卢秉久治疗鼓胀经验
发布时间：2017-02-27 00:00:00
王文彦教授是国家级名老中医，享受国务院特殊津贴，首创治疗鼓胀分三期辨治[1]，疗效显著。卢秉久教授是其关门弟子，为辽宁省名医，肝胆病专家，尽得王老真传，并且在王老的鼓胀分期论治上加以创新和发展，笔者有幸能成为卢老师的弟子，现将卢老师治疗鼓胀的临床经验加以介绍，希望有益同道，造福?苍生。
病因病机
《灵枢·水胀》篇所云：“鼓胀如何??岐伯曰：腹胀��色苍黄，腹筋起，此其候也”[2]196。这是现存对臌胀的最早记载，而后根据其病因病机的不同，有“气鼓”“血鼓”“水鼓”“虫鼓”之名，然气、血、水三邪互相交互为患，虽有主次之分，但却非单独为病。臌胀病因甚是复杂，与肝脾肾密切相关。《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”[2]159，可见湿困与脾的运化关系密切。肝气郁滞太过，横逆犯脾，脾失健运，或脾阳、脾气虚，中土不运，致三焦不通，决渎失司，进而可影响水液的运行，导致清阳不升，浊阴不降，水谷之精微无法输布以奉养它脏，水湿不能正常转输以排泄体外，湿郁于中，出现肿满。病延日久，肝脾日益虚弱，进而累及于肾。久而久之肝脾肾三脏失调，三焦气化不利，气血运行不畅，气血瘀滞。所以，臌胀基本病机是肝脾肾三脏的功能失调，气滞、血瘀、水饮聚于中[3]。
分期辨治
1 早期（肝功能代偿期）
主要表现为右胁隐痛或胀痛，乏力倦怠，胃脘胀，纳呆食少，大便溏薄，淡暗，苔白腻，脉弦或弦细。彩超显示：肝内回声粗糙不均，表面凸凹不平，肝、脾静脉扩张，食管及胃底静脉曲张，但肝功、凝血酶原时间、血象等指标正常。辨证分型肝郁脾虚，气滞湿阻。治以疏肝健脾，行气化湿。师云：鼓胀早期多见白厚腻苔，湿聚为主，故化湿之法应多加运用，兼以活血。药用柴胡、半夏、木香、陈皮各15g，苍术、茯苓、厚朴、郁金、鸡内金各20g，焦三仙10g。方中柴胡、陈皮、木香化湿行气；半夏、苍术、茯苓、厚朴健脾化湿、醒脾；郁金、丹参活血养血；鸡内金、焦三仙消食导滞，助脾运化，且鸡内金可软肝消积，全方共奏气行，湿化，血行之功。2 中期?（肝功能部分代偿期）
表现为腹满加重，右胁部剧痛，拒按，不思饮食，甚则恶心欲吐，面色苍黄，彩超显示：肝脏明显缩小，脾大。肝功：血浆白蛋白降低。凝血四项：凝血酶原时间延长，尚无出血、腹水等临床表现。辨证分型肝郁脾虚，气滞血瘀。治以疏肝健脾，行气活血，软坚散结。师云：因气为血之帅，气滞日久则血瘀；湿阻则气机运行不畅，更加重气滞，此期癥积已成，舌质多紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦涩。药用柴胡、枳壳、蒲黄各15g，川楝子、延胡索、丹参、当归、茯苓、薏苡仁、苍术、海螵蛸、鸡内金、棕榈炭、侧柏炭各20g，莪术、鳖甲各10g。方中柴胡、枳壳、川楝子疏肝行气；延胡索、蒲黄、五灵脂、丹参、当归活血养血；鳖甲软坚散结；茯苓、薏苡仁、苍术健脾化湿；海螵蛸、鸡内金护胃助运。
3 晚期（肝功能失代偿期）
除中期表现外，伴有腹胀胀大，甚则如鼓，青筋曓露，少尿，便溏，腰膝酸软，舌体胖大，舌质淡，苔白滑，脉弦滑或细涩。肝功检查可见：血浆白蛋白显著降低。A/G<1。凝血四项：凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度明显降低。血常规示：白细胞、红细胞、血小板等均减少，彩超示：肝硬化，脾大，腹水。可同时有衄血、吐血、便血。
