郑启仲治疗儿童慢性发声性抽动障碍验案举隅
发布时间：2017-08-15 00:00:00
儿童抽动障碍是以运动性抽动和/或发声性抽动为主要表现，伴随心理行为症状为特征的一种儿童常见神经精神疾病［1］。近年来本病的发病率有上升趋势。发声抽动是由于疾病引起呼吸肌、咽肌、喉肌、口腔肌和鼻肌的肌肉抽动，阻碍气流而发出的声音。膈肌抽动表现为叹气声、呃逆声;喉部肌肉抽动表现为干咳、清喉、哼哼声等;咽部肌肉抽动可表现倒吸气声;鼻部肌肉抽动多表现为吸鼻声。严重的患儿可以出现秽语［2］。临床中发声性抽动常因呼吸道感染、情绪等诱因反复发作、加重，较运动性抽动治疗更加棘手［3］。郑启仲教授为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事儿科临床50余载，擅用经方治疗儿科、内科疑难病证，郑师在治疗儿童抽动障碍方面有独到的经验。笔者有幸随师侍诊，深得郑师教诲，受益良多。今举老师治疗儿童难治性发声抽动障碍验案，以飨同道。
1肺脏郁热，痰热动风
黄某，男，8岁，河南郑州人，以“反复清嗓子、面肌抽动1年半”为代主诉，于2013年03月23日初诊。患儿1年半前出现发热、咳嗽等症状，在他院诊断为“急性支气管炎”，予抗生素等对症治疗，患儿发热、咳嗽症状消失，之后一直清嗓子，面部肌肉抽动，继续按咽炎治疗月余，无明显改善。1年多前至其他医院，查脑电图、头颅核磁共振无异常，耶鲁评分38分，诊断为“抽动症”，予口服西药治疗，患儿症状时重时轻，一直未能痊愈，故求诊于郑老师。刻症:频繁清嗓子，面肌抽动，纳眠可，大便偏干，小便正常。察其咽腔充血，扁桃体Ⅱ°肿大，心肺听诊无异常。查其舌质红，苔黄白厚，诊其脉浮数。其个人史无特殊，平时容易反复咳嗽，爱上火，大便平素偏干。无家族史。
刻诊:患儿频繁清嗓子，时有面部肌肉抽动，流黄涕，咳嗽，咯黄痰，面色偏黄，多动不安，平素喜食凉饮料，大便较干，小便黄。舌红，苔黄，脉浮数。郑老师诊为肺脏郁热，痰热动风。治以疏风清热，化痰熄风。方以桑菊饮加减，药用:桑叶12g，菊花12g，桔梗10g，杏仁10g，芦根6g，葛根10g，白芍6g，僵蚕9g，蝉蜕9g，谷精草6g，玄参6g，甘草3g。6剂，水煎服，分2次服。二诊:患儿流涕好转，咳嗽消失，清嗓子较前减少，面部肌肉抽动无明显减轻，舌脉同前。守上方继续服用7付。三诊:患儿流涕消失，未再咳嗽，清嗓子症状明显好转，面肌抽动较前减少，大便正常。舌偏红，苔白，脉细数。予百合固金丸调理月余，患儿诸症皆消，随访半年未再反复。
按根据抽动症的临床表现，多将其归属于肝风证、慢惊风等范畴。一般认为抽动症的病机多为肝风内动、心肝火盛、风痰阻络等［4］。郑老师通过临床观察，许多抽动症的患儿多发生在呼吸道感染同时或者之后，临床多有肺热相关症状，认为其发生与肺热相关。刘卓勋等［5］研究肺热与小儿多发性抽动症的，采用多因素Logistic回归分析，发现小儿肺热与抽动症的发生关系密切。本患儿感受风热之邪，侵袭肺脏，肺失宣发、肃降而咳嗽，咯黄痰;风热之邪循经上扰，咽喉不利而频繁清嗓;热盛伤津，面部筋脉失濡而抽动不已。故喻嘉言云:“风火一炽，则五神无主，非退火则风必不熄”。桑菊饮切中抽动症病机，故效如桴鼓。
