疲劳，历代有疲乏、神疲、劳倦、倦怠、懈怠、乏力以及酸软困重等表述［1］，除指躯体疲乏劳倦外，古代早已认识到尚有神疲、精神短少、神思昏倦等属于精神困倦及心理疲劳者。疲劳作为主观症状，是机体在身体或心理负荷失衡时出现的体力和(或)精力上的降低，是一种复杂的病理状态。疲劳具有全身状态性的特征。一时感觉疲劳未可称病，若经常处于明显的疲劳状态，经过休息或调整后仍不能恢复，则属病态。疲劳与虚劳、虚证既密切相关，又有区别。疲劳是指症状(或状态)，虚劳是指病证名，虚证是指病证属性。虚劳、虚证多有疲劳症状，但有疲劳症状者并非就是虚劳、虚证［2］。理解这一点至关重要。令人遗憾的是，当代中医长期以来临床每遇患者诉说疲劳总是倾向于认为属于虚劳或虚证，动辄以补益为治，殊不知如同存在郁证性虚劳一样［2］，还存在郁证性疲劳之类型。郁证性疲劳概指七情内伤所导致的疲劳。

1郁证性疲劳的病因病机

1．1气血不足，情志所致气血亏虚看似疲劳之病机，其实缘于七情内伤。清代吴尚先《理瀹骈文·脏腑》载:“血为忧煎，气随悲减，令人饮食无味，神倦肌瘦。”表明悲忧导致气血亏虚可致神倦肌瘦。清代费伯雄《医醇賸义·劳伤》载:“劳者，五脏积劳也;伤者，七情受伤也。百忧感其心，万事劳其形，有限之气血，消磨殆尽矣。思虑太过则心劳，言语太多则肺劳，怒郁日久则肝劳，饥饱行役则脾劳，酒色无度则肾劳。方其初起，气血尚盛，虽日日劳之，而殊不自知;迨至愈劳愈虚，胃中水谷之气，一日所生之精血，不足以供一日之用，于是荣血渐耗，真气日亏，头眩耳鸣，心烦神倦，口燥咽干，食少气短，腰脚作痛，种种俱见。”指出七情劳伤五脏，终至耗伤荣血真气而致神倦。清代阎纯玺《胎产心法·蓐劳骨蒸论》载:“若富贵之家，虽有美食及药力以调养，必有他事不如意，而怒动肝火，耗伤其方生之血，亦能致饮食减少，虚羸体倦。”说明虚羸体倦可因事不如意而伤及气血，此种气血亏虚非关营养不良，故亦非补益气血药物所能纠正，需如意方能呈吉祥。

1．2心主神志，劳神则倦西晋王叔和《脉经·心手少阴经病证第三》载:“愁忧思虑则伤心，心伤则苦惊，喜忘，善怒。心伤者，其人劳倦即头面赤而下重，心中痛彻背，自发烦热，当脐挑手，其脉弦，此为心脏伤所致也。”指出忧愁思虑伤心可致疲劳，甚至可出现类似真心痛的症状或诱发真心痛。南朝陶弘景《养生导引秘籍·养生咏玄集》载:“心动则神疲。凡诸技俩营营与人角胜负者，未有不减年筭者也。技俩之中，作诗弈棋，劳神独甚。”可见用心过度可致神疲。