辨证分型肝脾肾三脏俱损，气、血、水代谢失调。治以疏肝健脾，活血消癥，分消水湿。药用三七5g；阿胶、柴胡、桂枝、陈皮各15g；大腹皮、葶苈子、白术、苍术、泽泻、棕榈炭、侧柏炭各20g；黄芪、薏苡仁、车前子、海螵蛸各30g；附子10g。方中柴胡舒肝；黄芪、白术、苍术、茯苓补脾化湿；陈皮、大腹皮、葶苈子行气利水，其中葶苈子乃力量迅猛，不可久用；薏苡仁、车前子、泽泻利水渗湿，使湿去有路；附子、桂枝温阳化气行水；三七、阿胶、棕榈炭、侧柏炭以补血止血，预防?出血。
验案举隅
范某，男，59岁。2015年12月26日初诊。该患乙肝病史20余年，肝硬化病史10余年，1年前出现腹水，半年前出现过呕血，现主要症见右胁肋部胀满不适，腹大如鼓，面色黄而晦暗，鼻易出血，口苦，纳呆便溏，日4～5次，舌暗红、苔白腻，脉沉弱。肝功示：总蛋白（TP）：55.0g/L，白蛋白（ALB）：26.0g/L，球蛋白（GLOB）：30.0g/L，白球比（A/G）：0.9，谷丙转氨酶（ALT）60.0U/L，谷草转氨酶（AST）66.0U/L，总胆红素（TBIL）61.6μmol/L。彩超示：肝硬化，脾大，腹水。凝血四项：PT：33.5秒，PT%：45，APTT：46.8秒；血常规：白细胞（WBC）：3.2×109/L，红细胞（RBC）：3.76×1012/L；血红蛋白（HGB）：100g/L；血小板（PLT）：90×109/L；诊断：鼓胀（肝功能失代偿期）。辨证属脾肾阳虚，瘀浊交阻。治以温阳健脾，化瘀利水。予茵陈术附汤化裁。药用茵陈40g，白术15g，阿胶15g，三七10g，丹参20g，藕节炭30g，蒲黄炭20g，陈皮20g，茯苓20g，腹皮20g，车前子20g，桂枝20g，炙附子6g，海蛸30g，内金15g。用法：日1剂，水煎服，共9剂。二诊：腹水渐退，胁肋胀闷改善，饮食可，无口苦，大便仍溏，舌质淡红，苔白腻，脉沉细。上方去蒲黄炭、腹皮、丹参，加苍术20g、木香15g、白豆蔻10g、蒲黄15g。用法：日1剂，水煎服，共9剂。虽腹水渐退，然利水不宜过急，急恐伤正气，故减去腹皮等利水之品，气帅血行，气虚血滞，气血不行，水湿不化。故加入苍术、木香、白豆蔻、蒲黄，使气充、血行、瘀化，则腹水自消。三诊：诸症缓解，肝功基本恢复，继续以扶正祛邪之法，随症加减治疗4个月后，彩超示：腹水已消退，肝硬化程度较前亦有明显改善。患者体质明显好转，此后坚持门诊随诊，定期复查相关检查。按语：此患者脾肾阳气虚弱，湿困血瘀为患。故卢老师用茵陈术附汤加减。方中茵陈利湿退黄；附子温阳化浊；卢师常言茯苓、桂枝二药伍丹参取其活血化瘀之功；伍白术取其温阳利水之意，卢师常以二者兼顾；陈皮合腹皮理气健脾利水；车前子利小便实大便；鸡内金健脾消食；三七化瘀不伤正，止血不留瘀；阿胶养血止血，三七合阿胶以止血养血活血；藕节炭、蒲黄炭可预防出血；卢师谓血络阻滞日久，非草木药之力可去，故用海螵蛸搜络去其邪。卢师云：气郁血滞，气血不和乃水湿停留的主要原因，故治疗应注意行气、活血以助利水。鼓胀之为病，临证变化多端。必须严格把握病机，辨证准确，攻补兼施，用药灵活，方可获良好的疗效。
参考文献
[1] ?卢秉久，刘欣.王文彦教授治疗臌胀80例经验总结[J].辽宁中医志，1998，25（2）：75.