2脾阳虚弱，痰邪内扰
刘某，男，9岁，河南洛阳人，以“反复喉中发声2年余”为主诉，于2012年3月11日初诊。患儿于2年前无明显诱因出现吸鼻、喉中发吭，曾按鼻窦炎、慢性咽炎治疗半年余无效，病程中出现咧嘴、面部抽动转至小儿神经门诊诊为抽动症。外院查脑电图、肝肾功能、铜蓝蛋白均正常，服用硫必利治疗，面部抽动及咧嘴症状消失，但是喉中发声持续不减，服用礞石滚痰丸、温胆汤等中药效不显，并有加重。
就诊时患儿喉中吭吭作响，自觉喉中有痰，但咯不出，无咽干、咽痛，伴面色萎黄、乏力懒言、食欲不振、喜热恶冷饮，大便多溏，小便可。舌淡、苔白厚，脉沉紧。郑老师辨证:脾阳虚弱，痰邪内扰。治以温阳健脾，化痰熄风。方选苓桂术甘汤加减治之。药用:茯苓20g，桂枝6g，炒白术15g，炙甘草6g。6剂，日1剂，水煎分2次服。二诊:服上方后患儿发声明显减少，自觉只有进食时才有发作。舌脉同前，继服上方10剂。三诊:患儿自行停用硫必利，症状无反复，精神好转，食欲仍欠佳，舌淡暗、苔薄白，脉沉缓，改为六君子汤加减巩固疗效而愈。随访2年未见复发。
按小儿脾常不足，易为饮食所伤，寒凉清热药物及金石重镇药物更伤脾胃，导致脾胃阳虚、运化失职、湿聚为痰，痰随气逆，上扰咽喉，气机不利，致喉中发声。痰邪上扰清窍则挤眉弄眼，上袭鼻窍则鼻塞耸动，上犯咽喉则喉中吭吭出声，流窜经络则肢体抽动。脾为生痰之源，故从健脾入手，用苓桂术甘汤以温阳健脾，化痰熄风。苓桂术甘汤出自《伤寒论》，原为治疗伤寒误用吐下所致脾胃气虚水气证和胃脘痰饮证而设，方中茯苓淡渗利水，宁心益气;桂枝温经和营，化气通阳;白术健脾燥湿，温运中阳;甘草补中益气，调和诸药，四药合用，温阳健脾以治其本，祛痰化饮以治其标，标本兼顾，相得益彰［6］。
3肝郁气滞，痰扰心神
柴某，男，8岁，学生，河南商丘市人，以“反复清嗓、眨眼、吸鼻2年余”为主诉，于2012年12月23日初诊。患儿2年前感冒后出现清嗓、眨眼、吸鼻，曾按上呼吸道感染、咽炎治疗无效，随改投郑师门诊。
诊时见患儿清嗓，自觉咽部异物，咽之不下，吐之不出，伴有吸鼻、咽痒、叹气、眨眼、乏力、气短。形体肥胖，性格内向，情绪不稳，面黄无华，食后腹胀，纳食尚可，眠差，舌淡红、苔白厚，脉弦滑。郑师辨证:肝郁气滞，痰扰心神。治以疏肝理脾，行气化痰。方选四逆散合半夏厚朴汤加减治之。药用:柴胡6g，白芍10g，枳壳6g，姜半夏6g，厚朴6g，茯苓10g，紫苏叶6g，石菖蒲6g，辛夷6g，薄荷6g，生姜6g。中药配方颗粒，7剂，日1剂，分2次水冲服。二诊:咽中如有物梗阻、胸腹胀闷、夜卧不安等均明显减轻。照上方药物调理1月余，诸症消失而愈。随访1年未见复发。
按患者素体肥胖，“肥人多痰湿”，湿性粘腻易阻滞气机，痰湿困脾，“土壅木郁”则肝气郁结;气因痰滞，痰因气阻，痰气交结阻于咽喉，则咽中异物感。痰湿蕴脾，脾失健运，故食后腹胀，气血乏源可见乏力，气短。肝气郁结，痰气交阻，气滞血瘀，日久痰瘀互结，病情缠绵难愈，常因学习压力、心情不舒而加重。故治疗予以疏肝理气，化痰散结。方取四逆散合半夏厚朴汤加减。四逆散具有疏肝理脾，透邪解郁作用，半夏厚朴汤行气散结，降逆化痰，加石菖蒲通心窍，祛痰秽之浊;辛夷、薄荷宣肺窍，以调畅气机。诸药合用，疏肝理脾，透邪解郁，化痰散结，切合病机，诸症自除。
