“安神以扶正”探微
发布时间：2018-04-06 00:00:00
《灵枢·小针》曰:“神者，正气也。”睡眠与“神”密切相关，良好的睡眠具有恢复体能作用，可以调神、养阴、养血、护精而扶正，失眠则会导致正气损耗，虚损加重，抗病能力衰退，影响疾病预后。而现代社会由于人们生活模式、饮食结构改变，加之医疗水平提升、人口老龄化加深，导致各种慢性虚损性疾病发病率显著提高［1］。慢性虚损性疾病在发生、发展过程中常因气血亏耗、脏腑失养、阳不入阴而伴发失眠，如冠心病失眠的发病率为42．4%［2］，糖尿病失眠的发病率波动于22．6%～65．5%，并随年龄增大及病程延长而增加［3］。慢性疾病合并失眠对患者身心造成双重打击，不利于疾病向愈。
因此对于慢性虚损性疾病，临证除针对疾病的基本病因病机辨证施治，应辅以安神法，以利于气血与脏腑功能的恢复，进而益助正气恢复，即“安神以扶正”。本文将从失眠与虚证的关系及安神法在内伤杂病虚证中的治疗作用进行阐释，以期为临床虚损类疾病的治疗拓展思路。
1失眠与虚证
1．1失眠与虚证关系密切《素问·通评虚实论》曰“精气夺则虚”，宋鹭冰说“凡正气不足，功能衰退，抗病力低下，对邪气呈衰减性反应者……皆属于虚”。虚证多见于病程长、体质素弱者，是正气虚衰所致的各种虚弱性证候的总称。以抗邪能力减弱，功能活动低下、衰退为特点，以气血亏虚、脏腑虚损、精亏神衰等为基本病机。《景岳全书·不寐》曰，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，睡眠是以神的活动为主导，营卫之气的阴阳出入为枢机，五脏藏精化气为基础的整体生理过程［4］。“气血者，人之神”，气为“神”活动提供物质基础及动力，血能安养神魂，助睡眠安宁，气血为神的物质基础，气血充盛才能保证睡眠活动的正常进行。
五脏藏五神，五脏是化生气血、贮藏精气的场所。心主血，为君主之官，神明出焉，主宰生命活动和精神活动;肝藏血，血舍魂，魂乃神之变，肝的生理功能正常保证气机调畅，藏血充足，维持正常睡眠，心肝两脏在睡眠活动中发挥主导作用。此外，脾胃为气血生化之源，心与肾水火既济，精神互用;肝与肾精血同源，藏泄互用。“神安”是人体脏腑机能正常、气血调和的外在表现，当出现气血虚衰、脏腑机能衰退等虚证表现时，一则抗病能力减弱，外邪容易入侵上扰神明;二则缺乏供以养神、藏神的物质基础，则易出现难以入睡、多梦、易醒或昼日疲乏等各种睡眠问题，正如《素问·病能论篇》所云:“人有卧而有所不安者……脏有所伤，及精有所乏，倚则不安。”《景岳全书·不寐》又论，“盖寐本乎阴，总属其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。虚证易伴发失眠的病机即是气血亏耗、脏腑失养导致“神”主宰生命活动及精神活动的生理功能障碍，最终导致阴阳失衡、阳不入阴，出现失眠。失眠病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交［5］，与心脾肝肾及气血不足有关，气血阴阳辨证中以阴虚证为首，其次是血虚证、气虚证;脏腑辨证中以心虚证最为常见，再次为肝虚证、肾虚证，少数可见脾虚证［6］。可见失眠与虚证关系密切。
1．2失眠加剧“虚”“损”“劳”虚证易发失眠，而失眠加重正气损耗，导致病情迁延，发展为虚损甚至虚劳。《素问·刺法论》提出“若神不守舍，则正气自伤”。若不能获得正常睡眠，阴阳出入无序，常使正气受损，亦能加重脏腑阴血损耗，致各种慢性虚弱性病证病情发展、不易恢复，甚至使虚证呈现由“虚”及“损”致“劳”的发展过程。
“虚”“损”“劳”是脏腑机能受损导致的慢性虚弱性病证的不同阶段，现代中医并未将“虚”“损”“劳”三者进行严格区分，而根据《内经》“虚则补之”“损者益之”“劳者温之”的治则，能见“虚”“损”“劳”三者病情程度并不相同。《中藏经》曰“劳者，劳于神气也”，叶天士又在《临证指南医案·虚劳》中指出:“久虚不复谓之损，损极不复谓之劳，此虚、损、劳三者，相继而成也。”明确指出“虚”“损”“劳”病情逐渐加重，是虚损性病证发展的三个阶段，其中“劳”最为严重，也最易伤及神气而影响睡眠。
2安神法对虚损劳的调治