[2] ?王庆其.内经选读[M].?北京：中国中医药出版社，2000.
[3] ?周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：281.
病因病机
《灵枢·水胀》篇所云：“鼓胀如何??岐伯曰：腹胀��色苍黄，腹筋起，此其候也”[2]196。这是现存对臌胀的最早记载，而后根据其病因病机的不同，有“气鼓”“血鼓”“水鼓”“虫鼓”之名，然气、血、水三邪互相交互为患，虽有主次之分，但却非单独为病。臌胀病因甚是复杂，与肝脾肾密切相关。《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾”[2]159，可见湿困与脾的运化关系密切。肝气郁滞太过，横逆犯脾，脾失健运，或脾阳、脾气虚，中土不运，致三焦不通，决渎失司，进而可影响水液的运行，导致清阳不升，浊阴不降，水谷之精微无法输布以奉养它脏，水湿不能正常转输以排泄体外，湿郁于中，出现肿满。病延日久，肝脾日益虚弱，进而累及于肾。久而久之肝脾肾三脏失调，三焦气化不利，气血运行不畅，气血瘀滞。所以，臌胀基本病机是肝脾肾三脏的功能失调，气滞、血瘀、水饮聚于中[3]。
分期辨治
1 早期（肝功能代偿期）
主要表现为右胁隐痛或胀痛，乏力倦怠，胃脘胀，纳呆食少，大便溏薄，淡暗，苔白腻，脉弦或弦细。彩超显示：肝内回声粗糙不均，表面凸凹不平，肝、脾静脉扩张，食管及胃底静脉曲张，但肝功、凝血酶原时间、血象等指标正常。辨证分型肝郁脾虚，气滞湿阻。治以疏肝健脾，行气化湿。师云：鼓胀早期多见白厚腻苔，湿聚为主，故化湿之法应多加运用，兼以活血。药用柴胡、半夏、木香、陈皮各15g，苍术、茯苓、厚朴、郁金、鸡内金各20g，焦三仙10g。方中柴胡、陈皮、木香化湿行气；半夏、苍术、茯苓、厚朴健脾化湿、醒脾；郁金、丹参活血养血；鸡内金、焦三仙消食导滞，助脾运化，且鸡内金可软肝消积，全方共奏气行，湿化，血行之功。2 中期?（肝功能部分代偿期）
表现为腹满加重，右胁部剧痛，拒按，不思饮食，甚则恶心欲吐，面色苍黄，彩超显示：肝脏明显缩小，脾大。肝功：血浆白蛋白降低。凝血四项：凝血酶原时间延长，尚无出血、腹水等临床表现。辨证分型肝郁脾虚，气滞血瘀。治以疏肝健脾，行气活血，软坚散结。师云：因气为血之帅，气滞日久则血瘀；湿阻则气机运行不畅，更加重气滞，此期癥积已成，舌质多紫暗或有瘀斑瘀点，脉弦涩。药用柴胡、枳壳、蒲黄各15g，川楝子、延胡索、丹参、当归、茯苓、薏苡仁、苍术、海螵蛸、鸡内金、棕榈炭、侧柏炭各20g，莪术、鳖甲各10g。方中柴胡、枳壳、川楝子疏肝行气；延胡索、蒲黄、五灵脂、丹参、当归活血养血；鳖甲软坚散结；茯苓、薏苡仁、苍术健脾化湿；海螵蛸、鸡内金护胃助运。
3 晚期（肝功能失代偿期）
除中期表现外，伴有腹胀胀大，甚则如鼓，青筋曓露，少尿，便溏，腰膝酸软，舌体胖大，舌质淡，苔白滑，脉弦滑或细涩。肝功检查可见：血浆白蛋白显著降低。A/G<1。凝血四项：凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度明显降低。血常规示：白细胞、红细胞、血小板等均减少，彩超示：肝硬化，脾大，腹水。可同时有衄血、吐血、便血。