4肺脾郁热，风痰上扰
李某，男，9岁，学生，河南省许昌市人，以“反复清嗓子伴眨眼、咧嘴、腹肌抽动1年，加重1周”为主诉，于2012年9月26日初诊。患儿平素喜食肉食，起初患儿症状较轻，家长未予重视，症状逐渐加重，不能正常上课，严重影响生活和学习，随求诊于郑师门诊。诊时见患儿清嗓，声音响亮，眨眼、咧嘴同时发作，偶有怪叫，夜卧不安，挑食，大便干2～3d/次，小便黄，舌红苔黄，脉弦滑。郑师辨证:肺脾郁热，风痰上扰。
治以升清降浊，熄风止痉。方选升降散合泻黄散加减治之。药用:僵蚕10g，蝉蜕6g，酒大黄6g，姜黄6g，藿香12g，石膏20g，炒栀子10g，桔梗12g，炒枳壳6g，牛蒡子10g。7剂，日1剂，水煎分2次服。二诊:服上方7剂后清嗓、腹肌抽动明显减轻，大便日1次，咽红，舌苔黄，脉弦滑。此为脾胃伏热已去，肺经风热未尽，当疏风清肺，熄风止痉，上方去石膏、酒大黄，加谷精草10g，菊花10g，天麻10g，白芍15g，日1剂，水煎服。患儿病情稳定，家长将上方自行连服30剂，三诊:诸症消失，请求根治之法。药用:生白术15g，生白芍15g，天麻10g，蝉蜕10g，谷精草10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，石菖蒲6g，制远志6g，葛根10g，陈皮6g，生甘草6g。中药配方颗粒，隔日1剂，以善其后。连服2个月，停药。随访1年未见复发。
按患儿自幼多膏粱厚味，痰火内生，阻碍脏腑气机运行而致升降失常，浊阴不降，清阳不升，痰热内扰，邪热内郁于肺脾，引动风痰上扰，邪热犯肺，金鸣异常故喉发异声;风犯肺窍，故见用力吸鼻;脾胃伏热发于外则见咧嘴;胃不和则腹肌抽动、夜卧不安。升降散源于明代龚廷贤《万病回春》，经清代温病医家杨栗山发挥，载于其著作《伤寒瘟疫条辨》一书。其中僵蚕清热解郁，化痰熄风，为治风痰之圣药，既能升清，又能散逆浊结滞之痰;蝉蜕甘寒无毒，祛风止痉，散热解毒;姜黄善理血中之气，利肝脾而散郁;大黄力猛善走，荡涤瘀浊。四药合用，僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，阴阳相配，升降并施，调畅气机［7－8］。泻黄散出自《小儿药证直诀》，为钱乙专治脾胃伏火之方，方中石膏辛寒治其热，山栀苦寒泻其火，共成清上彻下之功。然脾胃伏火与胃中实火不同，仅用清降，难彻伏火积热，故又用防风开散脾中伏火，二方合用，亦即体现了《内经》“火郁发之”之旨，故投升降散合泻黄散而奏效，最后以健脾平肝善后而收全功。
5痰瘀阻络，升降失常
杨某，女，11岁，学生，河南郑州人，以“喉中发声、秽语2年”为主诉，于2013年9月14日初诊。患儿2年来喉中发声、秽语并伴有眨眼、耸肩，经某医院诊为多发性抽动症，给予氟哌啶醇治疗，病情得到控制，减量后再发，用药半年后因出现副作用停药，改求中医治疗。先后进镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、礞石滚痰丸等方1年余，曾有缓解，终未能控制。
