《临证指南医案》是一部记录我国清代著名医家叶天士临床经验的医案专著，约成书于清代乾隆二十九年(1764)，是由叶天士门人华岫云根据叶天士临证医案整理编撰而成。该书按证分类，搜罗宏富，征引广博，按语精当，较为全面地展现了叶天士在温热时证、各科杂证方面的诊疗经验，充分反映了叶天士融汇古今、独创新说的学术特点，对后世中医温病学、内科学、妇科学、儿科学等临床医学的发展均产生了深远影响。《清史稿》记载:“大江南北，言医者，辄以桂为宗，百余年来，私淑者众”，可见叶天士医学成就的影响之大。本文对《临证指南医案》“呕吐”篇中的医案用药进行分析，以总结叶天士治呕吐的用药规律。1用药频次统计《临证指南医案·卷四·呕吐》中共载有57个医案，66首方剂，除去丸、散、膏、丹，汤剂中共出现77味中药，出现总频次共计378次，平均每药出现频次5次。在77味中药中出现频次超过5次的中药共计19味，将这19味药物按药物功效及累计频次列表如表1。

补虚药:从表1可以看出，此类药累计频次最高，人参出现频次达30次，叶天士弟子华岫云在该篇后曾言:“治胃之法，全在温通，虚则必用人

表1《临证指南医案·呕吐》中出现频次≥5的药物及功效分类药物种类累计频次百分比(%)常用药物及出现频次
补虚药5514.6人参(30)，白芍(10)，白术(8)，粳米(7)
温里药5013.2吴茱萸(18)，干姜(16)，附子(11)，川椒(5)
化湿药4712.4茯苓(40)，厚朴(7)理气药359.3广皮白(18)，川楝子(7)，枳实(10)
化痰药349.0半夏(34)
解表药307.9姜汁(24)，桂枝(6)
清热药215.6黄连(14)，黄芩(7)
收涩药71.9乌梅(7)

参，药味皆属和平”［1］，对于脾胃虚弱，不能纳谷散精之呕吐，叶天士必用人参健脾益气。其次，白芍养血柔肝缓急，白术健脾燥湿，亦是常与人参佐配之品。出现频次低于5次的补虚药还有当归、南枣、炙甘草、麦冬、石斛、山药、熟地黄、阿胶、枸杞子、沙苑子、北沙参、鹿角霜、胡芦巴、肉苁蓉、益智仁、紫石英等。

温里药:累计频次居第2位，主要包括吴茱萸18次、干姜16次、附子11次、川椒5次，出现频次低于5次的温里药还包括肉桂、炮姜、煨姜、高良姜、荜茇、小茴香等品，主要用于胃阳虚弱，浊阴上逆所致呕吐者。

化湿药:累计频次占第3位，主要包括茯苓40次，位居叶天士治呕吐用药频次之最，厚朴7次，出现频次低于5次的化湿药还有草豆蔻、藿香、砂仁、泽泻等，常用于污浊异气干胃，上逆而为吐，须用芳香辟秽、疏利膜原之法。

理气药:累计频次居第4位，包括广皮白18次、川楝子7次、枳实10次，出现频次低于5次的理气药还有橘红、木香、丁香、炒橘核，用于胃气壅滞，郁而上逆之呕吐者。

化痰药:累计频次居第5位，主要包括半夏34次，位居叶天士治呕吐用药频次第2，出现频次低于5次的化痰药还包括杏仁、旋覆花、紫苏子、枇杷叶、竹茹、竹沥等，常用于痰湿阻络，胃气不降之呕吐者。

解表药:累计频次居第6位，主要包括姜汁24次、桂枝6次，此二药尚有辛温通络之作用，叶天士常用以治疗胃阳不足，胃络不和所致呕吐。另出现频次低于5次的解表药还包括桑叶、淡豆豉、葱白等。

