肺结核咳嗽痰血加重 苁蓉牛膝汤合紫菀汤

发布时间:2015-03-06 00:00:00

   孔某,男,73岁,2015.1.22初诊。

   患者系“罹患肺结核20余年,咳嗽痰血加重1周”来诊。有肺结核宿疾20余年,不规则抗痨治疗,2014入秋以来出现晨起咳嗽、咳痰、痰中带血,外院影像学检查提示陈旧性结核灶,未见病灶活动,痰检隐性,考虑有结核病史,再次口服利福平抗痨治疗,服药后出现体倦、乏力,纳差,自感体质明显下降,不耐受抗痨治疗,于2014年10月来顾植山处诊治,投以“薯蓣丸”改汤剂治疗,服药叠经旬余,咳血控制,精神大振,纳谷增进,诸症皆减,后守方改丸缓图巩固。近1周再次出现晨起咳嗽、咳痰,有整口血咳出,血色鲜红,伴有口干、口苦,喜饮,胁肋部胀痛,纳谷不馨,夜寐差。刻下诊见,舌红苔黄燥,左关偏弦滑。甲午在泉,燥金犯木,拟滋水涵木,调和肺肝,予《三因方》之苁蓉牛膝汤合紫菀汤(紫菀、白芍、五味子、人参、黄芪、炙甘草、地骨皮、杏仁、桑白皮、大枣、生姜)治之。

   处方:淡大云15克,川牛膝10克,炒乌梅15克,宣木瓜15克,熟地黄20克,西当归10克,杭白芍15克,炙甘草10克,淡干姜10克,大红枣10克(擘),鹿角霜10克(先煎),炙紫菀10克,潞党参10克,上绵芪15克,光杏仁10克,地骨皮12克,炙桑皮。14剂,每日1剂,水煎分服。

   二诊:服上药第3天,咳血即减,胁肋部胀痛缓解。刻晨起偶有咳嗽,兼夹少量血丝,口干、口苦未作,自感无不适主诉,纳可,二便畅,夜寐安。舌红苔薄黄,燥苔转津,脉小弦。诸症转佳,效不更方,巩固前效。上方续施14剂,服法同前。

   按肺为娇脏,喜润恶燥,不耐寒热,外感风热燥邪,或肝火上逆犯肺,阴虚肺热等,肺络受损,血溢脉外,则为咳血。一般主张治以清肺、泻火、降气、平肝、养阴、止血为大法。

   紫菀汤为六乙年“岁金不及,炎火乃行,民病肩背瞀重,鼽嚏,血便注下。复则头脑户痛,延及囟顶,发热。民病口疮,甚则心痛”所设。缪问释此方曰:“人参、黄芪以固无形之气,统摄走泄之阴,气交之火必潜伏金中;地骨皮甘平微苦,能泄肺中伏火,凉其沸腾之血;又肺苦气上逆,泄之以杏仁之苦;肺欲收,敛之以白芍之酸。桑皮甘寒,补血益气,吐血所需;紫苑苦温,下气寒热咸赖,合之甘草之补土生金,缓诸药于至高之分,而参芪得指臂之效。为水所复,不用别药,即以养金之法,并为御水之谋,盖补土可以生金,而实土即堪御水也。”苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤,胁并小腹痛,肠鸣溏泄,或发热,遍体疮疡,咳嗽支满,鼻鼽”。

   《圣济总录·卷二·运气》甲午岁图“终之气……主位太羽水,客气阳明金,中见土运,土生金,燥令行,余火内格,肿于上,咳喘甚则血溢,寒气数举……宜治阳明之客,以酸补之,以辛泻之,以苦泄之”。

   本案患者因病经甲午五之气少阳相火客气、郁发之少阴君火,在泉之气阳明燥金致病,出现燥火相兼为病,故见咳嗽痰血加重,伴有口干、口苦,喜饮,胁肋部胀痛,舌红苔黄燥。顾植山从运气病机出发,辨病机属燥火为病,符合苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤”病机特点。此外,燥气通于肺,故诸燥气为病,皆属于肺金也,加之少阳相火未降,少阴君火继续郁发,故现肺金燥热化火之象,当清肺泻火,故加用紫苑汤,“补肺即当泻火,以折其炎上之势”,从运气病机着手,两方合用,两擅其用,故能应手而效。

   分析与讨论

   苁蓉牛膝汤本为《三因》六丁年运气方,为“岁木不及,燥乃盛行”所致。2014甲午年实际运气特点为司天少阴君火受郁,五之气少阳相火加临,引动内郁之君火渐发,终之气阳明燥金加临,加之未降之少阳相火与内郁之君火继续郁发,出现“燥令行,余火内格”,与“岁木不及,燥乃盛行,……咳而鼽”运气病机相合,故可选用该运气病机指导下之“运气方”,正如《儒门事亲·治法心要》所载运气歌言,“病如不是当年气,看与何年气运同,便向某年求治(活)法,方知都在至真中”。

   上两则病案无论选择“苁蓉牛膝汤”抑或“紫菀汤”都是抓住了运气燥热火邪为病之核心病机。

   顾植山反复强调,以运气病机指导临床应“因时识宜、随机达变”,临证要“看时运,顺时运,抓时运,开方用药尽可能顺应当时运气”。

   汪机有言“五运六气须每日候之,记其风雨晦明”(《运气易览·学五运六气纲领》),“务须随机达变,因时识宜,庶得古人未发之旨,而能尽其不言之妙也”(《运气易览·序》)。通过反复回味基于运气病机临证体会,对汪氏此言有了更深刻感受,更加体味到顾植山反复嘱咐我辈在临床中应密切动态观察气象、物象、病象之良苦用心了,唯此才能做到“谨守气宜,无失病机”,“握机于病象之先”,进而“圆机活法”,受用临床。

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