张锡纯原解

参赭培气汤出自张锡纯所著《医学衷中参西录》治膈食方中，主治中气不旺，胃气不能下降，而乘虚上干，致痰涎并随逆气上并，以壅塞贲门，而生噎膈反胃者。方药由潞党参六钱、天门冬四钱、生赭石八钱（轧细）、清半夏三钱、淡苁蓉四钱、知母五钱、当归身三钱、柿饼霜五钱组成。加减为：若服数剂无大效，当系贲门有瘀血，宜加三棱、桃仁各二钱。

张锡纯解析此方说：“治此证（膈食），当以大补中气为主，方中之人参是也。以降逆安冲为佐，以清痰理气为使，方中之赭石、半夏、柿霜是也。又虑人参性热，半夏性燥，故又加知母、天冬、当归、柿霜，以清热润燥，生津生血也。用苁蓉者，以其能补肾，即能敛冲，冲气不上冲，则胃气易于下降。且患此证者，多有便难之虞，苁蓉与当归、赭石并用，其润便通结之功，又甚效也。”由上张锡纯对方药的分析，可知治疗膈食之证的原则为大补中气为主，降逆安冲为佐，清痰理气为使，余随症治之。

陈宝贵心解

噎膈是指食物吞咽受阻，或食入即吐的一种疾病。张锡纯解释噎膈病机说：“此证系中气衰弱，不能撑悬贲门，以至贲门缩如藕孔，痰涎遂易于壅滞，因痰涎壅滞冲气更易于上冲，所以不能受食。”治疗之法为大补中气为主，降逆安冲为佐，清痰理气为使。张锡纯又说：“迨之用方既久，效者与不效者参半。后治一叟，见其频频吐脓血，乃恍悟系贲门有瘀血肿胀也。故后遇噎膈用参赭培气汤无效者，则加活血消瘀之药。若原方愈服愈见效，七八剂后可于原方中加桃仁、红花数钱。若初服见效，继服不能见效者，可于原方中加三棱二钱、蛰虫钱半。再于汤药之外，每日口含化服变质化瘀丸三丸或四丸，久之当有效验。若瘀血已成溃疡，而脓未尽出者，又宜投以山甲、皂刺、乳香、没药、花粉、连翘等，以消散之。”由上分析可知，噎膈病机根本为气虚血瘀，故治疗当以补气化瘀为大法。陈宝贵在临床治疗本病，除补气降逆化痰之外，也常加活血破瘀之药来治疗。具体来说，补气之药常用红参、党参；降逆之药常用半夏、厚朴、枳实、赭石；化痰之药常用瓜蒌、浙贝、旋覆花；化瘀之药当视其轻重，轻者用桃仁、红花、三棱、莪术，重者当用水蛭、蛰虫。噎膈为临床难治之症，非一朝一夕所能建功，治疗时更应胆大而心细，循序而渐进。总之，治疗噎膈应本着祛邪不伤正的原则，时时注意保护正气，正气在，则疾病易除，如正气伤，则病危矣。西医疾病如食道癌、食管炎、食管狭窄、食管溃疡、贲门失弛缓症及贲门痉挛等与本病相似，皆可用上方辨证加减治疗。

临证验案

王某，男，61岁，2012年10月12日初诊。

主因“胸骨后堵闷不舒伴疼痛3个月”来诊。患者3月前感觉胸骨后不舒，卧位及食后明显，后自觉进食馒头类硬食后觉堵闷明显，自服胃药，疗效不佳，后慕名来诊。现症：胸骨后堵闷不舒，进食后明显，偶有食吐现象，便不爽，舌淡暗，苔白稍腻，脉弦细。查胃镜示：反流性食管炎；巴雷特氏（Barrett）食管待查。

辨证：气虚血瘀、胃气上逆。

治法：补气化瘀、和胃降逆。

处方：清半夏10克，薤白10克，瓜蒌15克，党参20克，麦冬10克，代赭石20克，厚朴10克，肉苁蓉10克，当归10克，旋覆花10克，莪术10克，桃仁10克，川芎10克，砂仁6克，7剂，水煎600毫升，分早、中、晚3次温服，日1剂。

二诊（2012年10月19日）：药后诸症减轻，偶有呃逆，上方加枳壳15克，又取7剂。

三诊（2012年10月26日）：诸症已不明显，为巩固疗效，上方加香附10克，又取14剂。

之后患者又间断服药1月，上方稍作加减，没做太大变动。3月后复查胃镜示：浅表性胃炎。患者又服2周中药巩固疗效。

按：患者卧位及进食后堵闷明显，与患者反流性食管炎引起食道黏膜水肿有关，又加之怀疑为Barrett食管。这必须引起高度重视，曾建议患者去上一级医院明确诊断，未应。依据患者舌脉症，可辨证为气虚血瘀、胃气上逆证。治疗之法当以补气化瘀、和胃降逆为主。上方既用瓜蒌薤白半夏汤合参赭培气汤加减而成。方中瓜蒌薤白半夏汤宽胸散结、降逆和胃，参赭培气汤补气化瘀、和胃理气，又加莪术、桃仁、川芎增加化瘀之力。患者共服中药2月余而取良效。(寇子祥)