清热药:累计频次居第7位，主要包括黄连14次、黄芩7次，另出现频次低于5次的清热药还包括栀子、生地黄、牡丹皮。

收涩药:累计频次居第8位，主要包括乌梅7次，乌梅除了可以敛肺涩肠，还有泄肝安胃、养阴生津之效，亦为叶天士治疗呕吐的常用药。除上述诸类常用药之外，在“呕吐”篇中还可见活血止痛之品，如延胡索、郁金、降香等，常见于呕吐伴见胃痛或腹痛之证。通过对药物功效分类及频次统计可以初步看出，叶天士治呕吐以补虚、化湿、温中、理气、化痰为主要治则，兼以清热、止痛、收涩、平抑肝阳等。

2叶天士治呕吐常用方剂分析

通过总结叶天士治疗呕吐的66首方剂，可以发现叶天士治呕吐的常用方剂有以下几首。

2.1泻心汤

泻心汤出自东汉张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，为治疗心下痞证而设，其中大黄黄连泻心汤用治热痞;附子泻心汤主治热痞兼有阳虚之证;半夏泻心汤由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、甘草、大枣组成，用于寒热错杂痞;生姜泻心汤是在半夏泻心汤基础上加生姜而成，用于寒热错杂兼有水气之痞证;甘草泻心汤是在半夏泻心汤基础上减人参加大甘草用量而成，用于寒热错杂兼有气虚之痞证。叶天士临证应用泻心汤据症变通，化裁灵活，将泻心汤法用于治疗痞证、肿胀、呕吐、噎膈与反胃、胃痛、痢、疟、湿等多种病证中［2］，拓展了泻心汤的应用范围。如对于热邪内结，胃气虚弱，升降不调，浊阴上逆所致的呕吐之证，就常以泻心汤化裁。

医案举例:“吴，寒热邪气扰中，胃阳大伤，酸浊上涌吐出，脘痛如刺。无非阳衰，阴浊上僭，致胃气不得下行。高年下元衰惫，必得釜底暖蒸，中宫得以流通，拟用仲景附子泻心汤，通阳之中，原可泄热开导。煎药按法用之。人参、熟附子、淡干姜、黄连、炒半夏、枳实、茯苓”。“江，脉弦迟，汤水不下膈，呕吐涎沫，此阳结，饮邪阻气，议以辛热通阳，反佐苦寒利膈，用泻心法。人参、附子、干姜、生姜汁、黄连、黄芩、半夏、枳实”。上二案叶天士将其归为胃阳虚，浊阴上逆。其中吴案胃阳虚衰，阴浊上僭，胃气不得下行，用附子泻心汤，旨在以附子温肾暖脾，益火补土;干姜、半夏温中散结，除湿化痰;人参健脾益气，黄连、枳实降气消痞，诸药合用，辛开苦降，中焦得运，胃气下行，呕吐自止。江案明言用张仲景泻心法是半夏泻心汤加附子、枳实，旨在辛热通阳，反佐苦寒降气利膈，以大辛大热之附子助火暖土，干姜、半夏温中散结，以通中阳;反佐苦寒之黄连、黄芩苦降泻浊以利膈，枳实行气消痞，人参补益中气。此二案均为张仲景泻心汤治疗呕吐之灵活应用。

2.2温胆汤

温胆汤出自宋代陈无择《三因极一病证方论》，由半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳实、竹茹、生姜、大枣组成，具有理气化痰、清胆和胃之功，用治胆胃不和、痰热内扰引起的虚烦不眠，呕吐呃逆，惊悸不宁，胸脘痞闷，口苦口黏，不思饮食等症状。该方名之“温胆”，历代医家有不同认识，如罗东逸认为，“胆为中正之官，清净之府，喜宁谧，恶烦扰;喜柔和，不喜壅郁，……和即温也，温之者实凉之也”［3］。明代孙一奎认为，“方名温胆者，此温字非温暖之温，乃温存之温”［4］。叶天士常将本方作为分消走泄法之代表方，其他温病学家如薛生白、王孟英等亦广用温胆汤治疗各种湿热、痰热之证［5］。同样在治疗因痰热内扰，胃腑不降，浊邪上干导致的呕吐一证时，叶天士常用温胆汤化裁。

