郁证痞满论
发布时间：2017-10-22 00:00:00
痞满是指以胸腹痞胀满闷为主的病证，在不同的病证中或为必有症、主症，或为次症、兼症、或有症。从病因病机看，一般有感受外邪、误下伤中、痰食积滞、七情失和、气滞血瘀、脾胃虚弱等。从脏腑病位看，三焦皆可痞满且皆可与肝(胆)有关。肝主疏泄，性刚为将军之官。足厥阴肝经起于足大趾而终于头顶，自下肢绕阴器至少腹挟胃两旁，属肝络胆贯膈，分布胁肋经喉。是以肝脏最易受七情内伤影响而导致气机郁滞，可牵连肝经全线受累，三焦皆可因之痞塞满闷。
从症状特性看，朱丹溪《丹溪心法·痞》将痞满与胀满作出区分，认为痞满偏于虚满而胀满偏于实满:“胀满内胀而外亦有形，痞则内觉痞闷，而外无胀急之形。”张景岳《景岳全书·痞满》进一步将痞与满作出区分，认为痞轻于满，有虚有实:“痞者，痞塞不开之谓;满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”由是观之，凡由七情不遂导致肝气郁结、气机郁滞而产生的痞满，概属郁证性痞满，其中以上焦胸胁痞满［1］、中焦胃痞、下焦腹胀最为多见。本文主要探讨郁证性胃痞与腹胀的病脉证治。
1郁证性痞满的病因病机
痞满按部位可分上、中、下焦痞满(表1)。古代医家早已认识到各种情志因素皆可导致气机郁滞而生痞满。
隋代巢元方《诸病源候论·痞噎病诸候》载:“痞者，塞也，言腑脏痞塞不宣通也。由忧恚气积，或坠堕内损所致。”明代龚廷贤《寿世保元·诸气》载:“今之人不知忿怒惊恐悲哀而损其身，忧愁思虑以伤其气，故人之病，多从气而生，致有中满腹胀，积聚喘急。”清代程杏轩《医述·肿胀》载:“气胀者，七情郁结，胸腹满闷。”其在《医述·郁》中又谓:“七情不快，郁久成病，或为虚怯，或为噎隔，或为痞满，或为腹胀，或为胁痛，女子则经闭堕胎，带下崩中。可见百病兼郁如此。”
表1痞满部位、所属脏腑器官及病证
部位涉及脏腑、器官主症常见病证(症)名
上焦心、肺、肝、食管、膈胸膈胸胁痞满心:胸痹、心悸怔忡
肺、气管:肺痈、哮喘、肺胀、痰饮、感冒、咳嗽
肝:胸胁苦满、胸膈满闷
食管、膈:噎膈、呃逆
中焦肝、胆、脾、胃胃痞、胁肋痞胀胃痞、胃痛、反胃、呕吐、呃逆、泛酸、嘈杂、嗳气、胁痛、痰饮、黄疸
下焦肝、脾、胃、肠、肾、膀胱腹胀腹胀、腹痛、积聚、气鼓、痰饮、泄泻、便秘、淋证、癃闭、阳痿、遗精、水肿、关格、虚劳
1．1胃痞脾虚兼肝气郁结可致心下痞。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》载:“痞满，痞病也，本由脾气虚及气郁不能运行，心下痞塞填满。”郁怒伤肝可致中痞。宋代陈言《三因极一病证方论·五积证治》载:“怒则伤肝，肝以所胜传脾，遇冬肾旺，传克不行，故成脾积，名曰痞气者，以积气痞塞中脘也。”明代李梴《医学入门·内伤》在讨论失味病机时指出:“七情，思虑伤心与脾，则益善思而恍惚不寐;忧怒伤肺与肝，则愈动气而痞满眩呕，口仍失味，诸气怫郁故也。”清代林珮琴《类证治裁·痞满》载:“暴怒伤肝，气逆而痞。”思伤脾可致中痞。明代孙志宏《简明医彀·诸气》载:“思则气郁不眠，中痞不食……”明代徐春甫《古今医统大全·诸气门》载:“思气所致为不眠，为嗜卧，为昏瞀，为中痞。”
1．2腹胀恐惧可致腹胀。《素问·举痛论》载:“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。”
忧思可致腹胀。宋代陈言《三因极一病证方论·内因腰痛论》载:“肌肉濡渍，痹而不仁，饮食不化，肠胃胀满，闪坠腰胁，忧思所为也。”元代危亦林《世医得效方·大方脉杂医科·集证说》载:“思伤脾者，气留不行，积聚中脘，不得饮食，腹胀满，四肢怠惰。”明代李梴《医学入门》以及明代王绍隆传、清代潘楫增注《医灯续焰》亦有类似记载。
肝气郁结恼怒可致腹胀。明代徐春甫《古今医统大全·郁证门》载:“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。男子得之，或变为虚怯，或变嗝噎、气满腹胀等证;妇女得之，或为不月，或为堕胎，崩带虚劳等证。治法必能内养，然后郁开，按证调理。”其在《古今医统大全·心痛门》中又指出:“胃心痛者，腹胀满，不下食，食则不消。皆脏气不平，喜怒忧郁所致，属内因。”明代张介宾《景岳全书·郁证》载:“兹予辨其三证，庶可无误，盖一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁。如怒郁者，方其大怒气逆之时，则实邪在肝，多见气满腹胀，所当平也。”清代顾锡《银海指南·郁病论》载:“方其盛气凌人，面赤声厉，多见腹胀。及其怒后，逆气已平，中气受伤，多见胀满疼痛，倦怠少食之症。”
