卢秉久治疗鼓胀经验

发布时间:2017-02-27 00:00:00

王文彦教授是国家级名老中医,享受国务院特殊津贴,首创治疗鼓胀分三期辨治[1],疗效显著。卢秉久教授是其关门弟子,为辽宁省名医,肝胆病专家,尽得王老真传,并且在王老的鼓胀分期论治上加以创新和发展,笔者有幸能成为卢老师的弟子,现将卢老师治疗鼓胀的临床经验加以介绍,希望有益同道,造福?苍生。

病因病机

《灵枢·水胀》篇所云:“鼓胀如何??岐伯曰:腹胀��色苍黄,腹筋起,此其候也”[2]196。这是现存对臌胀的最早记载,而后根据其病因病机的不同,有“气鼓”“血鼓”“水鼓”“虫鼓”之名,然气、血、水三邪互相交互为患,虽有主次之分,但却非单独为病。臌胀病因甚是复杂,与肝脾肾密切相关。《素问·至真要大论》云“诸湿肿满,皆属于脾”[2]159,可见湿困与脾的运化关系密切。肝气郁滞太过,横逆犯脾,脾失健运,或脾阳、脾气虚,中土不运,致三焦不通,决渎失司,进而可影响水液的运行,导致清阳不升,浊阴不降,水谷之精微无法输布以奉养它脏,水湿不能正常转输以排泄体外,湿郁于中,出现肿满。病延日久,肝脾日益虚弱,进而累及于肾。久而久之肝脾肾三脏失调,三焦气化不利,气血运行不畅,气血瘀滞。所以,臌胀基本病机是肝脾肾三脏的功能失调,气滞、血瘀、水饮聚于中[3]。

分期辨治

1 早期(肝功能代偿期)

主要表现为右胁隐痛或胀痛,乏力倦怠,胃脘胀,纳呆食少,大便溏薄,淡暗,苔白腻,脉弦或弦细。彩超显示:肝内回声粗糙不均,表面凸凹不平,肝、脾静脉扩张,食管及胃底静脉曲张,但肝功、凝血酶原时间、血象等指标正常。辨证分型肝郁脾虚,气滞湿阻。治以疏肝健脾,行气化湿。师云:鼓胀早期多见白厚腻苔,湿聚为主,故化湿之法应多加运用,兼以活血。药用柴胡、半夏、木香、陈皮各15g,苍术、茯苓、厚朴、郁金、鸡内金各20g,焦三仙10g。方中柴胡、陈皮、木香化湿行气;半夏、苍术、茯苓、厚朴健脾化湿、醒脾;郁金、丹参活血养血;鸡内金、焦三仙消食导滞,助脾运化,且鸡内金可软肝消积,全方共奏气行,湿化,血行之功。2 中期?(肝功能部分代偿期)

表现为腹满加重,右胁部剧痛,拒按,不思饮食,甚则恶心欲吐,面色苍黄,彩超显示:肝脏明显缩小,脾大。肝功:血浆白蛋白降低。凝血四项:凝血酶原时间延长,尚无出血、腹水等临床表现。辨证分型肝郁脾虚,气滞血瘀。治以疏肝健脾,行气活血,软坚散结。师云:因气为血之帅,气滞日久则血瘀;湿阻则气机运行不畅,更加重气滞,此期癥积已成,舌质多紫暗或有瘀斑瘀点,脉弦涩。药用柴胡、枳壳、蒲黄各15g,川楝子、延胡索、丹参、当归、茯苓、薏苡仁、苍术、海螵蛸、鸡内金、棕榈炭、侧柏炭各20g,莪术、鳖甲各10g。方中柴胡、枳壳、川楝子疏肝行气;延胡索、蒲黄、五灵脂、丹参、当归活血养血;鳖甲软坚散结;茯苓、薏苡仁、苍术健脾化湿;海螵蛸、鸡内金护胃助运。

3 晚期(肝功能失代偿期)

除中期表现外,伴有腹胀胀大,甚则如鼓,青筋曓露,少尿,便溏,腰膝酸软,舌体胖大,舌质淡,苔白滑,脉弦滑或细涩。肝功检查可见:血浆白蛋白显著降低。A/G<1。凝血四项:凝血酶原时间明显延长,凝血酶原活动度明显降低。血常规示:白细胞、红细胞、血小板等均减少,彩超示:肝硬化,脾大,腹水。可同时有衄血、吐血、便血。