诊时见患儿喉中“咕、咕”叫声，秽语连连，心烦易怒，坐立不安，大便干，舌质紫暗、尖边有瘀点、苔薄白，脉弦数。郑师辨证:痰瘀互结，上扰神明。治以疏肝解郁，涤痰化瘀。方选血府逐瘀汤加减。药用:当归10g，生地10g，川芎6g，桃仁6g，红花6g，枳壳6g，赤芍10g，柴胡10g，桔梗6g，川牛膝6g，酒大黄3g，僵蚕10g，蝉蜕6g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎分2次服。二诊:服上方后发声明显减轻，夜寐安，大便通畅，药已中病，上方去酒大黄加石菖蒲9g，续服10剂后，上课已能专心听讲。效不更方，原方再服1月症状消失。随访1年未见复发，学习正常。
按中医素有“怪病多痰”、“奇病多瘀”之说。痰瘀同病，则内扰脏腑，外窜筋脉皮肉，四肢百骸，无处不到，故抽动症状症见诸多端;若痰瘀相并，随气冲逆，上搏于咽，而突发异声，或走窜经络则掣动频作。该患儿喉中发声，声音固定，加之本例患儿为血瘀之体，“痰”“瘀”交结而致久治不愈。故以血府逐瘀汤加减治之收功。方中桃红四物汤活血祛瘀养血;四逆散行气活血舒肝;桔梗开肺气，载药上行，合枳壳升降上焦之气;川牛膝通利血脉，引血下行;僵蚕、蝉蜕、酒大黄升清降浊，化痰熄风;全方共奏涤痰化瘀之效。
6肝肾阴虚，虚风内动
夏某，女，10岁，河南新乡人，以“喉中频繁发声伴肢体抖动1年余”为主诉于2013年9月10日就诊。患儿父母为教师，从小对其严格要求。1年多前患儿因考试成绩不理想，父母对其批评，之后出现喉中频繁发声，眼睛眨动，同时伴有肢体抖动，在当地医院诊断为抽动症，予口服阿立哌唑片，结合理疗治疗。患儿眨眼症状消失，喉中发声稍减轻，之后再次加重，肢体抖动症状无明显缓解，故求诊于郑老师。
刻诊:患儿频繁喉中发声，肢体抖动明显，急躁易怒，晚上睡眠不安，手足心热，晚上尤甚，纳食不佳，大便偏干。舌红，苔少，脉细数。郑老师辨证为肝肾阴虚，虚风内动。治以滋阴潜阳，熄风止痉为法。方以三甲复脉汤加减，药用:生龟板(先煎)15g，生鳖甲(先煎)12g，干地黄9g，生白芍9g，生牡蛎(先煎)9g，麦冬9g，白芍9g，茯神9g，钩藤9g，火麻仁5g，炙甘草，6付，水煎服，1日2次。二诊:患儿喉中发声明显减轻，肢体抖动减少，舌脉同前，药已中地，效不更方，守上方继续服用10剂。三诊:患儿上述症状明显减轻，继以调理2月左右，患儿上述症状完全消失，随访1年未再反复。
按郑老师解析本病例，认为患儿父母对其要求过高，患儿存在明显情志不畅的病因，又因学习压力大而加重。肝主疏泄，喜条达，在此情志抑郁诱因下而肝失疏泄气机不畅，形成肝气郁结，郁而化火，易耗气伤血，久病伤阴，阴虚引动内风而致抽动。三甲复脉汤中方中龟板、牡蛎、鳖甲滋阴潜阳，麦冬、地黄、白芍养阴柔肝，钩藤熄风止痉，阿胶滋阴生津可平熄内风，麻仁润肠通便、滋养阴液，茯神养心安神，炙甘草酸甘化阴、调和诸药，诸药合用共奏滋阴潜阳，熄风止痉之功。
7小结