部分胃痞腹胀看似食积、痰阻、血瘀或气血亏虚，实乃由七情内伤引发。明代龚廷贤《万病回春·痞满》载:“夫痞满者，非痞块之痞也，乃胸腹饱闷而不舒畅也。有气虚中满，有血虚中满，有食积中满，有脾泄中满，有痰膈中满，皆是七情内伤、六淫外侵，或醉饱饥饿失节、房劳过度，则脾土虚而受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升而阴自降而成天地不交之痞不通泰也。”清代何梦瑶《医碥·痞满》载:“痞满，但内觉满闷，而外无胀急之形也。有在胸在腹之分，皆由中气不运。而所以致不运者，则或寒而凝闭，或热而胀，或食滞痰停，或气结怒郁，或脾湿不化，或血瘀不行，皆能致之。”
2郁证性痞满的临床特点
痞满由情志因素触发或加重，但医患双方往往均难以意识到这一点，而习惯性地倾向于往痰食、积滞等有邪有滞有形的病机方面着想。尤其当部分隐性郁证披着痞满病证外衣(“披衣郁证”)时，乃由患者隐匿的郁证倾向的体质禀赋或人格所致，往往初看似乎并无明显显现在外的七情变化，容易造成漏诊和误诊。临证需仔细望闻问切，剖析人格禀赋，进行精神心理分析［2-3］。查阅古代医学著作可知，有关七情内伤所致郁证性痞满的伴随症状有两类。一类是痞满伴随脾胃病以外的症状，诸如胸胁满闷，心腹胀满、旁冲两胁、上塞咽喉，胸胁、腹皮、胃心作痛，不眠，倦怠，嗜卧、卧起不安，心烦，梅核气，四肢怠惰，肌肉濡渍、痹而不仁，眩晕昏瞀，喘促，发热，妇女经闭堕胎、崩带虚劳，男子虚怯或嗝噎或气满等。这些伴随症状具有广泛多样、异彩纷呈的特点，涉及多脏腑多系统，这本身就是郁证的临床特点［4-8］。另一类是痞满伴随脾胃病的症状，诸如少食、不思饮食、食则不消、呕吐、口中失味、肠鸣、大小便不利、恶心、吞酸吐酸［9］、嘈杂、嗳气［10］等。此时未必便可轻易判断为非郁证性脾胃病而否定郁证性痞满。为了排除非郁证性痞满，应当进行内镜、腹部B超、X线、CT、MＲI等影像学检查，必要时可进行呼气试验、胃液分析、胆汁检查、胰腺外分泌功能检查、小肠吸收功能测定等［11］。如果实验室检查结果为阴性，或虽有部分阳性结果但不足以引起痞满或成为痞满的解释时，则有助于作出郁证性痞满的判断。如果实验室检查结果对可否引起痞满的判断处于两可之间，则需要结合四诊进行综合分析，以甄别非郁证性痞满与郁证性痞满。如属郁证性痞满，还需进一步判断属于单纯郁证还是病郁同存。一时难以判断并经常规治疗无效者，可试探性地从郁论治。
3郁证性痞满的治疗
3．1治疗原则七情内伤导致气机郁滞之痞满，既可因其病机属于“无邪无滞无形”而运用疏理气机之方药治疗;也可因气郁或化火继发产生食积、痰(湿)浊、血瘀等病理产物，此时治疗与郁证性嗳气、泛酸类同。郁证性痞满的治疗原则可参考以下诸家论述。《景岳全书·郁证》载:“气郁者，宜木香、沉香、香附、乌药、藿香、丁香、青皮、枳壳、茴香、浓朴、抚芎、槟榔、砂仁、皂角之类。”明代龚信《古今医鉴·胀满》载:“凡胸腹胀初得，是气胀，宜行气疏导之剂，木香、槟榔、枳壳、青皮、陈皮、浓朴之类。”清代医家更有详尽论述。张璐《张氏医通·腹满》载:“胀起于旬日之间，忽因七情六气而成者，实也，当疏利为主。”杨乘六《医宗己任编·四明心法》载:“胀满悉属脾虚运化不及，浊气填塞所致，初起微佐以消化舒郁为先，势甚而二便涩滞者微利之。”林珮琴《类证治裁·痞满论治》载:“心脾郁结而成痞者，调其气……暴怒伤肝，气逆而痞者，舒其郁……痰挟瘀血，成窠囊，作痞，脉沉涩，日久不愈，惟悲哀郁抑之人有之，宜从血郁治，桃仁、红花、丹皮、香附、降香、苏木、韭汁、童便。”李用粹《证治汇补·痞满》所论较为全面:“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气挟痰，不能运化为患，初宜舒郁化痰降火，二陈、越鞠、芩连之类，久之固中气，参、术、苓、草之类，佐以他药。有痰治痰，有火清火，郁则兼化。若妄用克伐，祸不旋踵。又痞同湿治，惟宜上下分消其气。如果有内实之症，庶可疏导。”又说:“有饮食痰积不运为痞者，六君子加山楂、谷芽。有湿热太甚，土来心下为痞者，分消上下，与湿同治，或黄连泻心汤。不因误下，邪气乘虚为痞者，宜理脾胃，兼以血药调之。有阴火上炎，痞闷嗳气者，宜降火。有肝气不伸，膈有稠痰，两寸关脉弦滑带涩者，当先吐而后舒郁。有中虚不运如饥如刺者，益气温中。有内伤劳役，清气下陷，浊气犯上者，补中益气，兼清湿热。有悲哀多郁，痰挟痰血，结成窠囊者，宜逐瘀行气。有食后感寒，饮食不消，或食冷物成痞者，宜温中化滞。”
