《类证治裁》木郁论治浅析

《类证治裁》为清代医家林佩琴之作，该书将理论分析与临床医案相结合，广采博取，共载107个病证，480余例医案，是一部完全结合实践经验写出来的著作，对后世影响很大[1]。木郁之论始见于《黄帝内经》（以下简称《内经》），历代医家对其进行了发挥，广义的木郁包括外感风木之郁与脏腑肝胆之郁，狭义的木郁指因情志不舒，气机郁遏所致之肝郁。林佩琴在《类证治裁》中虽未对木郁证作专篇论证，但其在“郁症论治”“肝气肝火肝风论治”“饮食症论治”篇中多次提及“木郁”一词，且承古拓新，灼有定见。

木郁为五郁之先

林佩琴十分注重对《内经》《难经》等中医经典著作的学习与继承，认为：“不先窥《内经》奥旨，则皆无本之学也”[2]5。其崇经立论，纵览百家，以数十年临床经验将中医理论灵活化裁，著成《类证治裁》一书，吉钟颖评价该书：“贯串于《灵枢》、《素问》、《难经》诸书，以意为变化而不泥于古”[2]3。林佩琴研习经典，旁习诸家的学术思想在其对“木郁”理论的阐述中有着充分体现。

《素问·六元正纪大论篇》首先提出了五郁理论，认为五郁发病乃是因为气运乖和，与五行制化胜复及气运的太过或不及相关，并描述了五郁发时对应的自然气候变化和人体病理变化。五运平和，则“木曰敷和，火曰升明，土曰备化，金曰审平，水曰静顺”[3]。木运之气被胜制后，因抑郁过极，则会有复气发作，《内经》称为“木郁之发”。林佩琴在《类证治裁》中继承了《内经》的理论，认为外感六淫可以致郁，并在“郁症论治”篇中提到：“凡病无不起于郁者，如气运之乖和也，则五郁之病生。经言木郁达之，宜吐。火郁发之，升散。土郁夺之，攻下。金郁泄之，解表利小便。水郁折之，制其冲逆”[2]195。其虽强调“宗经”，却不泥古，对后世各医家撷精汲华，择善而从。在对木郁证的认识上十分赞同赵献可“东方生木，火气附焉”的观点，指出“木郁则土郁，土郁则金郁，金郁则水郁，五行相因之理”。可见，其认为木郁为五郁先导，木郁可传变发展为五郁，因此，在治疗上“以逍遥散治木郁，诸郁皆因而愈”。逍遥散中柴胡疏肝解郁，使肝气得以调达，薄荷疏散郁遏之气，透达肝经郁热，二者合用共奏“木郁达之”之效。治疗过程中可随症加减，如“甚者方中加左金丸。以黄连治心火，吴茱萸气臊，肝之气亦臊，同气相求而佐金以制木”[2]197。林佩琴行医数十载，“晚年令就医者还所服方，择其要者，著为医案”，其医案非由后人搜集编辑，而是自己挑选验案载于《类证治裁》一书中，因此，实用性及可借鉴性较强。其中，“郁脉案”载有一王姓患者，其“病久怀抱悒郁，脉细涩少神，左尤甚。呕酸食胀，胃阳不舒，左耳项痛连发际”。林佩琴辨其为“虚阳上攻，胆气横溢，木郁土衰”，以致便秘经阻。方用“吴萸汤去姜、枣，加制半夏、橘白、茯苓、枳壳、甘菊、钩藤、嫩桑叶”，三服之后病情大有好转，“去吴萸，加谷芽、益智、当归，又数服，诸症渐除”[2]200。全方疏肝健脾，抑木扶土，所谓木郁解而诸郁皆因而愈。

