郑启仲治疗儿童慢性发声性抽动障碍验案举隅
发布时间:2017-08-15 00:00:00
儿童抽动障碍是以运动性抽动和/或发声性抽动为主要表现,伴随心理行为症状为特征的一种儿童常见神经精神疾病[1]。近年来本病的发病率有上升趋势。发声抽动是由于疾病引起呼吸肌、咽肌、喉肌、口腔肌和鼻肌的肌肉抽动,阻碍气流而发出的声音。膈肌抽动表现为叹气声、呃逆声;喉部肌肉抽动表现为干咳、清喉、哼哼声等;咽部肌肉抽动可表现倒吸气声;鼻部肌肉抽动多表现为吸鼻声。严重的患儿可以出现秽语[2]。临床中发声性抽动常因呼吸道感染、情绪等诱因反复发作、加重,较运动性抽动治疗更加棘手[3]。郑启仲教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,从事儿科临床50余载,擅用经方治疗儿科、内科疑难病证,郑师在治疗儿童抽动障碍方面有独到的经验。笔者有幸随师侍诊,深得郑师教诲,受益良多。今举老师治疗儿童难治性发声抽动障碍验案,以飨同道。
1肺脏郁热,痰热动风
黄某,男,8岁,河南郑州人,以“反复清嗓子、面肌抽动1年半”为代主诉,于2013年03月23日初诊。患儿1年半前出现发热、咳嗽等症状,在他院诊断为“急性支气管炎”,予抗生素等对症治疗,患儿发热、咳嗽症状消失,之后一直清嗓子,面部肌肉抽动,继续按咽炎治疗月余,无明显改善。1年多前至其他医院,查脑电图、头颅核磁共振无异常,耶鲁评分38分,诊断为“抽动症”,予口服西药治疗,患儿症状时重时轻,一直未能痊愈,故求诊于郑老师。刻症:频繁清嗓子,面肌抽动,纳眠可,大便偏干,小便正常。察其咽腔充血,扁桃体Ⅱ°肿大,心肺听诊无异常。查其舌质红,苔黄白厚,诊其脉浮数。其个人史无特殊,平时容易反复咳嗽,爱上火,大便平素偏干。无家族史。
刻诊:患儿频繁清嗓子,时有面部肌肉抽动,流黄涕,咳嗽,咯黄痰,面色偏黄,多动不安,平素喜食凉饮料,大便较干,小便黄。舌红,苔黄,脉浮数。郑老师诊为肺脏郁热,痰热动风。治以疏风清热,化痰熄风。方以桑菊饮加减,药用:桑叶12g,菊花12g,桔梗10g,杏仁10g,芦根6g,葛根10g,白芍6g,僵蚕9g,蝉蜕9g,谷精草6g,玄参6g,甘草3g。6剂,水煎服,分2次服。二诊:患儿流涕好转,咳嗽消失,清嗓子较前减少,面部肌肉抽动无明显减轻,舌脉同前。守上方继续服用7付。三诊:患儿流涕消失,未再咳嗽,清嗓子症状明显好转,面肌抽动较前减少,大便正常。舌偏红,苔白,脉细数。予百合固金丸调理月余,患儿诸症皆消,随访半年未再反复。
按根据抽动症的临床表现,多将其归属于肝风证、慢惊风等范畴。一般认为抽动症的病机多为肝风内动、心肝火盛、风痰阻络等[4]。郑老师通过临床观察,许多抽动症的患儿多发生在呼吸道感染同时或者之后,临床多有肺热相关症状,认为其发生与肺热相关。刘卓勋等[5]研究肺热与小儿多发性抽动症的,采用多因素Logistic回归分析,发现小儿肺热与抽动症的发生关系密切。本患儿感受风热之邪,侵袭肺脏,肺失宣发、肃降而咳嗽,咯黄痰;风热之邪循经上扰,咽喉不利而频繁清嗓;热盛伤津,面部筋脉失濡而抽动不已。故喻嘉言云:“风火一炽,则五神无主,非退火则风必不熄”。桑菊饮切中抽动症病机,故效如桴鼓。
2脾阳虚弱,痰邪内扰