医案举例:“孙，寒郁化热，营卫气窒，遂发疮痍，食入即吐，胃中热灼。当忌进腥油。先用加味温胆汤。呕伤胃中，邪热劫津。鲜竹茹、半夏、金石斛、茯苓、广皮白、枳实、姜汁”。此案因寒邪化热，寒热相搏，外而营卫不和，发为疮疡，内而胃腑失降，胃热呕吐，因“呕家不喜甘”，以温胆汤去味甘之甘草、大枣，又在化痰理气、清胆和胃的基础上加石斛以甘寒养胃阴，补充因呕吐劫伤的胃津。

2.3理中汤

理中汤是一首温中散寒之方，由人参、白术、炙甘草、干姜组成，用于治疗脾胃虚寒证，症见自利不渴，呕吐腹痛，腹满不食或中寒霍乱，阳虚失血，倦怠少气，四肢不温等。华岫云在“呕吐”篇后谈到:“若胃阳虚，浊阴上逆者，用辛热通之，微佐苦降”

［1］，即呕吐伴见呕吐清涎、四肢不温、完谷不化等胃阳衰微之象，当用辛热之法治之，以理中汤为主化裁。

医案举例:“某氏，脉微肢冷，呕吐清水，食不下化，带下，脊髀酸软。阳气素虚，产后奇脉不固。急扶其阳，用附子理中汤。附子、人参、生白术、炮姜、炙草”。该案患者胃阳虚衰证候显然，兼见带下、脊髀酸软，阳衰已累及带脉不固，必以扶阳为主，故用附子理中汤补虚回阳，温中散寒。

2.4真武汤

真武汤出自张仲景《伤寒论》，主治脾肾阳虚，水邪泛溢之证，症见畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉?动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，或腹痛、泄泻，或咳喘呕逆。真武汤证多伴有腹胀、水肿、呕吐、小便不利、泄泻等水邪泛溢之表现，当温脾肾以助阳气，利小便以祛水邪。

医案举例:“潘，食后吐出水液及不化米粒，二便自通，并不渴饮，五年不愈，宜理胃阳，用仲景法。熟附子、半夏、姜汁、白粳米。又泄浊阴，劫水饮，以安胃阳。服四日，腹胀吐水已减，知阳腑之阳非通不阖，再宗仲景法。真武汤加人参”。此案一诊治疗以腹胀呕吐清水为主，证属胃阳衰微，因二便自通，真武汤去茯苓、芍药、白术，加姜汁、半夏降逆止呕，腹胀吐水减轻之后，虑及此胃阳虚衰乃命火不足所致，若不温肾化饮，实难治本。故二诊以真武汤加健运中土之人参，益火暖土，温阳化饮，待阳气得通，水饮得化，腑气自降而呕吐自止。叶天士运用真武汤化裁灵活，如治脾阳衰微，由误攻寒痞而成单腹胀，脾阳受损用真武汤去芍药以避中寒，以干姜易生姜温运太阴，加厚朴除满;脾阳伤重，可酌加荜茇、胡芦巴扶助脾阳;浊阴内聚可用真武汤与冷香丸合方，加草果、厚朴以散脾湿，陈皮理气宽中;兼有湿邪肿胀、小水不利可在茯苓基础上加猪苓、泽泻以利水;脾肾虚寒可加人参、益智仁、菟丝子等温阳补虚之品［6］，益火暖土，总之要旨在于复脾肾之阳，化气行水，行升清降浊之职。

