周乐年主任医师，教授，曾任中国中医科学院西苑医院消化科主任，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。早年从师于脾胃病专家步玉如先生，从医50余载，推崇仲景学说，兼通临床各科，尤其对脾胃病的辨证论治颇具特色。

1善辨主证，四诊合参

1.1症状与主证

对患者的症状，如疼痛、泄泻、胀满等，临证时要详细询问其发病和加重的诱因，从诱因中可分析其主证。如在进食寒凉或外受寒邪时发作或加重，此必属寒证。卒发者属实寒证，反复发作者属虚寒证。如主证是在劳累后引发必属虚证，见燥者属阴虚，不见燥者属气虚，见寒相者属阳虚。

1.2发作时间与主证

注意询问患者主证发作时间，因为天地四时昼夜变化，自然界阴阳之气也是变化的，与主证的发作息息相关，即所谓天人相应。故根据主证发作时间即可判断其寒热虚实，如疼痛或下利发作于五更时分者，多属阳虚，如发作于16∶00以后者，多属阴虚或湿热证。

1.3患者喜恶与主证

一般来说，人体缺什么喜什么，伤于什么就恶什么。如患者厌食，多为食积;喜进热食，则属于阳虚;喜进冷食，且进冷食后主证不加重，甚至还减轻，此必属于热证，或系肝气犯胃，或为痰热阻胃。

1.4四诊合参

临床症状错综复杂，舌象、脉象多反映疾病的本质。如患者在进食后主证加重，按一般规律分析，得食减轻的属虚证，进食加重的属虚证，部分患者舌质胖边有齿痕，脉细弱，虽然其进食后或胃疼发作，或嗳气，或心下痞加重，从症状看似为实证，但舌脉反映是虚象，此类症基本属于虚证。周老师临证统观全身症状，四诊合参，综合分析。问诊中按十问歌内容逐一询问，问诊中神色形态、內分泌物、排泄物都做了解，如此才能结合主证正确辨证。

2辨明疑似证

脾胃病多种病机兼夹的情况较其他系统疾病复杂，所以病因、病位、病机要毫无遗漏，毫无偏差地得出结论，才能取得最佳疗效。如中焦虚寒证胃脘痛，是一大类疑似证，其中属气虚兼痰湿气滞者，为香砂六君子证;属阳虚兼寒湿者，为理中证，重症为附子理中汤证;属阳虚兼营阴不足者，为小建中汤证，重症者属黄芪建中汤或当归建中汤，或归芪建中汤证。再如气郁证，周老师除区分脾胃气滞与木郁犯土外，将木郁犯土又区别为肝气犯胃的柴胡疏肝散证、肝郁脾虚的逍遥散证、肝郁脾虚而气郁化火的丹栀逍遥散证。

3善于调理复杂证

脾胃病不仅在于区分四虚(气虚、阳虚、阴虚、阴阳两虚)和六郁(气郁、血郁、痰郁、食郁、湿郁、火郁)等单纯证，而且更重要的是对复杂证中的各种兼杂病机综合调理。病久者多见脾胃湿滞与食积郁热的寒热错杂证。若补气健脾易增壅滞，消食化湿易损中气，纯清则伤脾碍湿，纯温又助其郁火。周老师经反复实践，总结出香砂六君子汤合温胆汤加神曲、冬瓜皮的基础方，正气虚甚重用太子参，虚不甚则稍减参量，湿盛者重用冬瓜皮、茯苓，热重去砂仁加黄连或栀子，食积甚者用焦三仙，过食香燥耗伤胃阴的加百合汤(百合、乌药)，郁热明显者合用金铃子散(川楝子、延胡索)，反酸增入左金丸，嗳气加旋覆花、代赭石，每获良效。