刘某,男,9岁,河南洛阳人,以“反复喉中发声2年余”为主诉,于2012年3月11日初诊。患儿于2年前无明显诱因出现吸鼻、喉中发吭,曾按鼻窦炎、慢性咽炎治疗半年余无效,病程中出现咧嘴、面部抽动转至小儿神经门诊诊为抽动症。外院查脑电图、肝肾功能、铜蓝蛋白均正常,服用硫必利治疗,面部抽动及咧嘴症状消失,但是喉中发声持续不减,服用礞石滚痰丸、温胆汤等中药效不显,并有加重。
就诊时患儿喉中吭吭作响,自觉喉中有痰,但咯不出,无咽干、咽痛,伴面色萎黄、乏力懒言、食欲不振、喜热恶冷饮,大便多溏,小便可。舌淡、苔白厚,脉沉紧。郑老师辨证:脾阳虚弱,痰邪内扰。治以温阳健脾,化痰熄风。方选苓桂术甘汤加减治之。药用:茯苓20g,桂枝6g,炒白术15g,炙甘草6g。6剂,日1剂,水煎分2次服。二诊:服上方后患儿发声明显减少,自觉只有进食时才有发作。舌脉同前,继服上方10剂。三诊:患儿自行停用硫必利,症状无反复,精神好转,食欲仍欠佳,舌淡暗、苔薄白,脉沉缓,改为六君子汤加减巩固疗效而愈。随访2年未见复发。
按小儿脾常不足,易为饮食所伤,寒凉清热药物及金石重镇药物更伤脾胃,导致脾胃阳虚、运化失职、湿聚为痰,痰随气逆,上扰咽喉,气机不利,致喉中发声。痰邪上扰清窍则挤眉弄眼,上袭鼻窍则鼻塞耸动,上犯咽喉则喉中吭吭出声,流窜经络则肢体抽动。脾为生痰之源,故从健脾入手,用苓桂术甘汤以温阳健脾,化痰熄风。苓桂术甘汤出自《伤寒论》,原为治疗伤寒误用吐下所致脾胃气虚水气证和胃脘痰饮证而设,方中茯苓淡渗利水,宁心益气;桂枝温经和营,化气通阳;白术健脾燥湿,温运中阳;甘草补中益气,调和诸药,四药合用,温阳健脾以治其本,祛痰化饮以治其标,标本兼顾,相得益彰[6]。
3肝郁气滞,痰扰心神
柴某,男,8岁,学生,河南商丘市人,以“反复清嗓、眨眼、吸鼻2年余”为主诉,于2012年12月23日初诊。患儿2年前感冒后出现清嗓、眨眼、吸鼻,曾按上呼吸道感染、咽炎治疗无效,随改投郑师门诊。
诊时见患儿清嗓,自觉咽部异物,咽之不下,吐之不出,伴有吸鼻、咽痒、叹气、眨眼、乏力、气短。形体肥胖,性格内向,情绪不稳,面黄无华,食后腹胀,纳食尚可,眠差,舌淡红、苔白厚,脉弦滑。郑师辨证:肝郁气滞,痰扰心神。治以疏肝理脾,行气化痰。方选四逆散合半夏厚朴汤加减治之。药用:柴胡6g,白芍10g,枳壳6g,姜半夏6g,厚朴6g,茯苓10g,紫苏叶6g,石菖蒲6g,辛夷6g,薄荷6g,生姜6g。中药配方颗粒,7剂,日1剂,分2次水冲服。二诊:咽中如有物梗阻、胸腹胀闷、夜卧不安等均明显减轻。照上方药物调理1月余,诸症消失而愈。随访1年未见复发。
按患者素体肥胖,“肥人多痰湿”,湿性粘腻易阻滞气机,痰湿困脾,“土壅木郁”则肝气郁结;气因痰滞,痰因气阻,痰气交结阻于咽喉,则咽中异物感。痰湿蕴脾,脾失健运,故食后腹胀,气血乏源可见乏力,气短。肝气郁结,痰气交阻,气滞血瘀,日久痰瘀互结,病情缠绵难愈,常因学习压力、心情不舒而加重。故治疗予以疏肝理气,化痰散结。方取四逆散合半夏厚朴汤加减。四逆散具有疏肝理脾,透邪解郁作用,半夏厚朴汤行气散结,降逆化痰,加石菖蒲通心窍,祛痰秽之浊;辛夷、薄荷宣肺窍,以调畅气机。诸药合用,疏肝理脾,透邪解郁,化痰散结,切合病机,诸症自除。
4肺脾郁热,风痰上扰
