裘昌林以脾虚论治发作性睡病经验

发作性睡病是一种白天不可抗拒的短期发作睡眠，伴猝倒、睡眠瘫痪、入睡前幻觉为主要症状，部分患者伴有夜间睡眠紊乱的一种睡眠障碍性疾病，是神经系统的疑难病。儿童至老年均可发病，10-25岁起病者居多[1-2]。其病因不明，多认为有遗传易感倾向，此外，感染、情绪、压力、疲劳、过饱等也是其诱发因素。目前，西医主要是对症治疗，以药物治疗为主，辅以精神心理治疗的综合疗法；药物治疗通常采用中枢神经兴奋剂以减轻患者的嗜睡，采用抗抑郁药治疗发作性猝倒，虽有一定疗效，但不良反应较多，且病情往往容易复发[3]。

裘昌林教授系第四批、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中西医结合神经内科临床工作40余年，在治疗神经系统疑难病方面具有丰富的临床经验。笔者在跟师临诊中观察裘师对发作性睡病从脾虚论治，取得满意的疗效。现将裘老师治疗发作性睡病的临床经验作一粗浅的介绍，以飧同道。

对发作性睡病病名的认识

中医古代文献对发作性睡病没有专门记载，根据本病的典型表现，即白天不能克制的睡意和睡眠发作、突发突止的躯体肌张力丧失（一过性瞌睡）、入睡前或睡眠将醒时出现幻觉、醒后发生一过性全身不能活动或不能讲话等临床症状，可归属于中医学中的“多寐”“晕厥”“嗜睡”“多睡”“多卧”“嗜眠”“梦魇”“善梦”等[4]范畴。

发作性睡病病因病机认识

裘师认为，本病病位涉及心、脾、肾，但与脾的关系最为密切。《血证论》云：“怠惰嗜卧者，乃脾经有湿也”。脾主升清，脾气健运，清阳得升，气血生化有源，则神清气爽；脾运失职，水湿内停，痰湿蒙窍，清阳不升，则可见患者白天昏昏欲睡，间歇性嗜睡。脾主四肢，脾气健运，则四肢壮实有力，脾气不充，则四肢倦怠，肢软乏力，无力以动，加之清阳不升，脑窍失养，故临床常见患者发作性猝倒，《素问·太阳阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉”，此乃“脾病而四肢不用”之说；沈金鳌《杂病源流犀浊》言：“多寐，心脾病也。一由心神昏浊，不能自主，一由心火虚衰，不能生土而健运”。脾在志为思，与心主神明有关，故有“思出于心，而脾应之”之说，脾健则气血生化有源，水湿痰浊难以萌生，而荣养充沛，脑窍清利，思虑敏捷，脾气亏虚，心脾失调，则心神昏浊，思虑失常，而入睡时出现幻觉及睡眠紊乱；脾气亏虚日久，由气及阳可形成脾阳虚证，阳虚则阴盛，《类证治裁》言：“多寐者，阳虚阴盛之病”。《灵枢·寒热病》曰：“阳气盛则瞋目，阴气盛而瞑目”，也说明了多寐主要是由于阴盛阳虚所致，盖阳主动，阴主静，阴盛故多寐[4]。脾阳虚衰日久，致使肾阳不足可出现脾肾阳虚之证，久病及肾，最终出现肾阴肾阳两虚的证候；脾气亏虚，气虚致推动无力，或七情郁结，均可导致气机郁滞，日久血行不畅可出现气滞血瘀之症。