清代高学山《高注金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治第十一》载:“劳倦，因劳而倦。凡外而劳形，内而劳神者皆是。”其明确将劳倦分劳形与劳神二种，后者乃得之劳心。清代陈士铎论述了思虑劳心致伤神、困惫的必然机理。《辨证录·内伤门(二十三则)》载:“人有怔忡善忘，口淡舌燥，多汗，四肢疲软，发热，小便白而浊，脉虚大而数，人以为内伤之病也，谁知是由思虑过度而成之者乎。”《辨证录·虚损门(十三则)》载:“人有用心太过，思虑终宵，以至精神恍惚，语言倦怠，忽忽若有所失，腰脚沉重，肢体困惫，人以为怯症之成也，谁知是劳心以至伤神乎……夫心藏神，神之久安于心者，因心血之旺也。思虑无穷，劳其心矣。心劳则血必渐耗，而神无以养，恍恍惚惚，有无定之形。且神宜静不宜动，神动则心更动，心动而血益亏，血亏而神愈动，虽有肾水之资，而血不能滋;虽有肝木之养，而液不能入，寡弱之君，无以自立;虽有良辅而四体不能强健，此腰脚肢体所以沉重而困惫也。治法必急救其心，而救心必以安神为主。”其强调思虑无穷初则劳心伤血，久则暗耗肝肾精血，无以良辅寡弱心君，必致身重困惫，当急安神救心;否则，必将进一步发展至心肾不交。如《辨证录·梦遗门(七则)》亦指出:“人有用心过度，心动不宁，以致梦遗者，其症口渴舌干，面红颧赤，眼闭即遗，一夜有遗数次者，疲倦困顿，人以为肾虚之过也，谁知是心虚之故乎。夫心喜宁静，不喜过劳，过劳则心动，心动则火起而上炎，火上炎则水火相隔，心之气不能下交于肾，肾之关门大开矣。”综合陈士铎所论可知，思虑劳心初则四肢疲软，程度尚轻，并伴怔忡善忘;继之腰脚沉重、肢体困惫，程度渐重，并伴精神恍惚、语言倦怠;再后来发展至疲倦困顿，程度更重，并伴梦遗频繁、口渴舌干、面红颧赤，展示了疲劳从劳心伤神到心肾不交由轻渐重的病机演变过程。心肾不交还可发展至阴虚火旺。如清代张璐《张氏医通·诸伤门》载:“七情妄动，形体疲劳，阳火相迫，致血错行，脉洪多热，口干便涩……”

1．3肝主疏泄，罢极之本“肝者，将军之官，谋虑出焉”(《素问·灵兰秘典论》);“肝者，罢极之本，魂之居也”(《素问·六节藏象论》)。《素问悬解·运气·六节脏象论》注解道:“肝藏魂而主筋，罢极则伤筋力，故肝为罢极之本，魂之居也。”肝主疏泄、藏血、主筋是“肝为罢极之本”的物质基础［3］，谋虑悲哀致肝失疏泄，必将影响肝藏血、主筋的功能而致躯体罢极。明代皇甫中《明医指掌·经论总抄》论及谋虑伤肝筋极之惫:“六极者，尽力谋虑，劳伤乎肝，应乎筋极。”《临证指南医案·肝火》载:“肝者将军之官，相火内寄，得真水以涵濡，真气以制伏，木火遂生生之机，本无是症之名也，盖因情志不舒则生郁，言语不投则生嗔，谋虑过度则自竭，斯罢极之本，从中变火，攻冲激烈，升之不熄为风阳，抑而不透为郁气，脘胁胀闷，眩晕猝厥，呕逆淋闭，狂躁见红等病，由是来矣。”《古今名医汇粹·病能集五》载:“肝者罢极之本，其人或劳役苦辛，或恼怒内伤，肝火下流，不能藏血，热伤阴络而血溢焉。”以上叶天士和罗美均指出情志不舒伤肝而致罢极的道理。胆附于肝而主决断。明代王肯堂《证治准绳·杂病·神志门·惊》载:“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不祥，遂致心惊胆慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗……”说明气短心悸乏力之类也可缘于情志病因影响胆主决断的功能，以至于气郁生痰而成。

1．4脾主肌肉，共肺主气脾胃运化水谷精气与肺吸入清气相合而为宗气，脾肺气虚是疲劳的常见病机，但仍可因情志而伤。思虑劳心亦可伤脾，情志因素同饮食劳倦一样可致后天之本脾虚而出现倦怠乏力的症状。金代李杲在《兰室秘藏·饮食劳倦门·劳倦所伤论》中指出:“夫喜怒不节，起居不时，有所劳伤，皆损其气，气衰则火旺，火旺则乘其脾土，脾主四肢，故困热，无气以动，懒于语言，动作喘乏，表热自汗，心烦不安。”清代吴澄《不居集·卷之二·脾经需分阴阳》载:“脾胃之元气虚者，多因思虑伤脾，或因劳倦伤脾。脾虚胃弱，中宫营气不和，肢体困倦，饮食日减，肌肉消瘦而解，中满恶心，脾泄餐泄，喜热恶寒，睡卧不安，六脉微弱而缓。”以上所论皆指出忧愁思虑伤脾可致疲劳。嗔怒躁扰可使肺气虚而致劳倦。唐代孙思邈《备急千金要方·肺脏方》载:“肺气伤，其人劳倦则咳唾血，其脉细紧浮数皆吐血，此为躁扰嗔怒得之，肺伤气壅所致也。”忧愁思虑伤及心肺营卫可致疲劳。清代叶天士《叶天士医案精华·咳嗽》载:“凡忧愁思虑之内伤不足，必先上损心肺。心主营，肺主卫，二气既亏，不耐烦劳，易于受邪。”思虑郁结以致脾肺气虚而发生怠惰身倦。清代杨云峰《临症验舌法·方略》载:“劳役过度，饥饱失时，思虑太甚，郁结尤多，以致脾肺气虚，荣血不足，畏寒发热，食少无味，四肢无力，懒动怠惰，嗜卧身倦，饥瘦色枯，气短惊悸，怔忡健忘少寐……”清代林佩琴《类证治裁·虚损劳瘵论治》载:“凡怯寒少气，自汗喘乏，食减无味，呕胀飧泄，皆阳虚症也。此脾肺亏损，由忧思郁结，营卫失和……”