儿童抽动障碍发声性抽动轻者清嗓子，重者会出现怪叫、秽语等表现，常常因外感、情绪等因素加重、反复发作。郑师认为，发声抽动以各种发声为主要表现，无论伴或不伴运动抽动，仍属于肝风证的范畴［9］。《素问·宣明五气篇第二十三》“五气所病”:“心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠、为嚏……是谓五病。”姚止庵《素问节解》注:“语者，所以畅中之郁也，肝喜畅而恶抑郁，故为语以宣畅气机之郁。”主要表现在肝，由五脏失和、气机失调所致。气机失调，气血运行失常，不仅可“津停为痰”，也可“血滞为瘀”，日久则痰瘀互结，痰瘀滞气，气机阻遏，则内旋上逆，即谓“内风作崇”而致抽动发作;痰阻气道则发声，痰蒙心窍则秽语。痰瘀胶结导致病程缠绵、反复发作、迁延不愈。辨证治疗以调畅气机、调和五脏为核心，调理气机，气行则血行，气顺则痰消。平调五脏，痰瘀同治，方可建功。
辽宁中医杂志作者：郑宏卢婷婷郑攀
1肺脏郁热，痰热动风
黄某，男，8岁，河南郑州人，以“反复清嗓子、面肌抽动1年半”为代主诉，于2013年03月23日初诊。患儿1年半前出现发热、咳嗽等症状，在他院诊断为“急性支气管炎”，予抗生素等对症治疗，患儿发热、咳嗽症状消失，之后一直清嗓子，面部肌肉抽动，继续按咽炎治疗月余，无明显改善。1年多前至其他医院，查脑电图、头颅核磁共振无异常，耶鲁评分38分，诊断为“抽动症”，予口服西药治疗，患儿症状时重时轻，一直未能痊愈，故求诊于郑老师。刻症:频繁清嗓子，面肌抽动，纳眠可，大便偏干，小便正常。察其咽腔充血，扁桃体Ⅱ°肿大，心肺听诊无异常。查其舌质红，苔黄白厚，诊其脉浮数。其个人史无特殊，平时容易反复咳嗽，爱上火，大便平素偏干。无家族史。
刻诊:患儿频繁清嗓子，时有面部肌肉抽动，流黄涕，咳嗽，咯黄痰，面色偏黄，多动不安，平素喜食凉饮料，大便较干，小便黄。舌红，苔黄，脉浮数。郑老师诊为肺脏郁热，痰热动风。治以疏风清热，化痰熄风。方以桑菊饮加减，药用:桑叶12g，菊花12g，桔梗10g，杏仁10g，芦根6g，葛根10g，白芍6g，僵蚕9g，蝉蜕9g，谷精草6g，玄参6g，甘草3g。6剂，水煎服，分2次服。二诊:患儿流涕好转，咳嗽消失，清嗓子较前减少，面部肌肉抽动无明显减轻，舌脉同前。守上方继续服用7付。三诊:患儿流涕消失，未再咳嗽，清嗓子症状明显好转，面肌抽动较前减少，大便正常。舌偏红，苔白，脉细数。予百合固金丸调理月余，患儿诸症皆消，随访半年未再反复。
按根据抽动症的临床表现，多将其归属于肝风证、慢惊风等范畴。一般认为抽动症的病机多为肝风内动、心肝火盛、风痰阻络等［4］。郑老师通过临床观察，许多抽动症的患儿多发生在呼吸道感染同时或者之后，临床多有肺热相关症状，认为其发生与肺热相关。刘卓勋等［5］研究肺热与小儿多发性抽动症的，采用多因素Logistic回归分析，发现小儿肺热与抽动症的发生关系密切。本患儿感受风热之邪，侵袭肺脏，肺失宣发、肃降而咳嗽，咯黄痰;风热之邪循经上扰，咽喉不利而频繁清嗓;热盛伤津，面部筋脉失濡而抽动不已。故喻嘉言云:“风火一炽，则五神无主，非退火则风必不熄”。桑菊饮切中抽动症病机，故效如桴鼓。
2脾阳虚弱，痰邪内扰
刘某，男，9岁，河南洛阳人，以“反复喉中发声2年余”为主诉，于2012年3月11日初诊。患儿于2年前无明显诱因出现吸鼻、喉中发吭，曾按鼻窦炎、慢性咽炎治疗半年余无效，病程中出现咧嘴、面部抽动转至小儿神经门诊诊为抽动症。外院查脑电图、肝肾功能、铜蓝蛋白均正常，服用硫必利治疗，面部抽动及咧嘴症状消失，但是喉中发声持续不减，服用礞石滚痰丸、温胆汤等中药效不显，并有加重。