3．2方药举隅以下方药均明确注明可以治疗七情内伤所致的郁证性痞满(表2)。
表2郁证性痞满的治疗方药举隅
出处方剂名称药物组成
《千金药方》七气汤半夏、人参、生姜、桂心、甘草
《和剂局方》治中汤人参、白术、干姜、炙甘草、青皮、陈皮
《仁斋直指》香橘汤香附、半夏、橘红、甘草
《和剂局方》沉香降气汤香附子、沉香、缩砂仁、甘草
《和剂局方》五膈宽中散白豆蔻、炙甘草、木香、厚朴、缩砂仁、丁香、青皮、陈皮、香附子
《严氏济生方》紫苏子汤紫苏子、大腹皮、草果仁、半夏、厚朴、木香、桔红、木通、白术、枳实、人参、炙甘草、生姜、大枣
《严氏济生方》平肝饮子防风、桂枝、枳壳、赤芍药、桔梗、木香、人参、槟榔、当归、川芎、橘红、甘草
《全生指迷方》七气汤京三棱、蓬莪术、青橘皮、香附子、陈橘皮、桔梗、藿香叶、桂心、益智仁、炙甘草
《三因方》七气汤丁夏、厚朴、桂心、茯苓、白芍、紫苏叶、橘皮、人参、生姜、大枣
《内外伤辨》木香化滞汤柴胡、橘皮、炙甘草、半夏、生姜、当归梢、红花、木香、枳实、草豆蔻
《御药院方》沉香降气散沉香、木香、丁香、藿香、人参、甘草、白术、白檀、肉豆蔻、缩砂仁、桂花、槟榔、陈橘皮、青皮、白豆蔻、白茯苓、川姜、枳实
出处方剂名称药物组成
《玉机微义》木香消痞丸柴胡、橘皮、炙甘草、半夏、干姜、当归尾、红花、木香
《证治准绳》温胃汤炮附子、厚朴、当归、白芍、人参、炙甘草、橘皮、干姜、川椒、生姜
《证治准绳》分心气饮紫苏梗、青皮、芍药、大腹皮、陈皮、木通、半夏、官桂、赤茯苓、桑白皮、生姜、灯芯
《证治准绳》木香顺气汤柴胡、升麻、生姜、半夏、草豆蔻、益智仁、厚朴、木香、苍术、青皮、陈皮、当归、人参、吴茱萸、茯苓、泽泻
《医学入门》顺气导痰汤半夏、橘红、茯苓、枳实、南星、甘草、香附、乌药、沉香、木香、磨刺
《医碥》大七气汤三棱、蓬莪术、青皮、陈皮、香附、藿香叶
《古今医鉴》四七汤半夏、茯苓、厚朴、紫苏、生姜、大枣
《丹溪心法》越鞠丸苍术、香附、川芎、神曲、栀子
《类证治裁》归脾汤白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、木香、炙甘草、人参、生姜、大枣、当归、远志
从以上治疗方药组成可以看出，郁证性痞满的主要治疗原则主要有疏肝解郁、芳香理气、运脾燥湿、化痰导滞，兼佐温阳化气或活血。
现代医家多以疏肝解郁、理气和胃作为以痞满为主症的疾病的基本治疗原则［12-14］，方如逍遥散［15-16］、丹栀逍遥散［17］、四逆散［18］、柴胡疏肝散［16，19］、越鞠丸［20］、柴胡疏肝散、越鞠丸合甘麦大枣汤［17］、柴胡加龙骨牡蛎汤［21-22］、柴平汤［23］、自拟健脾疏肝消痞汤［24］、自拟调肝和胃汤［25］。此外，也有治以补脾养心、调心安神者［26-28］，有以半夏厚朴汤［15］、黄连温胆汤［29］、血府逐瘀汤［30-31］等从痰从瘀论治者。从上述所列古今治疗方药分析，其基本与郁证性痞满的病因病机相吻合。
4郁证性痞满的现代医学认识痞满大致相当于现代医学之腹胀。
4．1常见疾病及机制以腹胀为主症的疾病有器质性和功能性之分(表3)
［32-35］，部分功能性疾病之腹胀可由精神心理因素引起。
腹胀的原因及病理机制有多种［32-36］，精神心理因素是其中之一(表4)。
表3腹胀常见疾病
疾病性质常见疾病
器质性疾病肝、胆、胰腺疾病，腹膜和腹膜后疾病，心血管疾病，内分泌及代谢疾病，肾脏疾病，急性感染性疾病，脊椎或脊髓疾病
功能性疾病功能性消化不良、功能性腹胀、吞气症、肝曲综合征、脾曲综合征、肠易激综合征、功能性便秘、胃轻瘫、肠腔气体产生过多、假性肠梗阻、肠道气囊肿综合征、回盲瓣综合征、肠道菌群失调，抑郁症、焦虑症、躯体化障碍等精神障碍性疾病
注:表中粗体字所列为可由精神心理因素引起的疾病
表4腹胀的机制及常见疾病
机制常见疾病
吞咽入胃空气过多吞气症、顽固性呃逆
胃肠道产气过多
细菌代谢产生大量H2、CH4(甲烷)和CO2
唾液、黏液、胰液中碳酸氢盐和胃酸反应产生CO2(如十二指肠溃疡或胃酸分泌亢进)
双糖酶缺乏症双糖排入结肠发酵产生H2