2.5旋覆代赭汤

旋覆代赭汤方出自张仲景，具降逆化痰、益气和胃之功，主治胃虚痰阻气逆引起的胃脘痞闷或胀满，按之不痛，频频嗳气，或见纳差、呃逆、恶心，甚或呕吐等症状。叶天士弟子华岫云对此方曾有一段评述，曰“仲景立旋覆代赭汤，用人参、甘草养正补虚，姜、枣以和脾养胃，所以安定中州者至矣。更以旋覆花之力旋转于上，使阴中格阻之阳升而上达。又用代赭石之重镇坠于下，使恋阳留滞之阴降而下达。然后参、甘、大枣，可施其补虚之功。而生姜、半夏可奏其开痞之效”。对于胃虚痰阻所致的呕吐，处方关键是如何将补虚与化痰、除湿、泻浊、消痞诸法共同施用，并行不悖。且旋覆花有疏肝理气之功，赭石又有平抑肝阳之效，而胃虚又易遭肝木侵侮，因此，叶天士用此方还有调肝和胃之妙。

医案举例:“沈，食过逾时，漾漾涌涎欲吐，诊脉濡涩，以胃虚肝乘。宗仲景旋覆代赭法。旋覆花、代赭石、人参、半夏、茯苓、广皮”。“徐，气冲偏左，厥逆欲呕，呕尽方适。伏饮在于肝络，辛以通之。吴萸、半夏、茯苓块、淡干姜、代赭石、旋覆花”。

此二案皆是用旋覆代赭汤法治疗呕吐，沈案因见涎多欲吐，在旋覆代赭汤基础上去甘壅之甘草、大枣，加茯苓、广陈皮化痰利湿，理气泄浊。徐案因呕吐伴见厥逆、气冲，此为肝寒饮伏之证，当辛温通络，兼以化痰和胃，故在原方基础去人参、生姜、甘草、大枣，加吴茱萸、干姜、茯苓，重在暖肝通络化饮。

2.6左金丸

左金丸由黄连、吴茱萸组成，具有疏肝泄热、和胃止痛之功，用于肝火犯胃，脘胁疼痛，口苦嘈杂，不喜热饮，呕吐酸水等症。对于呕吐伴见泛酸、胸胁胀满等肝阳犯胃之证，常以此方化裁。医案举例:“高，咽阻，吞酸痞胀，食入呕吐，此肝阳犯胃。用苦辛泄降。肝犯胃。吴萸、川连、川楝子、杏仁、茯苓、半夏、厚朴”。“朱，胃中不和，食入呕吐，怒动而病。必先制肝。温胆合左金为宜，去甘草、茯苓，加姜汁”。

上二案均应用左金丸法，高案呕吐兼见吞酸、痞胀，为肝气不疏，横逆犯胃，郁而化热所致，以左金丸加川楝子苦寒降泄，清肝火，泄郁热，理气机，加杏仁、茯苓、半夏、厚朴，化痰理气，除湿和胃，肝气平，湿浊清，痰饮祛，则胃气得安。朱案因怒发病，食入则吐，显然为肝气冲侮所致，以左金丸合温胆汤，疏肝泄热、清胆和胃、化痰理气并行，加姜汁以增强止呕功效。

2.7外台茯苓饮

外台茯苓饮出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》附方:“治心胸中有停痰宿水，自吐出水后，心胸间虚，气满不能食，消痰气，令能食”［7］。方由茯苓、人参、白术、枳实、橘皮、生姜组成，用于中寒停饮所致心下痞满或胸满、腹胀、嗳气、纳差、呕吐者。叶天士喜用该方化裁治疗痞证、噫气、呕吐、痰饮等证。