就诊时患儿喉中吭吭作响，自觉喉中有痰，但咯不出，无咽干、咽痛，伴面色萎黄、乏力懒言、食欲不振、喜热恶冷饮，大便多溏，小便可。舌淡、苔白厚，脉沉紧。郑老师辨证:脾阳虚弱，痰邪内扰。治以温阳健脾，化痰熄风。方选苓桂术甘汤加减治之。药用:茯苓20g，桂枝6g，炒白术15g，炙甘草6g。6剂，日1剂，水煎分2次服。二诊:服上方后患儿发声明显减少，自觉只有进食时才有发作。舌脉同前，继服上方10剂。三诊:患儿自行停用硫必利，症状无反复，精神好转，食欲仍欠佳，舌淡暗、苔薄白，脉沉缓，改为六君子汤加减巩固疗效而愈。随访2年未见复发。
按小儿脾常不足，易为饮食所伤，寒凉清热药物及金石重镇药物更伤脾胃，导致脾胃阳虚、运化失职、湿聚为痰，痰随气逆，上扰咽喉，气机不利，致喉中发声。痰邪上扰清窍则挤眉弄眼，上袭鼻窍则鼻塞耸动，上犯咽喉则喉中吭吭出声，流窜经络则肢体抽动。脾为生痰之源，故从健脾入手，用苓桂术甘汤以温阳健脾，化痰熄风。苓桂术甘汤出自《伤寒论》，原为治疗伤寒误用吐下所致脾胃气虚水气证和胃脘痰饮证而设，方中茯苓淡渗利水，宁心益气;桂枝温经和营，化气通阳;白术健脾燥湿，温运中阳;甘草补中益气，调和诸药，四药合用，温阳健脾以治其本，祛痰化饮以治其标，标本兼顾，相得益彰［6］。
3肝郁气滞，痰扰心神
柴某，男，8岁，学生，河南商丘市人，以“反复清嗓、眨眼、吸鼻2年余”为主诉，于2012年12月23日初诊。患儿2年前感冒后出现清嗓、眨眼、吸鼻，曾按上呼吸道感染、咽炎治疗无效，随改投郑师门诊。
诊时见患儿清嗓，自觉咽部异物，咽之不下，吐之不出，伴有吸鼻、咽痒、叹气、眨眼、乏力、气短。形体肥胖，性格内向，情绪不稳，面黄无华，食后腹胀，纳食尚可，眠差，舌淡红、苔白厚，脉弦滑。郑师辨证:肝郁气滞，痰扰心神。治以疏肝理脾，行气化痰。方选四逆散合半夏厚朴汤加减治之。药用:柴胡6g，白芍10g，枳壳6g，姜半夏6g，厚朴6g，茯苓10g，紫苏叶6g，石菖蒲6g，辛夷6g，薄荷6g，生姜6g。中药配方颗粒，7剂，日1剂，分2次水冲服。二诊:咽中如有物梗阻、胸腹胀闷、夜卧不安等均明显减轻。照上方药物调理1月余，诸症消失而愈。随访1年未见复发。
按患者素体肥胖，“肥人多痰湿”，湿性粘腻易阻滞气机，痰湿困脾，“土壅木郁”则肝气郁结;气因痰滞，痰因气阻，痰气交结阻于咽喉，则咽中异物感。痰湿蕴脾，脾失健运，故食后腹胀，气血乏源可见乏力，气短。肝气郁结，痰气交阻，气滞血瘀，日久痰瘀互结，病情缠绵难愈，常因学习压力、心情不舒而加重。故治疗予以疏肝理气，化痰散结。方取四逆散合半夏厚朴汤加减。四逆散具有疏肝理脾，透邪解郁作用，半夏厚朴汤行气散结，降逆化痰，加石菖蒲通心窍，祛痰秽之浊;辛夷、薄荷宣肺窍，以调畅气机。诸药合用，疏肝理脾，透邪解郁，化痰散结，切合病机，诸症自除。
4肺脾郁热，风痰上扰
李某，男，9岁，学生，河南省许昌市人，以“反复清嗓子伴眨眼、咧嘴、腹肌抽动1年，加重1周”为主诉，于2012年9月26日初诊。患儿平素喜食肉食，起初患儿症状较轻，家长未予重视，症状逐渐加重，不能正常上课，严重影响生活和学习，随求诊于郑师门诊。诊时见患儿清嗓，声音响亮，眨眼、咧嘴同时发作，偶有怪叫，夜卧不安，挑食，大便干2～3d/次，小便黄，舌红苔黄，脉弦滑。郑师辨证:肺脾郁热，风痰上扰。
