《临证指南医案》眩晕门中共有16则医案，按照其主要治疗法则可分为化痰定眩法6则、平肝熄风法5则、滋水涵木法3则、养血息风法1则、温肾凉肝法1则。然每则医案患者多有兼症，故或有化痰定眩兼以息风，或平肝息风兼以生津，或滋水肝木兼以潜阳等等。案后其弟子华岫云按语：“此症之原，本之肝风，当与中风、肝风、头风门合而参之。”今且以眩晕16则医案为本，兼以论之，以期为目前眩晕病的治疗提供参考之见。

化痰定眩

在叶天士眩晕医案中，痰浊为病的共有6则。痰浊的产生主要与脾胃相关，如《素问·经脉别论》[1]：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道。”脾胃运化失司，水湿困于中土，则变生痰饮。《丹溪心法》[2]云：“无痰不作眩。”叶天士在“眩晕”吴四五案中亦言“治痰须健中，熄风可缓晕。”而痰常夹风、夹火为病，又见风痰上扰、痰火蒙蔽之征。故其用药以法半夏（曲）、茯苓、白术、陈皮（橘红）等以健脾胃、化痰湿，兼用白蒺藜、钩藤、天麻等以息风，羚羊角、山栀等清火。此外，叶天士还认为痰浊所致眩晕若合并内风，则预后易出现言语不利、双下肢萎软的“风痱”之症。

平肝息风

肝木主风，风象为动。《素问·至真要大论》[1]中的“病机十九条”言：“诸风掉眩，皆属于肝”。肝风疏泄太过，气机上逆，则变为内风，扰动脑神及清窍，表现为眩晕症状。然肝为刚脏，体阴而用阳。肝风失于肝阴之濡养，疏泄太过，内风上逆。故叶天士对于内风眩晕，重在养肝之阴，多用生地黄、山茱萸、白芍、首乌、枸杞子、桑葚、黑芝麻之品。叶天士亦指出，“肝风内沸、劫烁津液”，“厥阴上干，久则阳明失降，土被木克，脾胃俱伤”。在平肝息风的治疗中，注意使用天冬、麦冬等以滋阴生津，配南枣等以健中补土。

滋水涵木

叶天士认为[3]“内风乃身重阳气之变动，肝为风脏，因精血衰耗，水不涵木，木少滋荣，故肝阳偏亢，内风时起。”故肾水不足，不能滋养肝木，则“厥阳化风鼓动”，加之“烦劳阳升”，扰动轻窍，引发眩晕。如某二四案与田二七案，叶师以熟地黄、龟板大补肾中阴水，合淡菜胶、牡蛎等介类沉潜内风，更以酸甘、咸酸之味以肝肾同补。使肾阴得滋，肝阴得养，肝阳上亢受制，则眩晕自安。若内风上冒，阳气变现，则进一步发展为“根本虚在下，热化内风在上”的“络脉中热”证，治疗应先清除标热，方药使用羚羊角、玄参心、连翘心、生地黄等清络脉热之品。这体现了叶氏“久病入络”的思想，值得我们临床借鉴。

养血息风

肝为风木之脏，主藏血，体阴而用阳。“倘精液有亏，肝阴不足，血燥生热，热则风阳上升，窍络闭塞，头目不清，眩晕跌仆[3]。”然此内风不同于六气外风，“非发散可解，非沉寒可清，”应以辛甘化风法，拟补肝之意而治。如《临证指南·肝风门》中陈四五案、胡案和《眩晕门》严四五案，方药善用枸杞子甘平缓肝之急、补肝之阴血，合甘菊炭、冬桑叶之味辛以补肝、化风，更用桂圆肉、何首乌、当归身、柏子仁、胡麻仁以滋养营血，润肝之燥以息肝风。

温肾凉肝

肾为水火之脏，虽然肾水不足，肝木失养，会导致肝风内动，但肾中阳气不足，水寒亦能令肝木龙雷之火不能伏蛰，化为内风，上扰头目。如《四圣心源·气血原本》[4]云：“子半阳生，阳生则升，三阳左升，则为肝木。肝木即肾水之温升者也，故肝血温暖而性生发。”在《六气解》中“厥阴风木”篇则言[4]：“水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。”故李七三案中写道：“上实下虚，肾气衰，不主摄纳，肝风动”，肾中阳气不足，木郁而内风动。方药使用附都气，以附子温补肾中阳气，都气丸补阴以滋生火之源，正如张景岳言“善补阳者，必于阴中求阳”。

小  结

总观《临证指南医案》眩晕门16则医案，眩晕病主要与风痰相关，病性为本虚标实，脏腑病位主要责之肝胆，与脾胃肾相关。正如案后华岫云言[3]：“所患眩晕者，非外来之邪，乃肝胆之风阳上冒耳，甚则有昏厥跌仆之虞。其症有夹痰、夹火、中虚、下虚、治胆、治胃、治肝之分。”故叶天士以化痰定眩、平肝息风、滋水涵木、养血息风及温肾凉肝之法分别对应治之。风痰为甚者，需要注意预后出现“风痱”之病；木气偏盛者，需要注意阳明中土的顾护；久病者，需注意病邪入络；治疗更不可偏于滋阴补水，需注意肾中离火不足所致木郁生风等。