进食不能消化的糖类水果蔬菜后，发酵产生气体(如短肠综合征)
气体吸收障碍腹腔气体不能经肠壁血管吸收后由呼吸排出(如肿瘤、血栓形成、炎症等引起肠壁血液循环障碍而影响肠腔内
气体吸收，或自主神经功能紊乱、交感神经亢进、肠道病变使肠道张力和蠕动减弱)
肺排出CO2障碍
肠道内CO2不能弥散到血中，血中CO2弥散至肠道(呼吸衰竭)
肠道气体不能经肛门排出肠蠕动减弱或消失(如急性胃扩张、幽门梗阻、肠梗阻、肠麻痹、顽固性便秘、毒血症、败血症、心力衰竭)
精神心理因素致病功能性消化不良、功能性腹胀、吞气症、肠易激综合征、功能性便秘等，抑郁症、焦虑症、躯体化障碍等精神障碍性疾病
注:表中粗体字所列为可由精神心理因素引起的疾病
4．2精神心理因素引起的腹胀与治疗2016年版“功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准”将脑-肠互动紊乱与功能性胃肠病(functionalgastrointestinaldisorders，FGIDs)的关系提升到了一个新的高度［37］。环境、心理、生理因素的相互作用对功能性胃肠病的发生和发展持续产生影响;情感激发脑回路控制自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamo-pituitary-adrenalaxis，HPA)，包括迷走神经背核、下丘脑、杏仁核的脑内情感运动系统，及外周肠神经系统的促肾上腺皮质激素(corticotropin-releasing-factor，CＲF)，影响自主神经的传出及刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴致促肾上腺皮质激素分泌，进而影响胃肠运动功能［38］。胃肠的功能失调也可反过来作为内脏传入信息，通过交感神经或副交感神经传入脑内的自我调节传入系统，致使内脏感觉异常而出现胃肠症状［39］。继发于心理社会因素的中枢神经系统和肠神经系统的功能失调，可致功能性胃肠病患者出现腹胀［40］。Agrawal等［41］认为，内脏高敏感性是肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS)和功能性消化不良(functionaldyspepsia，FD)的发病机制之一，可参与腹胀的发生。应激和负性情绪反应可改变中枢神经系统神经递质的释放［42］，而脑肠肽是调节脑-肠轴的重要物质(如P物质、血管活性肠肽、脑啡肽、胆囊收缩素、生长抑素、神经肽Y、降钙素基因相关肽、5-羟色胺等)，其功能失调可产生焦虑、紧张、恐惧、抑郁等情绪及胃肠道症状［43-44］。
有学者对功能性消化不良患者用抑郁、焦虑、人格改变等8种精神心理测量量表进行分析，发现其各项精神心理症状指数均显著高于正常人群［45］。对198篇中医药治疗功能性消化不良的文献分析发现，有57篇指出精神紧张、抑郁、焦虑、恼怒等情绪失调是导致本病发生的原因［46］。研究显示，功能性消化不良腹胀与更高水平的自我焦虑和躯体化有关，早饱和餐后饱胀感与高水平的自我焦虑和抑郁有关［47］。有学者将183例出现腹胀的肠易激综合征女性患者分为极少腹胀组、轻度腹胀组、中重度腹胀组，回顾分析胃肠道症状与心理因素的关系。结果显示，中重度腹胀组多有抑郁症史，且抑郁、焦虑的程度更严重，证明心理因素和胃肠道症状与肠易激综合征患者的腹胀程度相关［48］。腹胀可以是癔症性症状［49］，与抑郁、失眠、应对障碍、惊恐障碍和恐惧症有关［50］。半数以上的抑郁症患者有腹胀症状［51-52］。《中国功能性消化不良专家共识意见(2015年，上海)》［53］指出，精神心理因素与功能性消化不良的发病密切相关，精神心理治疗对伴有焦虑、抑郁的功能性消化不良患者有效。对于质子泵抑制剂及促动力药物治疗无效，并伴有精神心理障碍的功能性消化不良患者，可试用抗焦虑、抗抑郁药物治疗，如选择三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺1A受体激动剂［54］。有关的Meta分析结果显示，氟哌噻吨美利曲辛片联合胃肠动力药治疗功能性胃肠病的疗效显著优于单独胃肠动力药物［55］。心理、生物反馈、行为、催眠等相关治疗可以改善功能性腹胀［56-57］。氟哌噻吨美利曲辛片联合吗丁啉治疗伴有焦虑、抑郁的难治性功能性腹胀，疗效优于给予复方阿嗪米特联合依托必利的对照组［58］。