医案举例:“蔡妪，凡论病，先论体质、形色、脉象，以病乃外加于身也。夫肌肉柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯。盖阳虚之体，为多湿多痰。肌疏汗淋，唇舌俱白，干呕胸痞，烦渴引饮，由乎脾胃之阳伤触，邪得僭踞于中，留蓄不解，正衰邪炽。试以脉之短涩无神论之，阳衰邪伏显然。况寒凉不能攻热，清邪便是伤及胃阳之药。今杳不纳谷，大便渐稀，若不急和胃气，无成法可遵。所谓肥人之病，虑虚其阳。参拟一方，仍候明眼采择。人参、半夏、生于术、枳实、茯苓、生姜”。此案分析较详，无论患者形色、体质、脉象均提示胃阳虚衰，痰邪中阻，升降失和，故见干呕、胸痞，气机不畅，津液不布故见烦渴引饮，肌疏汗淋乃阳虚不能敛汗，若单纯温阳或化痰祛饮均非良策，故以外台茯苓饮去橘皮加半夏，以其化痰除满之力，先去停痰宿水，待胃气和降之后，再行温阳化饮之法。该方药味平和，祛邪而不伤正，补虚而不助邪，在类似此案病机复杂、难遵成法的情况下可供遣用。

2.8乌梅丸

乌梅丸方出自《伤寒论》，具缓肝调中、清上温下之功效，用于治疗蛔厥，久痢，厥阴头痛，腹痛下痢，躁烦呕吐，手足厥冷等症。该方乃酸苦甘辛复法所成，以酸为主，参以苦、甘、辛，寒温并用，补泻兼施，气血两顾，扶正泄邪，乃张仲景为厥阴之复杂病证而设［7］。叶天士深谙张仲景立法旨意，因厥阴肝经病变的治疗大法，不外酸以收之，苦以泄之，辛以通之，而乌梅丸则熔合三者于一炉，故此方既是寒热合化之剂，又是治厥阴病良方［8］。叶天士以此加减，治疗寒热错杂、病在厥阴之呕吐，常获良效。医案举例:“唐，动气肝逆，痰性凝寒滞胃，卒然大痛呕涎，乃逆滞上攻也。治肝厥以通例。炒黑川椒、乌梅肉、生干姜、川桂枝木、人参、白芍”。“毛妪，因惊肝气上犯，冲逆，呕吐涎，阳升至巅为头痛，脉右弱左弦。当从厥阴阳明治。人参、川连、茯苓、川楝、川椒、乌梅、干姜、生白芍”。

此二案皆从厥阴论治，均用乌梅丸法。唐案痰、寒、气攻兼而有之，叶天士取乌梅丸用川椒辛以开通，干姜、桂枝佐之;乌梅酸以收之，白芍辅之;配合人参培中补气，共奏疏肝气、温寒化饮、降逆止吐之功。药仅六味，不失为治肝厥呕吐之良法［9］。毛案较唐案之肝热更显，故在唐案处方基础上去桂枝之辛温，加川楝子、黄连泄肝热、清肝火，并佐以生白芍柔肝缓急，因频吐涎沫，加茯苓和中化饮。两则医案的处方虽在原方基础上有所舍弃，但不离酸收、苦降、辛通之基本法则，而这正是乌梅丸的制方要义之所在。

3小结

叶天士弟子华岫云曾总结，“呕吐症，……后人但以胃火、胃寒、痰食、气滞立论，不思胃司纳食，主乎通降，其所以不降而上逆呕吐者，皆由于肝气冲逆，阻胃之降而然也，……总之，治胃之法，全在温通，虚则必用人参，药味皆属和平。至于治肝之法，药味错杂，或寒热互用，或苦辛酸咸并投，盖因厥阴有相火内寄，之法不得不然耳”［1］。这里着重指出胃腑为病发为呕吐，常因木动犯土，肝气横侮所致，因此“呕吐”篇中60余案，多因肝邪为患。通观本文总结的叶天士治呕吐常用方剂及药物不难看出，无论是泻心汤法、温胆汤法、左金丸法、乌梅丸法、旋覆代赭汤法，皆寓有调和肝胃之法，在此基础上，或通阳、或补虚、或滋阴、或化痰、或除湿、或降气、或消痞，随证加减。

参考文献

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