疏肝解郁安神法治疗神经症经验

发布时间:2018-02-04 00:00:00

神经症,原名神经官能症,精神神经症。散见于中医郁证,脏躁,奔豚,梅核气,百合病,惊悸,怔忡,健忘,烦躁,不寐等病证中。起病多与精神刺激有关,患者常无器质性病变,而多表现为精神活动能力降低和躯体不适感。神经症在临床中常见,许多患者疗效欠佳。笔者在实践中发现,此种疾病症状表现复杂多变,仅针对每次收集的四诊资料进行辨证论治难以从根本解决问题,故宗“治病求本”的原则,采用疏肝解郁安神法论治神经症,效果颇佳。现将经验介绍如下。

病因病机

1.内伤七情,肝郁气滞,心神不宁神经症多以情志不遂为诱因,患者情绪变化异常明显,常见多虑、抑郁、烦躁、强迫、恐惧、心悸等症状。七情虽由五脏之气所化生,但“与肝的生理功能和生理特性密切不可分”[1]。“肝者,将军之官”[2]65,体阴而用阳,主升主动,喜条达而恶抑郁,主疏泄。通过调畅气机影响情志变化。《类证治裁》曰:“凡上升之气,自肝而出。肝木性升散,不受遏郁,郁则经气逆……故诸病多自肝来”[3]。情志不舒,肝气郁滞,是引起神经症的核心。同时,心为君主之官,任何精神情绪的变化首先影响到心神。“心,怵惕思虑则伤神,神伤则恐惧自失”[2]277。心神不安,主宰、协调脏腑间关系及平衡阴阳的作用无法正常发挥,十二官亦无法各司其职。《景岳全书》云:“至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也”[4]。神经症患者内伤七情,心肝同病,神魂不安,导致脏腑间功能协调统一被破坏,气机紊乱,血行亦随之改变,出现“周身百脉皆病……以致各病而名不能专持其病者,但觉行住、坐卧、饮食皆妨”[5]。主诉看似纷繁多变,病位难以确定,虚实寒热错杂,实则病变之本仍在心肝二脏,以气血运行失常为表现。

2.它脏致病,亦及心肝《丹溪心法》曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病,多生于郁”[6]。“郁”既是说明情志不遂是产生疾病的重要病因,同时也强调疾病产生的本质是气血阴阳失衡。由于人体自身的统一性,一脏受病,它脏的气血运行也会被影响,造成功能失常,产生神经症的相关症状。血脉归属于心,心主神,统领五脏,通过神驭气机以调摄全身精血的运行输布;反之气血运行失常亦会影响心神的正常功能。此外,患者多因它病产生情绪紊乱,“五志过极均能损伤心神,心阴心阳作用不协调,心脏搏动失常,心不主血,血行不畅”[7]。肝主疏泄,调节气机和精神情志。它脏发病,气血失调,肝失疏泄,“气郁则血不能行,津不能化,不但留于经络而为诸患,更可生阴浊诸邪,则变证蜂起矣”[8]。因此,无论是心肝自身功能失调,还是其他脏腑病变继发而产生的神经症均可从心肝入手进行治疗。立法制方心藏神,肝藏魂,“随神往来者谓之魂”[2]274。根据肝郁气滞,心神不宁的病机,提出疏肝解郁安神的治则治法。患者或以神志症状为主,或躯体化症状表现更突出,但都以情志内伤为起病主因,按照神志病的特点,使用疏肝解郁安神法治疗仍具有普遍意义。从肝,心两脏入手,使病位明确,药力精专;同时注重与气血的相互关系,化繁为简,安五脏,从整体到局部,全身症状不解自除。

结合临床经验,创制松郁安神方。方药组成:甘松,郁金,玫瑰花,生龙骨,珍珠母,夜交藤,丹参,酸枣仁,合欢皮。其中,郁金,性味辛、苦、寒,主入肝、胆、心经,可行气解郁,清心凉血,活血止痛;入气、血分,以治气滞血瘀之痛证见长,冉雪峰云:“辛气既散,苦气下行,既为疏泄,而无郁滞难留之弊矣”[9],故为君药。百病生于气,气行则血行,甘松味辛、甘、性温,气味芳香,《本草正义》云:“芳香固入气分,善舒郁滞,而以此草之根最为繁密,长于下行,故海藏亦谓其理元气,去气郁”[10]。调神解郁,同时理气止痛,开胃醒脾,标本同治;玫瑰花归肝、脾经,理气解郁,芳香辟秽,共为臣药。对于心神不宁的病机,方中选择养心与重镇并用,酸枣仁,合欢皮,夜交藤为治疗失眠常用药,配伍使用调阴阳,和脏腑;生龙骨,为化石类药材,质重下行,功专重镇,同时引亢阳下行;珍珠母为贝壳类中药,咸寒之品,入心经可安神定惊,入肝经可平肝潜阳,清泻肝火,诸药共为佐药,合奏平肝安神之效。患者或疾病日久,舌质紫暗,有明显血瘀征象;丹参,为治血瘀证之要药,尤善活血祛瘀,对久病致瘀者,可去瘀生新,又性寒入心经,除血热,清心除烦,为使药。