辨证分型肝脾肾三脏俱损，气、血、水代谢失调。治以疏肝健脾，活血消癥，分消水湿。药用三七5g；阿胶、柴胡、桂枝、陈皮各15g；大腹皮、葶苈子、白术、苍术、泽泻、棕榈炭、侧柏炭各20g；黄芪、薏苡仁、车前子、海螵蛸各30g；附子10g。方中柴胡舒肝；黄芪、白术、苍术、茯苓补脾化湿；陈皮、大腹皮、葶苈子行气利水，其中葶苈子乃力量迅猛，不可久用；薏苡仁、车前子、泽泻利水渗湿，使湿去有路；附子、桂枝温阳化气行水；三七、阿胶、棕榈炭、侧柏炭以补血止血，预防?出血。
验案举隅
范某，男，59岁。2015年12月26日初诊。该患乙肝病史20余年，肝硬化病史10余年，1年前出现腹水，半年前出现过呕血，现主要症见右胁肋部胀满不适，腹大如鼓，面色黄而晦暗，鼻易出血，口苦，纳呆便溏，日4～5次，舌暗红、苔白腻，脉沉弱。肝功示：总蛋白（TP）：55.0g/L，白蛋白（ALB）：26.0g/L，球蛋白（GLOB）：30.0g/L，白球比（A/G）：0.9，谷丙转氨酶（ALT）60.0U/L，谷草转氨酶（AST）66.0U/L，总胆红素（TBIL）61.6μmol/L。彩超示：肝硬化，脾大，腹水。凝血四项：PT：33.5秒，PT%：45，APTT：46.8秒；血常规：白细胞（WBC）：3.2×109/L，红细胞（RBC）：3.76×1012/L；血红蛋白（HGB）：100g/L；血小板（PLT）：90×109/L；诊断：鼓胀（肝功能失代偿期）。辨证属脾肾阳虚，瘀浊交阻。治以温阳健脾，化瘀利水。予茵陈术附汤化裁。药用茵陈40g，白术15g，阿胶15g，三七10g，丹参20g，藕节炭30g，蒲黄炭20g，陈皮20g，茯苓20g，腹皮20g，车前子20g，桂枝20g，炙附子6g，海蛸30g，内金15g。用法：日1剂，水煎服，共9剂。二诊：腹水渐退，胁肋胀闷改善，饮食可，无口苦，大便仍溏，舌质淡红，苔白腻，脉沉细。上方去蒲黄炭、腹皮、丹参，加苍术20g、木香15g、白豆蔻10g、蒲黄15g。用法：日1剂，水煎服，共9剂。虽腹水渐退，然利水不宜过急，急恐伤正气，故减去腹皮等利水之品，气帅血行，气虚血滞，气血不行，水湿不化。故加入苍术、木香、白豆蔻、蒲黄，使气充、血行、瘀化，则腹水自消。三诊：诸症缓解，肝功基本恢复，继续以扶正祛邪之法，随症加减治疗4个月后，彩超示：腹水已消退，肝硬化程度较前亦有明显改善。患者体质明显好转，此后坚持门诊随诊，定期复查相关检查。按语：此患者脾肾阳气虚弱，湿困血瘀为患。故卢老师用茵陈术附汤加减。方中茵陈利湿退黄；附子温阳化浊；卢师常言茯苓、桂枝二药伍丹参取其活血化瘀之功；伍白术取其温阳利水之意，卢师常以二者兼顾；陈皮合腹皮理气健脾利水；车前子利小便实大便；鸡内金健脾消食；三七化瘀不伤正，止血不留瘀；阿胶养血止血，三七合阿胶以止血养血活血；藕节炭、蒲黄炭可预防出血；卢师谓血络阻滞日久，非草木药之力可去，故用海螵蛸搜络去其邪。卢师云：气郁血滞，气血不和乃水湿停留的主要原因，故治疗应注意行气、活血以助利水。鼓胀之为病，临证变化多端。必须严格把握病机，辨证准确，攻补兼施，用药灵活，方可获良好的疗效。
参考文献
[1] ?卢秉久，刘欣.王文彦教授治疗臌胀80例经验总结[J].辽宁中医志，1998，25（2）：75.
[2] ?王庆其.内经选读[M].?北京：中国中医药出版社，2000.
[3] ?周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2007：281.
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