5结语
郁证性胃痞和腹胀，其病因主要由七情内伤所致，其病机既可以是“无邪无滞无形”之气郁，也可以是气机郁滞所产生的火郁、痰郁、湿郁、食郁、血郁;其表现既可以伴随脾胃病症状，也可以伴随脾胃病以外的症状;其形态既可以是单纯郁证，也可以是病郁同存;其治疗既可以从郁论治，又可以病郁同治。现代医学于2016年将功能性胃肠病归结于“肠-脑互动异常”，新的定义强调其症状的产生与胃肠动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统功能异常有关。这是对中医郁证性痞满的最好诠释。
来源：上海中医药杂志作者：蒋健
从症状特性看，朱丹溪《丹溪心法·痞》将痞满与胀满作出区分，认为痞满偏于虚满而胀满偏于实满:“胀满内胀而外亦有形，痞则内觉痞闷，而外无胀急之形。”张景岳《景岳全书·痞满》进一步将痞与满作出区分，认为痞轻于满，有虚有实:“痞者，痞塞不开之谓;满者，胀满不行之谓。盖满则近胀，而痞则不必胀也。”由是观之，凡由七情不遂导致肝气郁结、气机郁滞而产生的痞满，概属郁证性痞满，其中以上焦胸胁痞满［1］、中焦胃痞、下焦腹胀最为多见。本文主要探讨郁证性胃痞与腹胀的病脉证治。
1郁证性痞满的病因病机
痞满按部位可分上、中、下焦痞满(表1)。古代医家早已认识到各种情志因素皆可导致气机郁滞而生痞满。
隋代巢元方《诸病源候论·痞噎病诸候》载:“痞者，塞也，言腑脏痞塞不宣通也。由忧恚气积，或坠堕内损所致。”明代龚廷贤《寿世保元·诸气》载:“今之人不知忿怒惊恐悲哀而损其身，忧愁思虑以伤其气，故人之病，多从气而生，致有中满腹胀，积聚喘急。”清代程杏轩《医述·肿胀》载:“气胀者，七情郁结，胸腹满闷。”其在《医述·郁》中又谓:“七情不快，郁久成病，或为虚怯，或为噎隔，或为痞满，或为腹胀，或为胁痛，女子则经闭堕胎，带下崩中。可见百病兼郁如此。”
表1痞满部位、所属脏腑器官及病证
部位涉及脏腑、器官主症常见病证(症)名
上焦心、肺、肝、食管、膈胸膈胸胁痞满心:胸痹、心悸怔忡
肺、气管:肺痈、哮喘、肺胀、痰饮、感冒、咳嗽
肝:胸胁苦满、胸膈满闷
食管、膈:噎膈、呃逆
中焦肝、胆、脾、胃胃痞、胁肋痞胀胃痞、胃痛、反胃、呕吐、呃逆、泛酸、嘈杂、嗳气、胁痛、痰饮、黄疸
下焦肝、脾、胃、肠、肾、膀胱腹胀腹胀、腹痛、积聚、气鼓、痰饮、泄泻、便秘、淋证、癃闭、阳痿、遗精、水肿、关格、虚劳
1．1胃痞脾虚兼肝气郁结可致心下痞。清代沈金鳌《杂病源流犀烛》载:“痞满，痞病也，本由脾气虚及气郁不能运行，心下痞塞填满。”郁怒伤肝可致中痞。宋代陈言《三因极一病证方论·五积证治》载:“怒则伤肝，肝以所胜传脾，遇冬肾旺，传克不行，故成脾积，名曰痞气者，以积气痞塞中脘也。”明代李梴《医学入门·内伤》在讨论失味病机时指出:“七情，思虑伤心与脾，则益善思而恍惚不寐;忧怒伤肺与肝，则愈动气而痞满眩呕，口仍失味，诸气怫郁故也。”清代林珮琴《类证治裁·痞满》载:“暴怒伤肝，气逆而痞。”思伤脾可致中痞。明代孙志宏《简明医彀·诸气》载:“思则气郁不眠，中痞不食……”明代徐春甫《古今医统大全·诸气门》载:“思气所致为不眠，为嗜卧，为昏瞀，为中痞。”
1．2腹胀恐惧可致腹胀。《素问·举痛论》载:“恐则精却，却则上焦闭，闭则气还，还则下焦胀，故气不行矣。”
忧思可致腹胀。宋代陈言《三因极一病证方论·内因腰痛论》载:“肌肉濡渍，痹而不仁，饮食不化，肠胃胀满，闪坠腰胁，忧思所为也。”元代危亦林《世医得效方·大方脉杂医科·集证说》载:“思伤脾者，气留不行，积聚中脘，不得饮食，腹胀满，四肢怠惰。”明代李梴《医学入门》以及明代王绍隆传、清代潘楫增注《医灯续焰》亦有类似记载。
肝气郁结恼怒可致腹胀。明代徐春甫《古今医统大全·郁证门》载:“郁为七情不舒，遂成郁结，既郁之久，变病多端。男子得之，或变为虚怯，或变嗝噎、气满腹胀等证;妇女得之，或为不月，或为堕胎，崩带虚劳等证。治法必能内养，然后郁开，按证调理。”其在《古今医统大全·心痛门》中又指出:“胃心痛者，腹胀满，不下食，食则不消。皆脏气不平，喜怒忧郁所致，属内因。”明代张介宾《景岳全书·郁证》载:“兹予辨其三证，庶可无误，盖一曰怒郁，二曰思郁，三曰忧郁。如怒郁者，方其大怒气逆之时，则实邪在肝，多见气满腹胀，所当平也。”清代顾锡《银海指南·郁病论》载:“方其盛气凌人，面赤声厉，多见腹胀。及其怒后，逆气已平，中气受伤，多见胀满疼痛，倦怠少食之症。”