辨证分型肝脾肾三脏俱损,气、血、水代谢失调。治以疏肝健脾,活血消癥,分消水湿。药用三七5g;阿胶、柴胡、桂枝、陈皮各15g;大腹皮、葶苈子、白术、苍术、泽泻、棕榈炭、侧柏炭各20g;黄芪、薏苡仁、车前子、海螵蛸各30g;附子10g。方中柴胡舒肝;黄芪、白术、苍术、茯苓补脾化湿;陈皮、大腹皮、葶苈子行气利水,其中葶苈子乃力量迅猛,不可久用;薏苡仁、车前子、泽泻利水渗湿,使湿去有路;附子、桂枝温阳化气行水;三七、阿胶、棕榈炭、侧柏炭以补血止血,预防?出血。

验案举隅

范某,男,59岁。2015年12月26日初诊。该患乙肝病史20余年,肝硬化病史10余年,1年前出现腹水,半年前出现过呕血,现主要症见右胁肋部胀满不适,腹大如鼓,面色黄而晦暗,鼻易出血,口苦,纳呆便溏,日4~5次,舌暗红、苔白腻,脉沉弱。肝功示:总蛋白(TP):55.0g/L,白蛋白(ALB):26.0g/L,球蛋白(GLOB):30.0g/L,白球比(A/G):0.9,谷丙转氨酶(ALT)60.0U/L,谷草转氨酶(AST)66.0U/L,总胆红素(TBIL)61.6μmol/L。彩超示:肝硬化,脾大,腹水。凝血四项:PT:33.5秒,PT%:45,APTT:46.8秒;血常规:白细胞(WBC):3.2×109/L,红细胞(RBC):3.76×1012/L;血红蛋白(HGB):100g/L;血小板(PLT):90×109/L;诊断:鼓胀(肝功能失代偿期)。辨证属脾肾阳虚,瘀浊交阻。治以温阳健脾,化瘀利水。予茵陈术附汤化裁。药用茵陈40g,白术15g,阿胶15g,三七10g,丹参20g,藕节炭30g,蒲黄炭20g,陈皮20g,茯苓20g,腹皮20g,车前子20g,桂枝20g,炙附子6g,海蛸30g,内金15g。用法:日1剂,水煎服,共9剂。二诊:腹水渐退,胁肋胀闷改善,饮食可,无口苦,大便仍溏,舌质淡红,苔白腻,脉沉细。上方去蒲黄炭、腹皮、丹参,加苍术20g、木香15g、白豆蔻10g、蒲黄15g。用法:日1剂,水煎服,共9剂。虽腹水渐退,然利水不宜过急,急恐伤正气,故减去腹皮等利水之品,气帅血行,气虚血滞,气血不行,水湿不化。故加入苍术、木香、白豆蔻、蒲黄,使气充、血行、瘀化,则腹水自消。三诊:诸症缓解,肝功基本恢复,继续以扶正祛邪之法,随症加减治疗4个月后,彩超示:腹水已消退,肝硬化程度较前亦有明显改善。患者体质明显好转,此后坚持门诊随诊,定期复查相关检查。按语:此患者脾肾阳气虚弱,湿困血瘀为患。故卢老师用茵陈术附汤加减。方中茵陈利湿退黄;附子温阳化浊;卢师常言茯苓、桂枝二药伍丹参取其活血化瘀之功;伍白术取其温阳利水之意,卢师常以二者兼顾;陈皮合腹皮理气健脾利水;车前子利小便实大便;鸡内金健脾消食;三七化瘀不伤正,止血不留瘀;阿胶养血止血,三七合阿胶以止血养血活血;藕节炭、蒲黄炭可预防出血;卢师谓血络阻滞日久,非草木药之力可去,故用海螵蛸搜络去其邪。卢师云:气郁血滞,气血不和乃水湿停留的主要原因,故治疗应注意行气、活血以助利水。鼓胀之为病,临证变化多端。必须严格把握病机,辨证准确,攻补兼施,用药灵活,方可获良好的疗效。

参考文献

[1] ?卢秉久,刘欣.王文彦教授治疗臌胀80例经验总结[J].辽宁中医志,1998,25(2):75.

[2] ?王庆其.内经选读[M].?北京:中国中医药出版社,2000.

[3] ?周仲瑛.中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2007:281.

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