裘师指出，脾气亏虚是本病的基本病因，也是其他证型的病理基础，病变往往相互影响，导致痰湿困脾、阳气虚衰、肾元亏虚、气滞血瘀。本病常因虚致实，多为虚实夹杂之候。

辨证论治

1.痰湿困脾型症见身重嗜睡，体型肥胖，神疲气短，倦怠乏力，痰多而黏，脘痞纳呆，大便黏滞不爽或便溏，舌质胖大，苔白厚腻，脉濡而缓。治拟健脾化痰，开窍醒神。裘师常用香砂六君子汤、参苓白术散化裁。药用党参、炒白术、茯苓、炙甘草、姜半夏、陈皮、木香、砂仁、炒扁豆、淮山药、炒薏苡仁、石菖蒲、远志等。方中四君合炒扁豆、淮山药、炒薏苡仁益气健脾，陈皮、木香、砂仁行气化湿，寓“气化则湿亦化”之意，姜半夏、石菖蒲、远志燥湿化痰，开窍醒神。加减：舌苔厚腻明显者，可酌加苍术、厚朴、草豆蔻、藿香、佩兰，白豆蔻等；伴失眠者，酌加枳壳、姜竹茹、柏子仁、北秫米、酸枣仁等取温胆汤、半夏秫米汤之意。

2.阳气虚衰型裘师认为，本型包含脾阳不足，饮停心下，及由其进一步发展而成的脾肾阳虚和肾阳亏虚。中阳不足，饮停心下者，症见精神不振，思睡多寐，或见胸胁支满，目眩心悸，或短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑。治拟温阳化饮，健脾利湿开窍。裘师常用苓桂术甘汤化裁。药用茯苓、桂枝、白术、甘草、石菖蒲、姜半夏、陈皮等。方中茯苓甘淡性平，健脾利湿为君；饮为阴邪，非温不化，故用桂枝温阳化饮为臣，佐以白术、姜半夏、陈皮、石菖蒲健脾燥湿，化痰开窍；使以甘草调药和中。若症见腹痛喜温喜按，畏寒肢冷，腹胀纳呆，大便溏薄，甚则五更泄泻，舌质淡胖有齿痕，苔白滑，脉沉迟等脾肾阳虚之症。治拟温补脾肾，开窍醒神。裘师常用附子理中丸化裁。

药用淡附子、党参、干姜、炙甘草、炒白术、吴茱萸、补骨脂、肉蔻、炒薏苡仁、炒扁豆、石菖蒲、远志等。方中附子大辛大热温肾散寒，与干姜辛热温中阳而扶阳气共为君药；党参甘温入脾，补中益气为臣；佐以白术、炒薏苡仁、炒扁豆燥湿健脾；补骨脂、肉蔻、吴茱萸温肾涩肠；石菖蒲、远志开窍醒神；甘草补益脾气，调和诸药。若见腰膝酸软，畏寒肢冷，夜尿频多清长或癃闭，肢体沉重或见浮肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，腹胀，甚者心悸咳喘等肾阳亏虚，阳虚饮停之症。治拟温肾利水，开窍醒神。裘师常予真武汤加减。药用淡附子、肉桂、茯苓、白术、生姜、石菖蒲、远志等。方中淡附子、肉桂温补命门之火以养脾土，使脾阳旺盛，则能化气行水；白术、茯苓健脾渗湿，使水湿从小便而去；佐以生姜之温散，既能助附子以温阳祛寒，又伍茯苓、白术以散水湿；石菖蒲、远志化痰开窍。加减：若夜尿频多者，加益智仁、淮山药、乌药取缩泉丸之意；下肢水肿明显者，加用猪苓、泽泻，肉桂改桂枝，取五苓散之意。

3.肾元亏虚型裘师认为，此型多在老年患者中出现，症见倦怠嗜睡，精神萎靡，腰膝酸软，眩晕健忘，不耐寒热，男子阳痿、不育，女子月经不调，舌质红或淡而少苔、无苔，脉细。治拟培补肾元，开窍醒神。裘师常用地黄饮子化裁。药用熟地黄、山茱萸、石菖蒲、远志、肉桂、淡附子、巴戟天、肉苁蓉、石斛、麦冬、五味子、丹参、郁金等。方中熟地黄、山茱萸酸温相配，补肾填精；肉苁蓉、巴戟天温肾壮阳；肉桂、淡附子培补肾元；石斛、麦冬、五味子滋阴敛液，壮水以济火；石菖蒲、远志、丹参、郁金化痰活血开窍。加减：若舌质淡红伴见便秘者，可加用升麻、枳壳、当归取济川煎之意，甚者可加用锁阳、厚朴、火麻仁、郁李仁等温阳行气通便；若见舌质红，大便干燥，口干口苦者，可去肉桂、淡附子、巴戟天，酌加黄精、知母、黄柏等清热滋阴之品。