部分胃痞腹胀看似食积、痰阻、血瘀或气血亏虚，实乃由七情内伤引发。明代龚廷贤《万病回春·痞满》载:“夫痞满者，非痞块之痞也，乃胸腹饱闷而不舒畅也。有气虚中满，有血虚中满，有食积中满，有脾泄中满，有痰膈中满，皆是七情内伤、六淫外侵，或醉饱饥饿失节、房劳过度，则脾土虚而受伤，转输之官失职，胃虽受谷，不能运化，故阳自升而阴自降而成天地不交之痞不通泰也。”清代何梦瑶《医碥·痞满》载:“痞满，但内觉满闷，而外无胀急之形也。有在胸在腹之分，皆由中气不运。而所以致不运者，则或寒而凝闭，或热而胀，或食滞痰停，或气结怒郁，或脾湿不化，或血瘀不行，皆能致之。”
2郁证性痞满的临床特点
痞满由情志因素触发或加重，但医患双方往往均难以意识到这一点，而习惯性地倾向于往痰食、积滞等有邪有滞有形的病机方面着想。尤其当部分隐性郁证披着痞满病证外衣(“披衣郁证”)时，乃由患者隐匿的郁证倾向的体质禀赋或人格所致，往往初看似乎并无明显显现在外的七情变化，容易造成漏诊和误诊。临证需仔细望闻问切，剖析人格禀赋，进行精神心理分析［2-3］。查阅古代医学著作可知，有关七情内伤所致郁证性痞满的伴随症状有两类。一类是痞满伴随脾胃病以外的症状，诸如胸胁满闷，心腹胀满、旁冲两胁、上塞咽喉，胸胁、腹皮、胃心作痛，不眠，倦怠，嗜卧、卧起不安，心烦，梅核气，四肢怠惰，肌肉濡渍、痹而不仁，眩晕昏瞀，喘促，发热，妇女经闭堕胎、崩带虚劳，男子虚怯或嗝噎或气满等。这些伴随症状具有广泛多样、异彩纷呈的特点，涉及多脏腑多系统，这本身就是郁证的临床特点［4-8］。另一类是痞满伴随脾胃病的症状，诸如少食、不思饮食、食则不消、呕吐、口中失味、肠鸣、大小便不利、恶心、吞酸吐酸［9］、嘈杂、嗳气［10］等。此时未必便可轻易判断为非郁证性脾胃病而否定郁证性痞满。为了排除非郁证性痞满，应当进行内镜、腹部B超、X线、CT、MＲI等影像学检查，必要时可进行呼气试验、胃液分析、胆汁检查、胰腺外分泌功能检查、小肠吸收功能测定等［11］。如果实验室检查结果为阴性，或虽有部分阳性结果但不足以引起痞满或成为痞满的解释时，则有助于作出郁证性痞满的判断。如果实验室检查结果对可否引起痞满的判断处于两可之间，则需要结合四诊进行综合分析，以甄别非郁证性痞满与郁证性痞满。如属郁证性痞满，还需进一步判断属于单纯郁证还是病郁同存。一时难以判断并经常规治疗无效者，可试探性地从郁论治。
3郁证性痞满的治疗
3．1治疗原则七情内伤导致气机郁滞之痞满，既可因其病机属于“无邪无滞无形”而运用疏理气机之方药治疗;也可因气郁或化火继发产生食积、痰(湿)浊、血瘀等病理产物，此时治疗与郁证性嗳气、泛酸类同。郁证性痞满的治疗原则可参考以下诸家论述。《景岳全书·郁证》载:“气郁者，宜木香、沉香、香附、乌药、藿香、丁香、青皮、枳壳、茴香、浓朴、抚芎、槟榔、砂仁、皂角之类。”明代龚信《古今医鉴·胀满》载:“凡胸腹胀初得，是气胀，宜行气疏导之剂，木香、槟榔、枳壳、青皮、陈皮、浓朴之类。”清代医家更有详尽论述。张璐《张氏医通·腹满》载:“胀起于旬日之间，忽因七情六气而成者，实也，当疏利为主。”杨乘六《医宗己任编·四明心法》载:“胀满悉属脾虚运化不及，浊气填塞所致，初起微佐以消化舒郁为先，势甚而二便涩滞者微利之。”林珮琴《类证治裁·痞满论治》载:“心脾郁结而成痞者，调其气……暴怒伤肝，气逆而痞者，舒其郁……痰挟瘀血，成窠囊，作痞，脉沉涩，日久不愈，惟悲哀郁抑之人有之，宜从血郁治，桃仁、红花、丹皮、香附、降香、苏木、韭汁、童便。”李用粹《证治汇补·痞满》所论较为全面:“大抵心下痞闷，必是脾胃受亏，浊气挟痰，不能运化为患，初宜舒郁化痰降火，二陈、越鞠、芩连之类，久之固中气，参、术、苓、草之类，佐以他药。有痰治痰，有火清火，郁则兼化。若妄用克伐，祸不旋踵。又痞同湿治，惟宜上下分消其气。如果有内实之症，庶可疏导。”又说:“有饮食痰积不运为痞者，六君子加山楂、谷芽。有湿热太甚，土来心下为痞者，分消上下，与湿同治，或黄连泻心汤。不因误下，邪气乘虚为痞者，宜理脾胃，兼以血药调之。有阴火上炎，痞闷嗳气者，宜降火。有肝气不伸，膈有稠痰，两寸关脉弦滑带涩者，当先吐而后舒郁。有中虚不运如饥如刺者，益气温中。有内伤劳役，清气下陷，浊气犯上者，补中益气，兼清湿热。有悲哀多郁，痰挟痰血，结成窠囊者，宜逐瘀行气。有食后感寒，饮食不消，或食冷物成痞者，宜温中化滞。”
3．2方药举隅以下方药均明确注明可以治疗七情内伤所致的郁证性痞满(表2)。
表2郁证性痞满的治疗方药举隅