全方根据神经症的特点通过疏肝解郁,理气活血,宁心安神,平肝潜阳,达到治疗目的。组方性味较平和,考虑到神经症患者病程较长,情志内伤时间久,容易郁而化火,故虽为寒热平调,又略偏凉性。神经症变化多端,且部分患者有基础病,可在此方基础上根据患者疾病的兼夹状况对症用药,待神经症状好转后,再针对基础病进行治疗。

现代医学认为,神经症是由于大脑皮层兴奋、抑制过程过度紧张或相互交替造成灵活性过度紧张,正常条件反射消失而导致紧张不安、情绪波动,易激惹,注意力不集中,多疑敏感、犹豫不决等高级神经活动障碍。根据动物实验研究结果,发现“给药组大鼠血浆中的NE、DA含量比模型组显著降低,5-HT含量则显著升高”[11]。可认为是松郁安神方治疗神经症的机制之一。

典型病例

患者某,女,61岁,2016年7月21日初诊,患者多虑、烦躁易怒10余年,为更年期诱发。伴见:畏热多汗,眠浅易醒,口咽干燥,面赤,喉中有痰,量多质黏,难咯出:舌暗红,边有齿痕,苔薄黄,脉沉。匹兹堡睡眠质量评定表:13(>7可诊断为失眠症),焦虑自评量表标准分:33.75(以50为界,分值越小越好),抑郁自评量表标准分:32.5(以50为界,分值越小越好)。辅助检查未见明显异常。西医诊断:神经症;中医诊断:郁病,证属肝郁化火,心神不宁。治以疏肝理气,镇静安神,清热生津。处方以松郁安神方加减:郁金10g,甘松10g,合欢皮15g,玫瑰花10g,珍珠母(先煎)30g,丹参10g,地骨皮15g,百合20g,薄荷10g,天花粉30g。7剂,水煎服,每日1剂,中午及晚上服用。同时对患者加以心理疏导,指导患者调整生活节律。

二诊(2016年7月28日):1周来睡眠良好,烦躁较前减轻,患者自觉有痰黏滞阻塞喉及胸中,致胸闷气短甚至有窒息之感,须强行咯出方可缓解,咯时费力,声大如雷,痰涎色白量少。并有烘热,多汗。舌红苔薄黄,脉沉。属肝郁气滞,肝肾阴虚,虚火上炎证。上方去珍珠母,加银柴胡10g,胆南星10g,海浮石10g,旋覆花(包煎)10g。减少重镇安神的药物,加强清虚热之力,同时针对患者自觉有痰的表现辅以对症用药。

按:神经症通常是精神症状与躯体症状并见,不同患者、不同时间两者可有偏重。患者为中老年女性,10余年前因更年期诱发。“女子以肝为先天,阴性凝结,易于怫郁,郁则气滞血亦滞”[12]。患者本有肝肾阴虚,因思虑过度至肝郁气滞,心神失养。首诊时,患者精神症状相对明显,躯体症状较轻,故在治疗时把握主诉,以不寐论治,使用松郁安神方,治以疏肝解郁安神,配合心理治疗,改善精神状态,疗效显著;同时患者伴见畏热、多汗、口干、苔薄黄等热象,提示肝郁气滞日久、化热化火、耗伤津液,药用地骨皮、百合、薄荷、天花粉清热生津止渴。

二诊时患者精神症状好转明显,神经症的躯体症状特点显现。患者自觉有痰涎,辅助检查未见明显异常,强行咯痰极其费力,咯出痰涎量少色白,说明实际分泌物并不多,胸闷气短甚至窒息感均为患者主观感受,机体并无器质性病变,是气郁日久,木火刑金所致,同时心神不宁仍然存在。故在治疗时沿用前方,疏肝理气安神,调节人整体功能活动,把握核心,达到牵一发动全身的效果。此外,患者阴虚阳亢症状较前更加明显,故加入银柴胡,增强凉血清虚热之力。为缓解患者躯体症状,加入胆南星、海浮石、旋覆花等祛痰降气,诸药合用,标本兼顾,清养并举,配合心理指导,共奏疏肝解郁,清热除烦安神,调和阴阳之效。

现代医学中,神经症根据临床表现可分为焦虑症、抑郁性神经症、强迫症、癔症等类型,单纯使用西药控制副作用较大,且局部自觉症状难以彻底消除,但现代心理学治疗对疾病多有帮助。《灵枢·师传》云:“人之情,莫不恶死而乐生,告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦,虽有无道之人,恶有不听者乎”[2]320?故在用药治疗之余,进行心理疏导,指导患者调整生活态度和习惯也是非常必要的。

来源:中华中医药杂志作者:周丛笑黄俊山

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