来源：中国中医药报　作者：曹卓青马晶鑫贾丹
 

　　跟师山西中医药大学附属医院高建忠出诊时，遇高建忠治疗一眩晕医案有感，遂记录如下。

　　李某，女，54岁。2017年8月3日初诊。诉间断眩晕10余年。患者10余年前无明显诱因出现眩晕，专科诊断为梅尼埃病。10余年来眩晕间断发作，发作时自觉心下不适、呕吐。间断口服药物治疗（具体不详），效果欠佳。近半年余眩晕发作频次增多，发作时呕吐加重。就诊于神经内科，诊断为脑血管痉挛，服用西药治疗（具体不详），服药后间断出现头痛、头麻木，见风见阳光后明显，约1周发作1次。2017年6月查颈椎X片示：颈6～7椎间盘轻度突出。神经内科诊断为血管性头痛，服药后无效（具体不详）。现症：眩晕间断发作，发作时伴有呕吐、心下不适、头痛、头麻木、怕风等症状；平素睡眠差，入睡困难，纳差，晚上食多易胃胀。舌质淡暗、舌苔薄白腻，脉细缓。

　　诊断：眩晕（土虚湿阻，痰湿上扰）。

　　治则：运脾和胃，理气化痰。

　　方药：温胆汤合枳术丸、半夏泻心汤合枳术丸加减。

　　处方1：姜半夏9克，竹茹9克，枳实9克，陈皮12克，茯苓15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，天麻9克，蔓荆子9克，生白术15克，炒鸡内金15克，焦山楂15克，甘草3克。7剂。日1剂，水煎服。

　　处方2：生白术15克，炒鸡内金15克，水红花子15克，厚朴9克，陈皮12克，枳实9克，全瓜蒌15克，姜半夏9克，黄芩12克，黄连3克，干姜9克，炙甘草3克。7剂。日1剂，水煎服。

　　处方1与处方2交替服用（下同）。

　　8月24日二诊：诸症好转，舌质淡暗，舌苔白，脉细缓。效不更方，一诊处方1加红花6克，以加强活血通经、化瘀之效；处方2去瓜蒌，加生蒲黄12克，以加强化瘀之功。

　　9月7日三诊：患者眩晕明显好转，易头痛、头紧，舌质淡暗，舌苔白，脉细缓。患者眩晕好转，故方1仍用温胆汤合枳术丸加减（不变），方2以血府逐瘀汤加减，从血分入手。

　　处方1：（略）

　　处方2：红花6克，桃仁6克，川芎6克，赤芍6克，川牛膝6克，当归6克，生地6克，柴胡6克，枳壳6克，桔梗6克，党参9克，炒鸡内金15克，茯苓15克，甘草3克。14剂，日1剂，水冲服。

　　10月18日四诊：患者诉近1月头痛未发作，偶有轻微眩晕。舌质淡暗有齿痕，舌苔薄白腻，脉细缓。处方1去白术加党参9克，以健脾；处方2去生地之滋腻凉滞，加丹皮9克。

　　初诊处方思路：患者因眩晕来诊，以眩晕、呕吐、纳差、心下不适、眠差等症状为主症，因此处以半夏泻心汤侧重于调中焦，处以温胆汤侧重于调睡眠，当然调中焦也有助于睡眠，二者兼顾，中焦通畅，睡眠改善，全身症状得以缓解。处方1以温胆汤合枳术丸加减，加减后又含有半夏白术天麻汤之意，处方2以半夏泻心汤合枳术丸加减，加减后又含有平胃散之意。处方着眼全局，抓住主症，治疗疾病的本，因此先以调治中焦、睡眠入手。临证处方时不可局限于眩晕之病，而仅看到疾病的标。

　　治疗此失眠不建议选用柴胡桂枝汤：柴胡桂枝汤由小柴胡汤和桂枝汤各半合方而成，方中桂枝汤在表可通调营卫，在里可调和脾胃，小柴胡汤可调和表里及气机升降。以方测证，柴胡桂枝汤证往往会有寒、热、汗出的表现，但凡有一证即可考虑应用柴胡桂枝汤，但此患者并无此三症。患者除眩晕外，仍有呕吐、纳差，中焦症状较为显著，而柴胡桂枝汤对于中焦脾胃顾及不足，尽管可以加减药物调治中焦脾胃，但毕竟柴胡桂枝汤为主方时侧重点不在中焦。

　　虽有头痛症状，也被专科诊断为血管性头痛，但并不能从血分入手治疗。患者初诊时舌苔白腻，脾胃虚弱，痰湿较重，此时应用血药当慎重考虑。患者脾胃虚弱可能与10年间服药伤及脾胃相关，此时应先调中焦，恢复脾胃功能，待患者脾胃恢复，全身症状缓解时，方可考虑调治血分、调治局部。脾胃损伤时从血分治疗不仅不能缓解病情，血药反会加重脾胃负担，加重痰湿之证。因此临证中当时刻有阴阳思维，辨清气血阴阳表里虚实及治疗的先后次第。患者三诊时脾胃恢复，腻苔退去，方才应用血府逐瘀汤从血论治。

　　半夏白术天麻汤与温胆汤使用的情况有不同。半夏白术天麻汤出自清·程钟龄的《医学心悟》，书中头痛篇云：“痰厥头痛者，胸膈多痰，动则眩晕，半夏白术天麻汤主之。”眩晕篇载：“有湿痰壅遏者，书云：头旋眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白术天麻汤主之。”半夏白术天麻汤治疗头痛与眩晕处方稍有不同，但总以“湿痰壅遏”为机，病位在中、下焦脾和肝。程氏云“头为诸阳之会，清阳不升，则邪气乘之，致令头痛”，故“治疗头痛加蔓荆子一钱以升清阳；治疗眩晕较头痛方中加白术二钱，以加强运脾之功。”

　　温胆汤出自南宋·陈无择《三因极一病证方论》，治疗“大病后虚烦不得眠”，“又治惊悸”。汪昂于《医方集解·和解之剂》解读道：“此足少阳、阳明药也。橘、半、生姜之辛温，以之导痰止呕，即以之温胆；枳实破滞；茯苓渗湿；甘草和中；竹茹开胃土之郁，清肺金之燥，凉肺金即所以平肝木也。如是则不寒不燥而胆常温矣。”温胆汤总以痰气郁阻为机，病位在中、下焦胃和胆。

　　半夏白术天麻汤方和温胆汤方均为二陈汤加减而来，舌象脉象均为舌苔白腻，脉弦滑，两方皆为治疗痰湿之方，病位均在中下焦；不同之处在于两方治疗的主症不同，半夏白术天麻汤以眩晕、头痛为主症，以白术、天麻治肝脾。温胆汤以不寐、惊悸、呕恶为主症，以竹茹、枳实治胆胃。（曹卓青马晶鑫贾丹山西中医药大学）