出处方剂名称药物组成
《千金药方》七气汤半夏、人参、生姜、桂心、甘草
《和剂局方》治中汤人参、白术、干姜、炙甘草、青皮、陈皮
《仁斋直指》香橘汤香附、半夏、橘红、甘草
《和剂局方》沉香降气汤香附子、沉香、缩砂仁、甘草
《和剂局方》五膈宽中散白豆蔻、炙甘草、木香、厚朴、缩砂仁、丁香、青皮、陈皮、香附子
《严氏济生方》紫苏子汤紫苏子、大腹皮、草果仁、半夏、厚朴、木香、桔红、木通、白术、枳实、人参、炙甘草、生姜、大枣
《严氏济生方》平肝饮子防风、桂枝、枳壳、赤芍药、桔梗、木香、人参、槟榔、当归、川芎、橘红、甘草
《全生指迷方》七气汤京三棱、蓬莪术、青橘皮、香附子、陈橘皮、桔梗、藿香叶、桂心、益智仁、炙甘草
《三因方》七气汤丁夏、厚朴、桂心、茯苓、白芍、紫苏叶、橘皮、人参、生姜、大枣
《内外伤辨》木香化滞汤柴胡、橘皮、炙甘草、半夏、生姜、当归梢、红花、木香、枳实、草豆蔻
《御药院方》沉香降气散沉香、木香、丁香、藿香、人参、甘草、白术、白檀、肉豆蔻、缩砂仁、桂花、槟榔、陈橘皮、青皮、白豆蔻、白茯苓、川姜、枳实
出处方剂名称药物组成
《玉机微义》木香消痞丸柴胡、橘皮、炙甘草、半夏、干姜、当归尾、红花、木香
《证治准绳》温胃汤炮附子、厚朴、当归、白芍、人参、炙甘草、橘皮、干姜、川椒、生姜
《证治准绳》分心气饮紫苏梗、青皮、芍药、大腹皮、陈皮、木通、半夏、官桂、赤茯苓、桑白皮、生姜、灯芯
《证治准绳》木香顺气汤柴胡、升麻、生姜、半夏、草豆蔻、益智仁、厚朴、木香、苍术、青皮、陈皮、当归、人参、吴茱萸、茯苓、泽泻
《医学入门》顺气导痰汤半夏、橘红、茯苓、枳实、南星、甘草、香附、乌药、沉香、木香、磨刺
《医碥》大七气汤三棱、蓬莪术、青皮、陈皮、香附、藿香叶
《古今医鉴》四七汤半夏、茯苓、厚朴、紫苏、生姜、大枣
《丹溪心法》越鞠丸苍术、香附、川芎、神曲、栀子
《类证治裁》归脾汤白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、木香、炙甘草、人参、生姜、大枣、当归、远志
从以上治疗方药组成可以看出，郁证性痞满的主要治疗原则主要有疏肝解郁、芳香理气、运脾燥湿、化痰导滞，兼佐温阳化气或活血。
现代医家多以疏肝解郁、理气和胃作为以痞满为主症的疾病的基本治疗原则［12-14］，方如逍遥散［15-16］、丹栀逍遥散［17］、四逆散［18］、柴胡疏肝散［16，19］、越鞠丸［20］、柴胡疏肝散、越鞠丸合甘麦大枣汤［17］、柴胡加龙骨牡蛎汤［21-22］、柴平汤［23］、自拟健脾疏肝消痞汤［24］、自拟调肝和胃汤［25］。此外，也有治以补脾养心、调心安神者［26-28］，有以半夏厚朴汤［15］、黄连温胆汤［29］、血府逐瘀汤［30-31］等从痰从瘀论治者。从上述所列古今治疗方药分析，其基本与郁证性痞满的病因病机相吻合。
4郁证性痞满的现代医学认识痞满大致相当于现代医学之腹胀。
4．1常见疾病及机制以腹胀为主症的疾病有器质性和功能性之分(表3)
［32-35］，部分功能性疾病之腹胀可由精神心理因素引起。
腹胀的原因及病理机制有多种［32-36］，精神心理因素是其中之一(表4)。
表3腹胀常见疾病
疾病性质常见疾病
器质性疾病肝、胆、胰腺疾病，腹膜和腹膜后疾病，心血管疾病，内分泌及代谢疾病，肾脏疾病，急性感染性疾病，脊椎或脊髓疾病
功能性疾病功能性消化不良、功能性腹胀、吞气症、肝曲综合征、脾曲综合征、肠易激综合征、功能性便秘、胃轻瘫、肠腔气体产生过多、假性肠梗阻、肠道气囊肿综合征、回盲瓣综合征、肠道菌群失调，抑郁症、焦虑症、躯体化障碍等精神障碍性疾病
注:表中粗体字所列为可由精神心理因素引起的疾病
表4腹胀的机制及常见疾病
机制常见疾病
吞咽入胃空气过多吞气症、顽固性呃逆
胃肠道产气过多
细菌代谢产生大量H2、CH4(甲烷)和CO2
唾液、黏液、胰液中碳酸氢盐和胃酸反应产生CO2(如十二指肠溃疡或胃酸分泌亢进)
双糖酶缺乏症双糖排入结肠发酵产生H2
进食不能消化的糖类水果蔬菜后，发酵产生气体(如短肠综合征)
气体吸收障碍腹腔气体不能经肠壁血管吸收后由呼吸排出(如肿瘤、血栓形成、炎症等引起肠壁血液循环障碍而影响肠腔内
气体吸收，或自主神经功能紊乱、交感神经亢进、肠道病变使肠道张力和蠕动减弱)
肺排出CO2障碍
肠道内CO2不能弥散到血中，血中CO2弥散至肠道(呼吸衰竭)
肠道气体不能经肛门排出肠蠕动减弱或消失(如急性胃扩张、幽门梗阻、肠梗阻、肠麻痹、顽固性便秘、毒血症、败血症、心力衰竭)
