年期阴阳紊乱,更易出现失眠、健忘、眩晕耳鸣、腰膝酸痛等,可酌加女贞子10g、墨旱莲10g滋阴养血,改善更年期症状。若潮热盗汗,两颧潮红等阴虚火旺之象较重时,则加白薇10g、地骨皮10g、青蒿6g等清退虚热。

3.4 痰热内蕴,心肝火旺型 

痰热之邪易化火,日久火热内生,临床上较常见的是化为心肝之火,上扰心神,形成痰热内蕴,心肝火旺证。症见入睡困难,急躁易怒,面目红赤,头目胀痛,胁痛,伴口干口苦或口臭,大便干结难解,舌质红,苔黄腻,脉弦滑有力。治宜清肝泻火,清热化痰。方选龙胆泻肝汤合黄连温胆汤加减:龙胆草6g,生栀子10g,蔓荆子10g,白菊花10g,炒黄芩6g,炒柴胡6g,车前草(后下)10g,泽泻10g,生甘草6g,黄连9g,茯神10g,枳实10g,竹茹6g,煅龙骨(先煎)30g,煅牡蛎(先煎)30g,夜交藤30g,麻子仁10g。若痰热之象较重,除用龙胆草清泻肝火外,加大黄连剂量,加强清热化痰之力。若阳明腑实,出现腹部胀满,大便秘结不下,酌加生大黄3g、制厚朴6g峻下热结。若肝火犯胃,出现嗳气时作、呃逆频发、泛酸等症,酌加旋覆花10g(包煎)、赭石10g(先煎)降逆止呃,乌贼骨10g(先煎)制酸止痛。若火毒内生,面部痤疮频发,酌加金银花10g、皂角刺10g泻火解毒,生黄芪30g托毒外出。

3.5 风痰火上扰型 

痰热化火,火热生风,风易化火,火易生风,风火相煽,风痰火夹杂扰动心神。症见入睡困难,伴头晕或头痛,心慌手抖,肢体麻木,腰酸腿痛,舌质红,苔白厚腻或黄厚腻,脉象多弦。治宜清热化痰祛风。方选黄连温胆汤合半夏白术天麻汤、镇肝熄风汤加减:姜黄连6g,法半夏10g,炒枳实6g,竹茹6g,炒白术10g,陈皮6g,炙甘草6g,天麻10g,僵蚕10g,茯神10g,石菖蒲10g,丹参10g,煅龙骨(先煎)30g,煅牡蛎(先煎)30g,夜交藤30g,白芍10g,天冬10g,玄参10g,怀牛膝10g,赭石(先煎)10g,龟甲(先煎)10g,炒麦芽10g,炙甘草6g。若伴有耳鸣,加磁石30g重镇安神,聪耳明目。若头痛较重,酌加全蝎3g、露蜂房10g、地龙10g、白芷10g、蔓荆子10g、蒺藜10g祛风止痛、清利头目。此证型多见于中老年患者,肝肾日渐亏虚,虚火内生,灼津为痰,常伴有高血压、高血脂、血液黏稠度高、动脉硬化、代谢综合征等危险因素。


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病案举例

男,51岁,2015年8月11日初诊。失眠20余年,无明显诱因出现入睡困难,易醒,服安定类药物初期睡眠尚可,近几年药后只能睡2~3h,平素脾气急躁,时有头晕耳鸣,口中异味,纳可,二便尚调,舌质红,苔薄黄略腻,脉弦滑。证属痰热内蕴,心肝火旺。

处方:黄连5g,炒竹茹6g,陈皮6g,炒枳壳10g,法半夏10g,炒白术10g,茯神10g,太子参10g,夜交藤30g,炒酸枣仁10g,丹参10g,龙胆草6g,泽泻10g,磁石(先煎)30g,煅牡蛎(先煎)30g,夏枯草10g,砂仁(后下)2g,天麻10g,炙甘草6g。14剂,每日1剂,水煎早晚两次分服。