4治疗虚证，强调通补

脾胃病虚证，虽以正气虚弱为本，但发作多因虚中夹滞，故治疗当以叶天士所倡通补法为主，即在补益中加通气调气、活血理气之药，使补而不壅，通勿伤正，他在应用通补治疗气虚、阳虚、阴虚、阴阳两虚之脾胃病时，注意调节通与补的比例，痛甚标实较重的加大通调药物之量，痛缓本虚重的，减少通药比重。善于选用古方依具体病情灵活加减。如对中阳虚胃痛以理中汤治疗，方中虽有干姜的温阳兼通，但人参、甘草有补气壅滞之嫌，与阳虚寒凝作痛不利，周老师加入乌药辛温通气，助干姜破寒凝，可使全方通闭止痛的疗效显著增强。如对于胃阴虚的胃脘痛，《中医内科学》主张用养胃汤合芍药甘草汤治疗。但周老师认为此证虽系阴失濡养、虚热内生为主，但气血郁滞是致病病机之一。故单纯柔润，不及合入行气血药收效更捷，用上方时必合金铃子散，效果显著提高。周老师治疗本证更喜用一贯煎，方中于养阴中配川楝子行气，当归和血使补中有行，辛而不燥，再经巧妙加减，必显卓效。

5治疗实证，重视开郁

实证胃病，多由饮食不节，七情所伤，内生气、血、痰、湿、食、火诸郁阻滞而致。六郁虽属实邪，但多无有形之物可攻，故施治关键不在攻邪，而在开郁。郁结之势一开，则气血津液各归其道，郁邪化为乌有，疼痛自愈。所以治疗实痛，十分重视开郁散结。周老师对肝胃郁热常用左金丸，以吴茱萸辛燥开其肝郁散郁火，并配合金铃子散加味，疗效更好。

气郁、食郁、痰湿郁滞证，无不需重开郁。如脾胃气滞作痛者，加调气散加减，以开气郁，重症加入槟榔、莪术以破气;食郁者用保和丸改为汤剂，莱菔子重用，郁甚加入槟榔等;痰湿郁滞则以二陈汤为基础方，视偏寒、偏热适当加减;寒者加生姜、厚朴，热者加黄连、竹茹、枳实等;对血郁证，周老师喜用丹参饮，取气为血帅，气行则血行之意。

6按病变部位选药

中药归经是历代医家的宝贵经验总结，临床是否按归经特点选择药物确能影响临床疗效。周老师根据临床经验按照病变部位选择药物，如行气药类，食道部位选用桔梗、柴胡;胃脘部选用木香、砂仁、枳壳;大小肠部位选用乌药、橘核。如活血药类，食管部位选用川芎、赤芍;胃脘部位选用红花、生蒲黄;大小肠部位选用桃仁、苏木。其他各类药物周老师都注意按归经选药的问题。

7.1对症用药

7.1.1疼痛:桂枝适用于寒症疼痛，既可作用于神经直接止痛，又能缓解平滑肌痉挛而止痛，还可调节血管舒缩功能而止痛;细辛对寒症疼痛止痛效果很好;白芍对热证和气血郁滞疼痛效果好，能缓解平滑肌痉挛而起镇痛作用;延胡索属于中枢性镇痛药，力量较弱。

7.1.2嗳气:旋覆花降逆作用好，常配代赭石同用;枇杷叶用于偏热证的嗳气效果显著。

7.1.3反酸:常选用煅牡蛎、瓦楞子、乌贼骨等含碳酸氢根能直接中和胃酸的药物。

7.1.4出血:多选用白及、炒蒲黄、仙鹤草、地榆;对热证出血者用生大黄粉冲服，止血效果好。周老师强调应用对症药物一定要注意，必须在辨证用药的基础上加入上述药物，切忌单纯堆砌一些对症药物。

7.2随症调方

周老师认为脾胃病用药后病机会发生变化，故必须随其变化而调整处方。其一是有几种病机并存的疾病经过治疗后，部分病机减轻或消失，有的则加重，故需调方。其二是“大毒治病，十去其六”，开始为取速效需用峻烈之方，但病势减缓后，若再用烈性方，则易药过痛所，导致变证，产生不良反应，此时改用缓方，不能一味追求“效不更方”的古训。

作者简介:贺登峰，男，50岁，硕士，主任医师。研究方向:中医内科临床诊疗。