木郁化火

林佩琴《类证治裁·肝气肝风肝火论治》云：“相火附木，木郁则化火”，指出因“肝胆乃风木之脏，相火内寄，其性主动主升”，喜条达而恶抑郁，最易从阳化热化火。《灵枢·本输篇》提到：“肝合胆”，胆天干为甲属阳木，肝天干为乙属阴木。肝胆内寄相火，木气条达则顺应其生生不息之机，若“情志不适，郁则少火变壮火”[4]，从而形成肝胆实火。临床上由肝胆实火所致之病，往往危害较大，且证候复杂多变，因此，《类证治裁》指出：“木郁则化火，为吞酸胁痛，为狂，为痿，为厥，为痞，为呃噎，为失血，皆肝火冲激也”[2]188。因木郁化火，气血上逆，冲逆无制则发越为狂，或迫血妄行；火热灼伤津液则筋肉失养而为痿为厥；肝气横逆，侵犯脾胃，胃失和降而致呃逆噎嗝，痞闷不舒；病在肝经故胁肋灼痛。此外，何梦瑶《医碥》有云：“木郁者，肝气不舒也”[5]。而《类证治裁·诸气论治》篇中指出：“以气本属阳，有余便是火”，“上升之气，自肝而出，中挟相火”，进一步说明了木郁日久极易化为肝火。又有张景焘《馥塘医话》提出：“肝经属木，木郁则火炽，惟其郁而为火，故能遍扰诸经，而四肢百骸皆受其病”[6]，说明肝木郁火易上扰心肺，中连脾胃，旁及经络，引起机体脏腑功能失调及肌肉筋脉失养。因而林佩琴在《类证治裁》多篇专论中均提及由肝火冲激所致之病证，并记载了相应的治法方药。如因“怒动肝火”而吐血者，宜“苦辛降气”；因“肝火郁热”而吞酸吐酸者，“用辛咸苦降”；因“肝火上凌”呛咳吐逆者，“用清肃苦降”；因“怒动肝火”胁痛吐酸者，用“佐金汤加白芍、山栀、金器”；因“肝火郁”而致积聚者，用“芦荟丸”；因“怒动肝火，风痰上涌”而致癫狂者，用“导痰汤加芩、连、菖、远”；因“肝火上迫，不循常道”而致妇女倒经者，“宜抑肝火，导归冲任”。可见，肝木之火致病广泛，易发它证，应予以留心重视。

《医碥》指出：“按百病皆生于郁，与凡病皆属火，及风为百病之长，三句总只一理。盖郁未有不为火者也，火未有不由郁者也，而郁而不舒则皆肝木之病矣。故曰知其要者，一言而终”[5]。因此，在疾病诊治过程中应明确病因病机，抓住“木郁”之本证，遣方用药顺应肝木调达之性，不可一味苦寒清降，“务遂其条畅之性，则郁者舒矣”。林佩琴认为，肝木升发，火性炎上，二者相合则发为郁火。酸入肝，有收敛固涩之效，可制约上炎之肝木郁火，“肝阳有余，必需介属以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐酸降，务清其营络之热，则升者伏矣”[2]188。《类证治裁》医案中有一本姓患者，“胁左隐痛，胸间动气，头晕肢麻，寐即舌干似辣，中夜自汗，清晨咳痰，便泻觉爽”，有医者误用“滋肾镇肝”“健脾制阳”法治疗均未奏效，林佩琴辨为“肝阳挟风火上冒，侵犯脾土使然”，“仿《内经》治肝以酸泻之法，自然柔伏矣”[2]191。

木郁化风

林佩琴《类证治裁·肝气肝风肝火论治》谓：“风依于木，木郁则化风”，指出因为风为木气所发，肝为厥阴风木之脏，若风为淫邪，入中人体则肝脏首当其冲。肝气又以条达为顺，若肝气郁结不畅，则生木郁之变而化为肝风。《素问·阴阳应象大论篇》云：“风气通于肝”“风胜则动”，《素问·至真要大论》亦云：“诸风掉眩，皆属于肝”。皆说明了风气内动与肝的关系十分密切。肝主筋，肝筋失之濡养则筋脉拘挛，发为抽搐、颈项强急等似“风”之候。若是木郁风动，气机上逆，血随气升，横逆络道，上冲巅顶，直扰神明，便可出现眩晕欲倒、语言謇涩、颈项强直、肢麻振颤、口眼㖞斜、半身不遂或卒中不省人事等症状[7]。故林佩琴又云：“木郁则化风，为眩，为晕，为舌麻，为耳鸣，为痉，为痹，为类中，皆肝风震动也”[2]188。对于肝风内动引起的各种病症，林佩琴根据自己多年临床经验及理论基础辨证施治，详审病机，临证用药精当独到，指出若有“肝阴胃津两虚，肝风扰胃”而致呕吐者，用“柔剂滋液熄风养胃。如人参、白芍、麦冬、阿胶、小麦、半夏、茯苓、粳米之属”；若有“肝风发痉，肢掣液涸”而致厥症者，用“固本丸加阿胶、鸡子黄、龙骨”；若因肝风挟痰，肾水亏虚而致眩晕者，应“缓肝之急以熄风，滋肾之液以驱热”；若因“心肾虚怯，肝风胆火倏逆”而致痫证者，则会出现“经脉闭阻，猝然晕仆，口眼牵掣，腰背反张，手足抽搐”等风痰阻络之证候。