4.气滞血瘀型裘师指出，本型是在阳虚饮停病理基础上出现的气滞血瘀，为本虚标实证，临床上较为少见，本型症见多为四肢沉重疼痛，形寒怕冷，体倦嗜睡，胸胁胀闷时作，遇寒或情志不遂可出现或加重，舌胖嫩，色紫暗，或有瘀斑，舌下瘀筋，脉象沉。治拟温阳行气，活血化瘀。裘师常用真武汤、血府逐瘀汤化裁。药用淡附子、炒白术、干姜、桂枝、川芎、枳壳、柴胡、当归、红花、远志、石菖蒲。方中淡附子温壮肾阳，寓“益火之源以消阴翳”之意；白术、干姜、桂枝温阳健脾以燥湿，与附子合用共奏温阳健脾以助运化；柴胡、枳壳、当归、红花、川芎行气宽胸，活血化瘀；石菖蒲、远志化痰开窍。加减：若病程日久，瘀血明显者，加用水蛭，裘师强调，水蛭破血耗气，不宜久用，入煎剂以6g为宜，应中病即止；若舌苔腻、脘腹胀者，加用苍术、姜半夏、砂仁、草豆蔻燥湿化痰。

辨治特色

1.临证多用“温药”治疗本病裘师常用“温药”，并认为，“温药”包含甘温、苦温、辛温之品，甘温药物能温能补，“饮为阴邪，非温不化”，针对“本虚”之脾阳、肾阳不足，以达到温阳化饮之目的；苦温药物能燥湿，针对脾湿饮盛，可达到燥湿化饮、得温则行之目的；辛温药物能行、能散，以发越阳气、开腠理、通水道，即通过发汗、利水作用的药物，给饮邪以出路，达到行散水湿的目的。同时，裘老师指出，用温药不可太过，既不可过于刚燥，以免伤正，亦不可专事温补，以防碍邪，在温补之中酌加行、消、开、导之品，行者，行其气也，裘老师常用陈皮、砂仁、豆蔻、枳壳、厚朴等，取“气化则湿亦化”之意；消者，消其痰也，常用健脾化痰药物；开者，开其阳也，常用辛味药物，辛味药物均有发阳气、开腠理的作用；导者，导饮邪从大小便出也，裘师常言：“去湿，不利小便非其治也”，需给邪以出路；以上诸法合用，以达到温补助阳、行水蠲饮之治疗目的。