二诊:药后安定类减为半粒,能睡6~7h,但质量不高,头晕好转,仍有耳鸣,口中异味减轻,每日排便2~3次,时有不消化食物,腹胀,排气多,舌质红,苔薄黄,脉弦滑。上方去砂仁、枳壳、龙胆草、夏枯草、泽泻,茯神加量至20g,黄连改为姜黄连6g,加煨木香6g、炙僵蚕10g、煨葛根20g、远志10g。14剂。

三诊:睡眠明显好转,头晕好转,已停服西药,能断续睡5h,大便日1~2次,仍偏稀,唇红,舌质红,苔薄罩黄燥,脉弦滑。证属痰热伤阴,心脾两虚。调整方药为:姜黄连6g,炒竹茹6g,太子参10g,丹参10g,法半夏10g,山药10g,石菖蒲10g,炒白术10g,茯神20g,夜交藤30g,酸枣仁10g,陈皮6g,炒白扁豆10g,炒薏苡仁10g,煅牡蛎(先煎)30g。14剂。1个月后随访,患者诉精神较好,全身症状好转,睡眠趋于正常,大便溏薄亦改善,渐趋于正常。

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临证体会

5.1 重视舌象,不可见虚就补 

当出现多梦易醒、疲乏无力、心悸怔忡、面色萎黄、头晕时作、健忘、大便溏薄等脾胃虚弱之象时,通常应当健脾补气。但患者舌质红而非舌淡胖,苔薄黄而非苔薄白或白腻,此为热象,治疗不能见虚就补,标实不除,难免闭门留寇。治疗时宜同时清化痰热、健脾养心。治疗一段时间后,痰热之象渐除,才应加大补气健脾力度,顾护脾胃之本,酌加黄芪、太子参等补益脾气。朱建贵认为治疗痰热失眠时要十分重视舌象的判断。一般痰热患者会出现舌质红,苔薄黄或黄腻。

5.2 治痰要理气 

所谓“善治痰者,不治痰而理气,气顺则一身之津液,亦随气而顺”。痰是津液不归正化,停聚而成,痰之病与气滞密切相关。失眠患者或多或少存在焦虑情绪,肝失疏泄,故在清化痰热的同时,往往加入少许香附、佛手、枳壳等宽胸理气药物,使痰随气行,疏泄有道。

5.3 阳虚型少见 

郑伟锋等通过中国学术期刊全文数据库收集整理失眠的相关文献,统计得出痰火扰心证占34.06%,心火炽盛证占17.39%,脾肾阳虚证仅占5.75%。可见失眠患者实热证多见,阳虚寒凝型少见,患者一般呈热象,故一般不用附子、桂枝、肉桂、细辛、干姜等辛味温热伤阳之品,善用龟甲、牡蛎、珍珠母、龙骨、磁石等介类矿物滋阴潜阳,重镇安神。

5.4 顾护脾胃之本 

对于中老年痰热证失眠患者,一般使用姜黄连代替黄连。因中老年人正气日渐亏虚,脾胃较弱,姜黄连既清胃热,又避免了黄连的苦寒败胃,一举两得;同时在使用重镇安神的介质类矿物药时多配以炒谷芽、炒麦芽或焦山楂、焦神曲健运脾胃,不忘顾护胃气。

5.5 注重病机辨证 

张介宾提出“机者,要也,变也,病变所由出也”。周仲瑛教授早在20世纪60年代就提出“审证求机”,且认为疾病总是处于不断的变化之中,临证必须注意病机的动态演变,才能提高临床疗效。临床诊疗时要注重病机辨证,审证求机,仔细斟酌痰热、气虚、血虚、阴虚、气郁、火热、内风等病机的权重,痰热重则加大清化痰热的力度,虚象重则增加补益的力度,强调有是证用是药,见肝之病,知肝传脾,如出现内风证时,提前洞悉风易化火,风火相煽,治疗时除平熄肝风外,亦要加入夏枯草、茵陈等清肝火的药物,整体把握病势,以收良效。

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