李某,男,9岁,学生,河南省许昌市人,以“反复清嗓子伴眨眼、咧嘴、腹肌抽动1年,加重1周”为主诉,于2012年9月26日初诊。患儿平素喜食肉食,起初患儿症状较轻,家长未予重视,症状逐渐加重,不能正常上课,严重影响生活和学习,随求诊于郑师门诊。诊时见患儿清嗓,声音响亮,眨眼、咧嘴同时发作,偶有怪叫,夜卧不安,挑食,大便干2~3d/次,小便黄,舌红苔黄,脉弦滑。郑师辨证:肺脾郁热,风痰上扰。
治以升清降浊,熄风止痉。方选升降散合泻黄散加减治之。药用:僵蚕10g,蝉蜕6g,酒大黄6g,姜黄6g,藿香12g,石膏20g,炒栀子10g,桔梗12g,炒枳壳6g,牛蒡子10g。7剂,日1剂,水煎分2次服。二诊:服上方7剂后清嗓、腹肌抽动明显减轻,大便日1次,咽红,舌苔黄,脉弦滑。此为脾胃伏热已去,肺经风热未尽,当疏风清肺,熄风止痉,上方去石膏、酒大黄,加谷精草10g,菊花10g,天麻10g,白芍15g,日1剂,水煎服。患儿病情稳定,家长将上方自行连服30剂,三诊:诸症消失,请求根治之法。药用:生白术15g,生白芍15g,天麻10g,蝉蜕10g,谷精草10g,生龙骨15g,生牡蛎15g,石菖蒲6g,制远志6g,葛根10g,陈皮6g,生甘草6g。中药配方颗粒,隔日1剂,以善其后。连服2个月,停药。随访1年未见复发。
按患儿自幼多膏粱厚味,痰火内生,阻碍脏腑气机运行而致升降失常,浊阴不降,清阳不升,痰热内扰,邪热内郁于肺脾,引动风痰上扰,邪热犯肺,金鸣异常故喉发异声;风犯肺窍,故见用力吸鼻;脾胃伏热发于外则见咧嘴;胃不和则腹肌抽动、夜卧不安。升降散源于明代龚廷贤《万病回春》,经清代温病医家杨栗山发挥,载于其著作《伤寒瘟疫条辨》一书。其中僵蚕清热解郁,化痰熄风,为治风痰之圣药,既能升清,又能散逆浊结滞之痰;蝉蜕甘寒无毒,祛风止痉,散热解毒;姜黄善理血中之气,利肝脾而散郁;大黄力猛善走,荡涤瘀浊。四药合用,僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,阴阳相配,升降并施,调畅气机[7-8]。泻黄散出自《小儿药证直诀》,为钱乙专治脾胃伏火之方,方中石膏辛寒治其热,山栀苦寒泻其火,共成清上彻下之功。然脾胃伏火与胃中实火不同,仅用清降,难彻伏火积热,故又用防风开散脾中伏火,二方合用,亦即体现了《内经》“火郁发之”之旨,故投升降散合泻黄散而奏效,最后以健脾平肝善后而收全功。
5痰瘀阻络,升降失常
杨某,女,11岁,学生,河南郑州人,以“喉中发声、秽语2年”为主诉,于2013年9月14日初诊。患儿2年来喉中发声、秽语并伴有眨眼、耸肩,经某医院诊为多发性抽动症,给予氟哌啶醇治疗,病情得到控制,减量后再发,用药半年后因出现副作用停药,改求中医治疗。先后进镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、礞石滚痰丸等方1年余,曾有缓解,终未能控制。
诊时见患儿喉中“咕、咕”叫声,秽语连连,心烦易怒,坐立不安,大便干,舌质紫暗、尖边有瘀点、苔薄白,脉弦数。郑师辨证:痰瘀互结,上扰神明。治以疏肝解郁,涤痰化瘀。方选血府逐瘀汤加减。药用:当归10g,生地10g,川芎6g,桃仁6g,红花6g,枳壳6g,赤芍10g,柴胡10g,桔梗6g,川牛膝6g,酒大黄3g,僵蚕10g,蝉蜕6g,甘草6g。7剂,日1剂,水煎分2次服。二诊:服上方后发声明显减轻,夜寐安,大便通畅,药已中病,上方去酒大黄加石菖蒲9g,续服10剂后,上课已能专心听讲。效不更方,原方再服1月症状消失。随访1年未见复发,学习正常。