2.遣药善开脑窍裘师认为，本病的发生与痰湿阻窍有关。头为精明之府，诸阳之会，水谷精微充养脑窍，则意识清楚、神清气爽、思维灵敏，记忆力强；若痰湿中阻，清阳不升，痰浊上扰，或久病痰瘀互阻，脑窍失养，则可见精神萎靡不振、思睡多寐、反应迟钝、记忆力下降。裘老师临证时每每应用石菖蒲、远志化痰开窍，《本草从新》谓石菖蒲“辛苦而温，芳香而散。开心孔，利九窍，明耳目，发声音，去湿除风，逐痰消积”。远志，辛，苦，微温，《药品化义》言：“远志，味辛重大雄，入心开窍，宣散之药。凡痰涎伏心，壅塞心窍，致心气实热，为昏聩神呆、语言蹇涩，为睡卧不宁，为恍惚惊怖，为健忘，为梦魇，为小儿客忤，暂以豁痰利窍，使心气开通，则神魂自宁也”。裘老师认为，此二药味辛性温，可散阳豁痰、醒神开窍，对本病尤为重要。裘师善用石菖蒲，临床用量少则9g，多则用20g。痰湿困脾时，石菖蒲多与健脾化痰药同用，如四君子汤、炒扁豆、炒薏苡仁、陈皮、炙甘草、姜半夏等，此时石菖蒲剂量常较大，用20g；脾肾阳虚时，石菖蒲常与温脾阳、温肾阳药物同用，如干姜、吴茱萸、淡附子、桂枝、肉桂等，其剂量相对较小，常用9-12g；肾元亏虚时，应用小剂量与补肾阳、滋肾阴药物同用，如熟地黄、山茱萸、肉桂、淡附子、巴戟天、仙灵脾、肉苁蓉等。若本病痰湿中阻日久，气机不利，气滞血瘀，舌质偏暗，舌下瘀筋者，除燥湿化痰开窍外，裘师常选用郁金、川芎、丹参活血化瘀开窍。郁金性味辛苦而寒，能入心经，可解郁清心开窍，常合芳香开窍的石菖蒲，用于湿温病湿浊蒙闭心窍者，如《温病全书》菖蒲郁金汤；又可与川芎等同用治癫痫，如《摄生众妙方》郁金丹。川芎味辛性温，既能行散舒郁，又善通利血脉，芳香走窜，能升能降,善于上行头目，入脑开闭，为通行气血之要药[5]，可活血行气、辛散开窍，《本草汇言》指出：“上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药也……味辛性阳，气善走窜，而无阴凝粘滞之态。虽入血分，又能去一切风，调一切气”[6]。丹参苦泄壅滞，专入血分，可养血安神、活血开窍，《滇南本草》指出：“补心生血，养心定志，安神宁心，健忘怔忡，惊悸不寐”[7]。裘师特别指出，远志性较温燥，内服剂量不宜过大，常用6-9g，量大易引起呕吐，胃溃疡或胃炎患者当慎用，大凡实热或痰火内盛者忌用。

3.豁痰熄风并用裘师认为，本病一些症状与风邪有关，突发的全身无力感，时发时止与风性善行数变的特点相似；夜间睡眠时出现自动行为则与“风性主动”相关；裘师认为，目前青少年学习压力大，多为独生子女，任性娇纵，情志诱因扰动内风，风扰伏痰，合而为患所致。临床治疗时常选用石菖蒲、法半夏、陈胆星等豁痰熄风，《本草汇言》曰：“石菖蒲能通心气，开肾气，温肺气，达肝气，快脾气，通透五脏六府，十二经、十五络之药也……又治一切风疾”[8]。《本经逢原》言：“半夏，同苍术、茯苓治湿痰，同栝楼、黄芩治热痰，同南星、前胡治风痰”，裘师指出，天南星苦温性烈，善能开泄，辛散之力胜过半夏，专主经络风痰，但因有毒，内服须经炮制，陈胆星为天南星经苦寒的牛胆汁炮制而成，燥性已减，性凉味苦，能化痰熄风定惊，临床适用于痰热惊风抽搐等症。