1．5痰饮瘀血，亦致倦怠情志病因可以产生痰饮瘀血而继发郁证［4-5］，郁证性疲劳也不例外。以上《证治准绳》所谓心胆虚怯、气郁生涎变生短气悸乏即是痰饮导致疲劳之例。明代李中梓《医宗必读·痰饮》载:“刑部主政徐凌如，劳且怒后，神气昏倦，汗出如浴，语言错乱，危困之极，迎余疗之。诊其脉大而滑且软，此气虚有痰也。”此案神气昏倦，起因于劳怒，病机为气虚生痰。

明代江瓘《名医类案·郁》载:“一少妇年十九，因大不如意事，遂致膈满不食，累月惫甚，不能起坐，巳(脾)午(心)间发热面赤，酉(肾)戌(心包)退，夜小便数而点滴，脉沉涩而短小(沉为气滞，涩为血瘀，短小为虚)，重取皆有，经水极少。此气不遂而郁于胃口，有瘀血而虚，中宫却因食郁而生痰。”此案患者惫甚不能起坐，起因于事不如意，病机为痰瘀互阻。

清代王清任《医林改错·通窍活血汤所治症目·男子劳病》载:“男子劳病，初病四肢酸软无力，渐渐肌肉消瘦，饮食减少，面色黄白，咳嗽吐沫，心烦急躁，午后潮热，天亮汗多。延医调治，始而滋阴，继而补阳;补之不效，则云虚不受补，无可如何。可笑著书者，不分别因弱致病，因病致弱，果系伤寒、瘟疫大病后，气血虚弱，因虚弱而病，自当补弱而病可痊。本不弱而生病，因病久致身弱，自当去病，病去而元气自复。查外无表症，内无里症，所见之症，皆是血瘀之症。”此案患者肢软无力肌消而心烦急躁，病机为瘀血。综上可知，气血不足、用心劳神、肝郁胆怯、脾肺气虚以及痰饮瘀血，皆始于七情内伤而形于神倦体怠。2郁证性疲劳的临床辨识

关于郁证性疲劳的临床辨识方法，可参考表1。



表1郁证性疲劳的临床检查方法

表1所列各种指标各有特点及优缺点

［6-9］。生物信号的疲劳评价须强调约束条件，难以反映疲劳的主观性质及疲劳的多维性。疲劳状态评测量表如FS-14、FIS量表，难以有效区分慢性疲劳综合征与抑郁人群的疲劳;FSS量表对严重疲劳的评定有一定限制;FAI量表效度资料不足;FAS量表主要用于评价慢性疲劳综合征;FSAS量表可用于评定亚健康与各种疾病人群的疲劳类型、程度及干预效果。对于以上指标，临床需要选择性运用或组合运用。

郁证性疲劳可分为单纯郁证性疲劳与病郁同存疲劳［10］。单纯郁证性疲劳者无器质性疾病或疲劳与器质性疾病无关，疲劳多由情志病因引起;疲劳的程度、持续时间易受负性生活事件或心境波动、自身关注度的影响;疲劳具有较明显的情境特异性［11］，如表现为对工作提不起兴趣，在工作状态或某种环境下易感疲劳，而休假、旅行则明显好转;患者多有紧张、抑郁、焦虑、胆怯惊恐、悲伤欲哭等精神心理或情志类临床表现，并多伴有不寐、头晕脑胀、嗜睡、懒言、心悸、胸闷气短、健忘、恍惚、梅核气等自主神经功能紊乱类躯体症状;患者多存在由于疲劳而出现的心理后果，包括疲劳时伴有昏昏欲睡、缺乏耐心、做事的欲望下降、集中注意力困难等心理症状，或反复担忧疲劳所带来的疑病过忧等不良影响。