按中医素有“怪病多痰”、“奇病多瘀”之说。痰瘀同病,则内扰脏腑,外窜筋脉皮肉,四肢百骸,无处不到,故抽动症状症见诸多端;若痰瘀相并,随气冲逆,上搏于咽,而突发异声,或走窜经络则掣动频作。该患儿喉中发声,声音固定,加之本例患儿为血瘀之体,“痰”“瘀”交结而致久治不愈。故以血府逐瘀汤加减治之收功。方中桃红四物汤活血祛瘀养血;四逆散行气活血舒肝;桔梗开肺气,载药上行,合枳壳升降上焦之气;川牛膝通利血脉,引血下行;僵蚕、蝉蜕、酒大黄升清降浊,化痰熄风;全方共奏涤痰化瘀之效。
6肝肾阴虚,虚风内动
夏某,女,10岁,河南新乡人,以“喉中频繁发声伴肢体抖动1年余”为主诉于2013年9月10日就诊。患儿父母为教师,从小对其严格要求。1年多前患儿因考试成绩不理想,父母对其批评,之后出现喉中频繁发声,眼睛眨动,同时伴有肢体抖动,在当地医院诊断为抽动症,予口服阿立哌唑片,结合理疗治疗。患儿眨眼症状消失,喉中发声稍减轻,之后再次加重,肢体抖动症状无明显缓解,故求诊于郑老师。
刻诊:患儿频繁喉中发声,肢体抖动明显,急躁易怒,晚上睡眠不安,手足心热,晚上尤甚,纳食不佳,大便偏干。舌红,苔少,脉细数。郑老师辨证为肝肾阴虚,虚风内动。治以滋阴潜阳,熄风止痉为法。方以三甲复脉汤加减,药用:生龟板(先煎)15g,生鳖甲(先煎)12g,干地黄9g,生白芍9g,生牡蛎(先煎)9g,麦冬9g,白芍9g,茯神9g,钩藤9g,火麻仁5g,炙甘草,6付,水煎服,1日2次。二诊:患儿喉中发声明显减轻,肢体抖动减少,舌脉同前,药已中地,效不更方,守上方继续服用10剂。三诊:患儿上述症状明显减轻,继以调理2月左右,患儿上述症状完全消失,随访1年未再反复。
按郑老师解析本病例,认为患儿父母对其要求过高,患儿存在明显情志不畅的病因,又因学习压力大而加重。肝主疏泄,喜条达,在此情志抑郁诱因下而肝失疏泄气机不畅,形成肝气郁结,郁而化火,易耗气伤血,久病伤阴,阴虚引动内风而致抽动。三甲复脉汤中方中龟板、牡蛎、鳖甲滋阴潜阳,麦冬、地黄、白芍养阴柔肝,钩藤熄风止痉,阿胶滋阴生津可平熄内风,麻仁润肠通便、滋养阴液,茯神养心安神,炙甘草酸甘化阴、调和诸药,诸药合用共奏滋阴潜阳,熄风止痉之功。
7小结
儿童抽动障碍发声性抽动轻者清嗓子,重者会出现怪叫、秽语等表现,常常因外感、情绪等因素加重、反复发作。郑师认为,发声抽动以各种发声为主要表现,无论伴或不伴运动抽动,仍属于肝风证的范畴[9]。《素问·宣明五气篇第二十三》“五气所病”:“心为噫,肺为咳,肝为语,脾为吞,肾为欠、为嚏……是谓五病。”姚止庵《素问节解》注:“语者,所以畅中之郁也,肝喜畅而恶抑郁,故为语以宣畅气机之郁。”主要表现在肝,由五脏失和、气机失调所致。气机失调,气血运行失常,不仅可“津停为痰”,也可“血滞为瘀”,日久则痰瘀互结,痰瘀滞气,气机阻遏,则内旋上逆,即谓“内风作崇”而致抽动发作;痰阻气道则发声,痰蒙心窍则秽语。痰瘀胶结导致病程缠绵、反复发作、迁延不愈。辨证治疗以调畅气机、调和五脏为核心,调理气机,气行则血行,气顺则痰消。平调五脏,痰瘀同治,方可建功。
辽宁中医杂志作者:郑宏卢婷婷郑攀