病案举例

患者某，女，18岁。主诉：反复思睡4年。现病史：起病于2011年，白天上课时不能控制的思睡，常常睡着后被叫醒，下午上课时更为严重，夜间入睡后多梦，四肢乱动，晨醒后常出现全身不能动弹，数分钟后可缓解，病来曾服用利他林片（苏州第壹制药有限公司，10片×2板/盒）20mg，2次/d，1年半，上述症状有改善，但上课瞌睡仍不能控制，后因缺药而改服专注达（美国ALZA公司，15片/瓶/盒，批号：H20110015）36mg/d，因有口干等不适，于放暑假后改为18mg/d，此后白天思睡频作，近周来症状加重，走路时因瞌睡发作而跌倒两次，晚上站立洗澡时要睡去几秒钟，遂于2015年7月17日前来就诊，要求中药治疗。患者平时胃纳不佳，无饥饿感，大便黏滞，2日1次，既往有荨麻疹病史。就诊时体检：神清，神经系统查体（-），患者面色萎黄，形体偏胖，舌质淡胖，苔根腻，脉沉细。理化检查：2013年12月19日多导睡眠监测报告示：快速动眼睡眠潜伏期缩短。西医诊断：发作性睡病；中医诊断：多寐（脾虚饮停型）。辨证论治：患者素体脾胃亏虚，运化无力，故面色萎黄，胃纳不佳，常常不思纳食，更衣黏滞；脾虚失运而痰湿内生，痰蒙清窍，清阳不升，则见思睡；午后阳气渐衰，阳不出阴，阴气内盛，饮邪内停，故见下午思睡更甚；脾阳不足，水谷精微不化，四肢筋脉失其濡养，可见四肢不用而致跌仆；痰浊内生，上扰心神，则乱梦纷纭；痰邪作祟，肝风内扰，故见症状突发突止，反复发作，晨醒时睡瘫，四肢不能活动，夜卧多动不安；舌质偏胖，色淡红，苔根腻，脉沉细，均为脾阳不足之候。治则用药：温阳化饮，健脾利湿，化痰开窍。苓桂术甘汤加减。桂枝9g，茯苓15g，炒白术12g，炙甘草6g，石菖蒲15g，陈皮6g，姜半夏9g，鸡内金9g，炒麦芽12g，郁金12g，炒谷芽12g，枳壳12g，7剂，水煎服，继续用专注达18mg/d。二诊（2015年7月24日）：白天上课思睡明显好转，走路瞌睡跌倒未发作，而见手脚心发烫，1周中有2d大便烂，纳谷一般，舌偏红，苔中根腻，脉细。前方桂枝改为6g，去枳壳，加炒薏苡仁15g，藿香9g，佩兰9g，服14剂。2015年8月7日三诊：患者诉白天思睡未再发生，手脚心热较前减轻，夜间睡眠尚可，大便已正常，舌偏红，苔根腻。予桂枝6g，茯苓15g，苍术9g，炙甘草6g，石菖蒲15g，陈皮6g，姜半夏9g，鸡内金9g，郁金12g，炒谷芽12g，藿香9g，佩兰9g，草豆蔻9g，炒麦芽12g，继服14剂。2015年8月21日四诊：患者因开学功课紧张，晚上睡眠不足，多恶梦，白天上课偶尔睡着，傍晚吃饭时思睡又萌，大便转烂，2d/次，口苦口甜，苔中根腻。前方改石菖蒲为20g，加远志6g，继服7剂。2015年8月28日五诊时，诸症稳定，白天上课时思睡很少发生，走路瞌睡始终未发作，晨起睡瘫亦未见发生，大便基本正常，胃纳较前好转，上方去郁金，再进14剂，此后以上方作为基本方加减治疗，痰湿重、大便烂，加姜半夏、炒薏苡仁、干姜，重用石菖蒲；晚上睡眠差、多梦，加远志、酸枣仁、夜交藤；形寒怕冷，增加桂枝用量；连续治疗2月余，服药期间思睡未再发作，夜寐亦转安，大便正常，停药已半月，近期将出国念书。

按：患者暑期西药专注达减至18mg/d后出现思睡频作，睡瘫发作，走路时因瞌睡发生而跌倒前来就诊，首诊方中为苓桂术甘汤加二陈汤、枳壳健脾行气，石菖蒲、郁金化痰、活血开窍，炒谷芽、炒麦芽、鸡内金健脾消食；二诊时，白天思睡明显好转，但见舌质转红，苔转腻，大便时溏，故去枳壳，加炒薏苡仁、藿香、佩兰扶脾化湿；三诊时，思睡未再作，因痰湿渐化而郁热减少，故手脚心发热好转，因苔根尚腻，苍术易炒白术，加草豆蔻以增强化湿醒脾之力；四诊时，患者因开学功课紧张，夜间休息时间减少而思睡稍作反复，裘师将石菖蒲加量，并加用远志以增化痰开窍之功；五诊时诸症好转，随症加减治疗2个月，白天思睡、醒后睡瘫以及走路瞌睡跌倒均未发生，而后逐渐停药，症状稳定，收到满意的临床疗效。

作者：裘辉张丽萍裘昌林