精神心理因素致病功能性消化不良、功能性腹胀、吞气症、肠易激综合征、功能性便秘等，抑郁症、焦虑症、躯体化障碍等精神障碍性疾病
注:表中粗体字所列为可由精神心理因素引起的疾病
4．2精神心理因素引起的腹胀与治疗2016年版“功能性胃肠病罗马Ⅳ诊断标准”将脑-肠互动紊乱与功能性胃肠病(functionalgastrointestinaldisorders，FGIDs)的关系提升到了一个新的高度［37］。环境、心理、生理因素的相互作用对功能性胃肠病的发生和发展持续产生影响;情感激发脑回路控制自主神经系统和下丘脑-垂体-肾上腺轴(hypothalamo-pituitary-adrenalaxis，HPA)，包括迷走神经背核、下丘脑、杏仁核的脑内情感运动系统，及外周肠神经系统的促肾上腺皮质激素(corticotropin-releasing-factor，CＲF)，影响自主神经的传出及刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴致促肾上腺皮质激素分泌，进而影响胃肠运动功能［38］。胃肠的功能失调也可反过来作为内脏传入信息，通过交感神经或副交感神经传入脑内的自我调节传入系统，致使内脏感觉异常而出现胃肠症状［39］。继发于心理社会因素的中枢神经系统和肠神经系统的功能失调，可致功能性胃肠病患者出现腹胀［40］。Agrawal等［41］认为，内脏高敏感性是肠易激综合征(irritablebowelsyndrome，IBS)和功能性消化不良(functionaldyspepsia，FD)的发病机制之一，可参与腹胀的发生。应激和负性情绪反应可改变中枢神经系统神经递质的释放［42］，而脑肠肽是调节脑-肠轴的重要物质(如P物质、血管活性肠肽、脑啡肽、胆囊收缩素、生长抑素、神经肽Y、降钙素基因相关肽、5-羟色胺等)，其功能失调可产生焦虑、紧张、恐惧、抑郁等情绪及胃肠道症状［43-44］。
有学者对功能性消化不良患者用抑郁、焦虑、人格改变等8种精神心理测量量表进行分析，发现其各项精神心理症状指数均显著高于正常人群［45］。对198篇中医药治疗功能性消化不良的文献分析发现，有57篇指出精神紧张、抑郁、焦虑、恼怒等情绪失调是导致本病发生的原因［46］。研究显示，功能性消化不良腹胀与更高水平的自我焦虑和躯体化有关，早饱和餐后饱胀感与高水平的自我焦虑和抑郁有关［47］。有学者将183例出现腹胀的肠易激综合征女性患者分为极少腹胀组、轻度腹胀组、中重度腹胀组，回顾分析胃肠道症状与心理因素的关系。结果显示，中重度腹胀组多有抑郁症史，且抑郁、焦虑的程度更严重，证明心理因素和胃肠道症状与肠易激综合征患者的腹胀程度相关［48］。腹胀可以是癔症性症状［49］，与抑郁、失眠、应对障碍、惊恐障碍和恐惧症有关［50］。半数以上的抑郁症患者有腹胀症状［51-52］。《中国功能性消化不良专家共识意见(2015年，上海)》［53］指出，精神心理因素与功能性消化不良的发病密切相关，精神心理治疗对伴有焦虑、抑郁的功能性消化不良患者有效。对于质子泵抑制剂及促动力药物治疗无效，并伴有精神心理障碍的功能性消化不良患者，可试用抗焦虑、抗抑郁药物治疗，如选择三环类抗抑郁药、5-羟色胺再摄取抑制剂或5-羟色胺1A受体激动剂［54］。有关的Meta分析结果显示，氟哌噻吨美利曲辛片联合胃肠动力药治疗功能性胃肠病的疗效显著优于单独胃肠动力药物［55］。心理、生物反馈、行为、催眠等相关治疗可以改善功能性腹胀［56-57］。氟哌噻吨美利曲辛片联合吗丁啉治疗伴有焦虑、抑郁的难治性功能性腹胀，疗效优于给予复方阿嗪米特联合依托必利的对照组［58］。
5结语
郁证性胃痞和腹胀，其病因主要由七情内伤所致，其病机既可以是“无邪无滞无形”之气郁，也可以是气机郁滞所产生的火郁、痰郁、湿郁、食郁、血郁;其表现既可以伴随脾胃病症状，也可以伴随脾胃病以外的症状;其形态既可以是单纯郁证，也可以是病郁同存;其治疗既可以从郁论治，又可以病郁同治。现代医学于2016年将功能性胃肠病归结于“肠-脑互动异常”，新的定义强调其症状的产生与胃肠动力紊乱、内脏高敏感性、黏膜和免疫功能的改变、肠道菌群的改变以及中枢神经系统功能异常有关。这是对中医郁证性痞满的最好诠释。
来源：上海中医药杂志作者：蒋健
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