部分郁证性疲劳患者的情志表象或可不甚明显，需要进一步分析评估其心理或人格特质，通常有气郁质体质禀赋可循，亦即“内生性情志刺激病因”的禀赋特质［5］，诸如具有追求完美、多思多虑等性格特征，或平素事务繁杂、劳心较多等。隐性郁证的诊断要点有助于此类患者的诊断［12］。病郁同存疲劳者兼具器质性疾病与郁证的特点，二者可相互影响(因病致郁与因郁致病)。

3郁证性疲劳的治疗

这里主要讨论单纯郁证性疲劳的治疗。至于病郁同存疲劳则需要病郁同治，不复赘述。

3．1人逢喜事，神爽力倍身体疲重，登第而轻。五代刘崇远《金华子杂编》载:“许棠晚年登第。常言于人曰:‘往者年渐衰暮，行倦达官门下，身疲且重，上马极难。自喜一第以来，筋骨轻健，揽辔升降，犹愈于少年时。’则知一名能疗身心之疾，真人世孤进之还丹也。”凡此类，但喜悦抒情，无需治疗。

3．2情志相胜，不药而愈思夫困卧，激怒宽慰而起。清代沈源《奇症汇·心神》载朱丹溪治因思困卧案:“一女新嫁后，夫经商二年不归，因不食困卧如痴，无他病，多向里卧。朱诊之，肝脉弦出寸口，曰:此思想气结也。药难独治，得喜可解。不然令其怒，脾至思过，思则脾气结而不食，怒属肝木，木能克土，怒则气升发而冲开脾气矣。令激之大怒而哭，至三时许，令慰解之，与药一服，即索酒食。朱曰:思气虽解，必得喜则庶不再结，乃诈以夫有书，旦夕且归，后三月，夫果归而愈。”凡此类，可用情志相胜等非药物方法进行治疗。

3．3甘麦大枣，食疗怡情肌削神疲，竟得甘麦霍然。清代王士雄撰、石念祖绎注《王氏医案绎注·卷三》载:“朱氏妇素畏药，虽极淡之品，服之即吐。近患晡寒夜热，寝汗咽干，咳嗽胁疼，月余后渐至减餐经少，肌削神疲。孟英诊之，左手弦而数，右部涩且弱。曰:既多悒郁，又善思虑，所谓病发心脾是也。而平昔畏药，岂可强药再戕其胃。以甘草小麦红枣藕四味，令其煮汤频饮勿辍，病者日夜服之。逾旬复诊，脉证大减。孟英曰:此仲景治脏燥之妙剂，吾以红枣易大枣，取其色赤补心，气香悦胃，加藕以舒郁怡情，合之甘麦并能益气养血，润燥缓急，恪守两月，竟得霍然。”凡此类，枣麦百合桂圆甘怡之汤食疗怡养可也。

3．4调节情志，兼使药饵困卧默默，神怡心旷。《辨证录·五郁门(六则)》载:“人之郁病，妇女最多，而又苦最不能解，倘有困卧终日，痴痴不语，人以为呆病之将成也，谁知是思想结于心、中气郁而不舒乎?此等之症，欲全恃药饵，本非治法，然不恃药饵，听其自愈，亦非治法也。大约思想郁症，得喜可解，其次使之大怒，则亦可解。”或可服用解郁开结汤(白芍、当归、白芥子、白术、生酸枣仁、甘草、神曲、陈皮、薄荷、牡丹皮、玄参、茯神)，“十剂而结开，郁亦尽解也”“此方即逍遥散之变方，最善解郁。凡郁怒而不甚者，服此方无不心旷神怡”。凡此类，需要解郁安神药物治疗与情志调摄非药物治疗相结合。

3．5遣方选药，暗藏养心表2列示治法方药均出于古籍明言可治七情内伤所致郁证性疲劳者。由表2可知，益气养血、养心安神、疏肝利胆、补益脾肺(心肺)，以及化痰祛瘀都是郁证性疲劳的治疗大法。而且，诸多方剂还频繁运用了人参、茯神、白茯苓、白术、麦冬、北五味子、地黄、当归、白芍、炒酸枣仁、柏子仁、丹参、远志、丹砂、菖蒲、龙齿、云母粉、黄芪、黄连、益智仁、大枣、炙甘草等具有养心安神作用的药物，在治疗郁证性疲劳中发挥了十分重要的作用。凡此类，治疗用药无忘甚或重在养心宁心安神。