治以升清降浊，熄风止痉。方选升降散合泻黄散加减治之。药用:僵蚕10g，蝉蜕6g，酒大黄6g，姜黄6g，藿香12g，石膏20g，炒栀子10g，桔梗12g，炒枳壳6g，牛蒡子10g。7剂，日1剂，水煎分2次服。二诊:服上方7剂后清嗓、腹肌抽动明显减轻，大便日1次，咽红，舌苔黄，脉弦滑。此为脾胃伏热已去，肺经风热未尽，当疏风清肺，熄风止痉，上方去石膏、酒大黄，加谷精草10g，菊花10g，天麻10g，白芍15g，日1剂，水煎服。患儿病情稳定，家长将上方自行连服30剂，三诊:诸症消失，请求根治之法。药用:生白术15g，生白芍15g，天麻10g，蝉蜕10g，谷精草10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，石菖蒲6g，制远志6g，葛根10g，陈皮6g，生甘草6g。中药配方颗粒，隔日1剂，以善其后。连服2个月，停药。随访1年未见复发。
按患儿自幼多膏粱厚味，痰火内生，阻碍脏腑气机运行而致升降失常，浊阴不降，清阳不升，痰热内扰，邪热内郁于肺脾，引动风痰上扰，邪热犯肺，金鸣异常故喉发异声;风犯肺窍，故见用力吸鼻;脾胃伏热发于外则见咧嘴;胃不和则腹肌抽动、夜卧不安。升降散源于明代龚廷贤《万病回春》，经清代温病医家杨栗山发挥，载于其著作《伤寒瘟疫条辨》一书。其中僵蚕清热解郁，化痰熄风，为治风痰之圣药，既能升清，又能散逆浊结滞之痰;蝉蜕甘寒无毒，祛风止痉，散热解毒;姜黄善理血中之气，利肝脾而散郁;大黄力猛善走，荡涤瘀浊。四药合用，僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，阴阳相配，升降并施，调畅气机［7－8］。泻黄散出自《小儿药证直诀》，为钱乙专治脾胃伏火之方，方中石膏辛寒治其热，山栀苦寒泻其火，共成清上彻下之功。然脾胃伏火与胃中实火不同，仅用清降，难彻伏火积热，故又用防风开散脾中伏火，二方合用，亦即体现了《内经》“火郁发之”之旨，故投升降散合泻黄散而奏效，最后以健脾平肝善后而收全功。
5痰瘀阻络，升降失常
杨某，女，11岁，学生，河南郑州人，以“喉中发声、秽语2年”为主诉，于2013年9月14日初诊。患儿2年来喉中发声、秽语并伴有眨眼、耸肩，经某医院诊为多发性抽动症，给予氟哌啶醇治疗，病情得到控制，减量后再发，用药半年后因出现副作用停药，改求中医治疗。先后进镇肝熄风汤、天麻钩藤饮、礞石滚痰丸等方1年余，曾有缓解，终未能控制。
诊时见患儿喉中“咕、咕”叫声，秽语连连，心烦易怒，坐立不安，大便干，舌质紫暗、尖边有瘀点、苔薄白，脉弦数。郑师辨证:痰瘀互结，上扰神明。治以疏肝解郁，涤痰化瘀。方选血府逐瘀汤加减。药用:当归10g，生地10g，川芎6g，桃仁6g，红花6g，枳壳6g，赤芍10g，柴胡10g，桔梗6g，川牛膝6g，酒大黄3g，僵蚕10g，蝉蜕6g，甘草6g。7剂，日1剂，水煎分2次服。二诊:服上方后发声明显减轻，夜寐安，大便通畅，药已中病，上方去酒大黄加石菖蒲9g，续服10剂后，上课已能专心听讲。效不更方，原方再服1月症状消失。随访1年未见复发，学习正常。