此外，对于“木郁化风”而致的“肝风震动”，林佩琴归纳出7个方证，大抵以虚热和本虚标实证为主[8]。其中，“营液内虚，水不涵木”者，治宜滋液和阳，用复脉汤去干姜、桂枝；“肾虚阳浮者，宜填髓补精”，用阿胶、龟甲、淡菜、青盐、牛膝、山茱萸、熟地黄、磁石；“土弱木乘者，宜缓肝益胃”，用酸枣仁汤去川芎，加人参、山药、小麦。此外，若因“怒劳，致舌麻肢痹，筋惕肉瞤”者，由“五志过极，阳亢阴衰，风从火出，宜柔润熄风”，用河间地黄饮子去桂枝、附子、巴戟天、石菖蒲。限于篇幅，兹不一一列举。

木郁之治，用药宜柔宜和

《素问·五运行大论》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋……在天为风，在地为木，在体为筋，在气为柔，在脏为肝”，明确指出肝木生发之气贵在柔和。林佩琴发皇古义、融会新知，指出：“肝为刚脏，职司疏泄，用药不宜刚而宜柔，不宜伐而宜和，正仿《内经》治肝之旨也”。主张应宗经立法，顺应肝木喜条达而恶抑郁之性，及主升发和疏泄的生理特点，着重疏肝解郁。遣方用药应遵循古圣治肝之法，即“肝苦急，急食甘以缓之；肝欲散，急食辛以散之。用辛补之，酸泻之”，强调“药不可以刚燥投也”[2]188-189。肝为刚脏，体阴而用阳，肝体柔和，肝气条达方能维持肝脏的正常生理功能，若肝木郁遏则疏泄失常，体用失调，不免生热升阳甚或动风，出现种种病变。因此，木郁之治，需顺应肝木生理特性，用药“宜柔”“宜和”，使疏泄功能正常而诸症皆除。

《类证治裁》“肝气脉案”中载有一何姓患者，症状为头项作胀、呕吐吞酸、肌肉刺痛、腋下零湿、经信愆期、左关沉弦。林佩琴辨其为“肝郁失畅”所致，因肝脉连目系，上出额至巅顶，肝经经气不利则头项胀痛不舒；肝失调达，横乘脾土，脾气虚弱痰浊内生，在胃致呕吐吞酸，入络则肌肉疼痛；肝气郁滞，气病及血，冲任不调则使月经愆期；弦脉为肝病之脉。此案林佩琴根据患者证候表现辨为肝郁证，病机为肝气郁结不畅，木郁乘土，当“治在疏肝，佐以渗湿”。药用厚朴、香附、郁金、白芍、茯苓、金橘皮、山栀、钩藤、当归须，三四服诸症减。患者自述“平昔肠鸣，必倾泻乃爽”，林佩琴认为此亦“木气乘土之咎”，且考虑此人形体肥胖，需兼顾其阳气，于前方去郁金、山栀，加制半夏、炒白术、薏苡仁、炙甘草。经亦调。全方注重疏肝解郁，健脾利湿，且未用刚燥之药，收效显著。

另有一吴姓患者，素体脾胃虚寒，“冬季因怫逆动肝，胁腹胀痛，寒热，脉微数”，经林佩琴诊治病情好转而停药，至春季因肝郁乘胃，胃气失降出现“上脘痛呕沫”。“肝为刚脏，法当柔以软之，甘以缓之”，然而“劣手竟用赭石重镇，桂心刚制，炒术壅气，兼蒺藜、青皮疏肝伐肝，一啜烦躁大痛，再剂胁如刃割，腹绞痛欲绝”，林佩琴得知，“拟甘润柔剂……遥寄片纸”，然患者“药未及撮而殁”[2]194。林佩琴用真实病案警醒后世医者，治肝木之病，用药宜柔宜和，不可妄投刚燥，正所谓“志此为以刚治刚，好言平肝者鉴”。

结语

《类证治裁》善于抓住疾病的本质，用简洁精练的文字揭示辨证施治的大纲，然后层层推进，分列条目。林佩琴在对木郁证的认识及辨证过程中能够勤求古训，博采众长，从丰富的临床经验中总结规律并加以应用；治疗上谨守病机，辨别疑似，善用古方且多有创新，根据临床实际进行制裁，每能药到病除，疗效颇佳。《类证治裁》一书中所载木郁之论及脉案方药均为林佩琴之宝贵经验，医者只要灵活运用，便可左右逢源。

作者：焦海燕严志祎周岩马庆宇薛哲李晓娟潘秋霞刘玥芸陈家旭