3．6现代中医治疗现状现代中医临床多重视从疏肝解郁、养心安神以及调肝理脾角度辨治郁证性或类似郁证性疲劳。例如，以柴胡疏肝散合四君子汤辨治运动性疲劳［13］;以补肝宁神汤(山茱萸、黄芪、白芍、山药、茯神、远志、天冬、龙骨、牡蛎、知母)治疗肝气虚型广泛性焦虑症见明显神疲乏力［14］;以柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗躯体化焦虑抑郁状态见肢体倦怠、肢体疼痛及烦躁等［15］;以解郁合欢汤(合欢花、炒白芍、当归、朱茯苓、柏子仁、炙远志、琥珀粉、淡豆豉、莲子心、肉桂、丹参、石菖蒲、龙骨、牡蛎、珍珠母、酸枣仁、夜交藤、浮小麦、黄连、大枣、炙甘草)联合黛力新治疗以疲乏为主症的中度抑郁症［16］;以无忧汤(人参、当归、竹茹、白芍、酸枣仁)加味治疗抑郁症之神疲乏力［17］。上述方药具有改善疲劳、缓解各类躯体症状及情绪障碍或降低HAMD评分的作用。由此可见，疏肝理气解郁等法的应用已得到一定程度的重视，尤其在抑郁、焦虑等精神障碍因素所致郁证性疲劳中应用较广。有医家强调肝脾同治［13］，或从胆气虚论治心理应激所致疲倦状态［18］，或用补中益气丸合六味地黄丸［19］、血府逐瘀汤［20］等进行治疗。

4郁证性疲劳的现代医学证据

疲劳有生理性与病理性疲劳、周围性与中枢性疲劳、躯体(体力)与心理(精神、脑力)疲劳、短期性与慢性疲劳，以及视疲劳、运动性疲劳、应对疲惫等类型或称谓［21-22］。其中，心理(精神)疲劳是指长时间紧张或重复单调的工作所造成的心理疲乏感和心理耗竭感，可引起活动能力及效率的减退。脑力疲劳与此类似，主要引起反应能力及学习记忆能力的下降。应对疲惫则是指面对负性生活事件所产生的消极应对方式，表现为主观的疲惫、乏力感。凡精神心理因素导致躯体或心理(精神)疲劳、应对疲惫，以及抑郁、焦虑、躯体化障碍等精神障碍导致的疲劳，概属郁证性疲劳的范畴。研究显示，按照躯体症状预测抑郁的价值由大到小进行排列，依次为睡眠障碍(61%)和疲劳(60%)，分别位居第一和第二［23］。“虚弱症状”乃列躯体形式障碍临床症状出现频度的第三位［24］。疲劳与焦虑易感性、缺乏自信、规则束缚、社会适应不良和低活力有关［25］。香港地区门诊抑郁患者最常见的主诉分别是疲乏、疼痛和胃肠道/心血管症状［26］。上海市精神卫生中心抑郁患者最常见的症状为胸闷(58．1%)、心慌(54．8%)和肢体乏力(45．4%)［27］。完美主义倾向、高神经质、个性内倾以及过度担忧者更易感受到心理疲劳［28］。疲劳又可使机体负性情绪增加而加重疲乏［29］。疲劳机制有能源物质耗竭学说、代谢产物堆积学说、疲劳突变理论、疲劳链(下丘脑-垂体-肾上腺轴激素水平)及脑内神经递质紊乱等多种［30-32］。长时间工作或认知活动可导致中脑多巴胺能对前有色带环绕皮层投射减少，从而产生心理疲劳［33-34］。小剂量选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSＲIs)或5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNＲIs)可用于治疗躯体化障碍之疲劳者［35］。认知行为疗法结合暗示疗法也可治疗以全身疲惫为主诉的躯体化障碍患者［36］。与头痛等其他症状相比，抑郁、焦虑、躯体化障碍患者的疲劳状态相对较难纠正，经治后疲劳与抑郁、焦虑的缓解或不同步［35］。

5结语

当今社会的特点是，一方面，国民物质生活水平有了很大的提高，极少营养不良，反而多见营养过剩;另一方面，社会竞争剧烈，生活节奏紧张，工作压力较大，睡眠时间减少，心境容易不平。在此情况下，疲劳或虚劳真正属于虚证者较少，而属于郁证者较多。“因时制宜”当需因时代社会的变换而制宜，凡临证遇以疲劳为主诉者，当注意郁证性疲劳之可能。治疗郁证性疲劳当以疏肝解郁、养心安神为主，辅以语言宽慰以帮助患者调摄情志，切忌一味死补。

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作者：蒋健