按中医素有“怪病多痰”、“奇病多瘀”之说。痰瘀同病，则内扰脏腑，外窜筋脉皮肉，四肢百骸，无处不到，故抽动症状症见诸多端;若痰瘀相并，随气冲逆，上搏于咽，而突发异声，或走窜经络则掣动频作。该患儿喉中发声，声音固定，加之本例患儿为血瘀之体，“痰”“瘀”交结而致久治不愈。故以血府逐瘀汤加减治之收功。方中桃红四物汤活血祛瘀养血;四逆散行气活血舒肝;桔梗开肺气，载药上行，合枳壳升降上焦之气;川牛膝通利血脉，引血下行;僵蚕、蝉蜕、酒大黄升清降浊，化痰熄风;全方共奏涤痰化瘀之效。
6肝肾阴虚，虚风内动
夏某，女，10岁，河南新乡人，以“喉中频繁发声伴肢体抖动1年余”为主诉于2013年9月10日就诊。患儿父母为教师，从小对其严格要求。1年多前患儿因考试成绩不理想，父母对其批评，之后出现喉中频繁发声，眼睛眨动，同时伴有肢体抖动，在当地医院诊断为抽动症，予口服阿立哌唑片，结合理疗治疗。患儿眨眼症状消失，喉中发声稍减轻，之后再次加重，肢体抖动症状无明显缓解，故求诊于郑老师。
刻诊:患儿频繁喉中发声，肢体抖动明显，急躁易怒，晚上睡眠不安，手足心热，晚上尤甚，纳食不佳，大便偏干。舌红，苔少，脉细数。郑老师辨证为肝肾阴虚，虚风内动。治以滋阴潜阳，熄风止痉为法。方以三甲复脉汤加减，药用:生龟板(先煎)15g，生鳖甲(先煎)12g，干地黄9g，生白芍9g，生牡蛎(先煎)9g，麦冬9g，白芍9g，茯神9g，钩藤9g，火麻仁5g，炙甘草，6付，水煎服，1日2次。二诊:患儿喉中发声明显减轻，肢体抖动减少，舌脉同前，药已中地，效不更方，守上方继续服用10剂。三诊:患儿上述症状明显减轻，继以调理2月左右，患儿上述症状完全消失，随访1年未再反复。
按郑老师解析本病例，认为患儿父母对其要求过高，患儿存在明显情志不畅的病因，又因学习压力大而加重。肝主疏泄，喜条达，在此情志抑郁诱因下而肝失疏泄气机不畅，形成肝气郁结，郁而化火，易耗气伤血，久病伤阴，阴虚引动内风而致抽动。三甲复脉汤中方中龟板、牡蛎、鳖甲滋阴潜阳，麦冬、地黄、白芍养阴柔肝，钩藤熄风止痉，阿胶滋阴生津可平熄内风，麻仁润肠通便、滋养阴液，茯神养心安神，炙甘草酸甘化阴、调和诸药，诸药合用共奏滋阴潜阳，熄风止痉之功。
7小结
儿童抽动障碍发声性抽动轻者清嗓子，重者会出现怪叫、秽语等表现，常常因外感、情绪等因素加重、反复发作。郑师认为，发声抽动以各种发声为主要表现，无论伴或不伴运动抽动，仍属于肝风证的范畴［9］。《素问·宣明五气篇第二十三》“五气所病”:“心为噫，肺为咳，肝为语，脾为吞，肾为欠、为嚏……是谓五病。”姚止庵《素问节解》注:“语者，所以畅中之郁也，肝喜畅而恶抑郁，故为语以宣畅气机之郁。”主要表现在肝，由五脏失和、气机失调所致。气机失调，气血运行失常，不仅可“津停为痰”，也可“血滞为瘀”，日久则痰瘀互结，痰瘀滞气，气机阻遏，则内旋上逆，即谓“内风作崇”而致抽动发作;痰阻气道则发声，痰蒙心窍则秽语。痰瘀胶结导致病程缠绵、反复发作、迁延不愈。辨证治疗以调畅气机、调和五脏为核心，调理气机，气行则血行，气顺则痰消。平调五脏，痰瘀同治，方可建功。
辽宁中医杂志作者：郑宏卢婷婷郑攀