仲景首立虚劳一病，认为虚劳是因“五劳七伤”导致脏腑虚损，而任何一脏的虚损均会导致阴阳失去平衡［7-8］，进而引发失眠，而失眠也会加快虚证的发展。《金匮要略·血痹虚劳病》篇中提出“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，在虚劳病篇特立一方，其意在强调虚劳辨治中应重视失眠。虚劳失眠其虚在肝，常因久视、过劳、过饮或饮食不节、忧思过度等直接或间接因素导致肝血暗耗，虚热内生上扰神明而出现失眠，选用酸枣仁汤安神助眠，使血能归肝，起到“安神以养血”之效。明代张景岳基于“阴成形，阳化气”在《景岳全书·虚损》中提出“凡损在形质者，总曰阴虚”，认为虚损病机以阴精亏虚为突出，治疗虚损的关键是养阴填精。清代张隐庵说:“起居有常，养其神也，不妄劳作，养其精也。”叶天士调养虚损之体常于滋阴药中加用牡蛎、龙骨、茯神等宁神之品，使上下得交，气血自和［9］，可见安神法调整起居，是养阴护精的重要手段，也是“安神以养阴”的体现。可见在“虚”“损”“劳”的治疗中，安神法虽常针对失眠症状使用，而“虚”“损”“劳”的病机关键在于阴阳失衡、气血损耗，安神可调整阴阳、改善睡眠，达补血养阴等扶正作用。
3安神以扶正
神是人正气的核心［10］，神安则人体生理功能旺盛，促进疾病康复。安神法不仅能很好地改善失眠，对原发病证也有良好的辅助治疗作用，更有学者指出安神法应作为中医治疗大法［11］。明清时期治疗失眠常以补虚药与安神药为主，突出了补益气血、扶正安神的治疗原则［12］;傅山亦主张养血柔肝、交通心肾、顾护气血治疗不寐［13］。安神与扶正相辅相成，扶正即从不寐的“本虚”入手，充实脏腑气血而达安神之效，安神则使阴阳出入有时，有助于脏腑平和，气血充盛。
《景岳全书·不寐》提出，“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”。心藏神，脾藏意，思虑过度则暗耗阴血，血不养心，除出现失眠多梦，甚至经年不寐外，还会出现胸闷、气短、心悸、怔忡、健忘、精神不振等心系症状。用酸枣仁、远志、首乌藤、龙骨、牡蛎等安神之品治疗，可达安神宁心、养心益阴之效［14］。
肝通过“藏血”“疏泄”的生理机能调节各脏腑气机及组织器官血流量，起到对睡眠的昼夜节律的调节作用［15］，若肝脏有病，魂失潜敛，神不潜藏，则出现睡眠障碍。“肝为罢极之本”，若因失眠加重肝血不足，可见疲劳无力、双目干涩、爪甲不荣甚则出现手足抽动、眩晕耳鸣等动风症状。《普济本事方·卷一》谓，“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐”，以安神调肝法，安神魂调肝气，以恢复肝的藏血的功能，起防微杜渐之妙。女性绝经前后因“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，以肾虚为病理基础，绝经后期多见肾阴虚证，肾阴不足，阳失潜藏则出现不寐［16］。《罗氏会约医境·论不寐》云:“老年阴衰，则难睡而短，肾水既亏，相火自炽，以致神魂散越，睡眠不宁。”肾阳主动，人寤而劳作，肾阴主静，人寐而安静，失眠亦致肾水亏耗，甚则波及他脏，肾水不足上济心阴，心阳独亢，则“心肾不交，水火未济”;肝肾同源，肾精不足，肝血不得滋养，肝阴亏耗，易出现头晕、脱发、震颤、中风等疾病。
上文通过对睡眠与神、神与正气关系的论述，可知失眠能损及人体正气，加重脏腑气血损耗，致各种慢性虚弱性病证由“虚”向“劳”逐渐加重。“治未病”强调未病先防、既病防变、瘥后防复，而调神是“治未病”思想重要内涵之一［10］。因此在虚证的治疗中，辅以安神法起“安神以养心”“安神以调肝”“安神以养血”“安神以益阴”“安神以养精”等扶正的效果，是“安神以扶正”的具体运用，也是“治未病”的理论延伸与临证体现。
4“安神以扶正”在内伤杂病虚证中的应用《黄帝内经》载，“虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，旨在说明舒畅安定的精神、充足规律的睡眠对人体健康的重要作用。现代医学同样认为失眠影响生活质量，使机体的免疫功能下降，甚至增加疾病的病死率［17］。因此，“安神以扶正”在临床各科虚性病证中有广泛应用的基础。
心系虚证病理特点是血脉运行无力和心神不宁，归脾汤、天王补心丹等安定神志的同时，又能益气助阳或补血滋阴推动血脉的运行。现代研究也证明改善睡眠可以减轻心脏负荷［18］，又能抑制炎性反应，调节血脂代谢，改善血管内皮功能［19-20］，降低心血管疾病发病风险。临床发现甲状腺功能亢进后期主要为气阴两虚、肝血不足、心气亏虚等虚证，重建阴阳平衡、养血安神乃是关键［21］。糖尿病选用安神扶正药物治疗，安神滋阴同时又可防治因失眠引起血糖的波动［22-23］。夏桂成教授［24］辨治卵巢功能低下性不孕症患者，选用滋阴安神法，达促进阴水滋长、精卵发育的作用。研究也发现围绝经期失眠与卵巢功能衰退、雌激素水平降低致神经系统稳定性下降有关［25］，安神法能够辅助调节下丘脑-垂体-卵巢轴，改善雌激素水平［26］。“治未病”中的既病防变思想贯穿了恶性肿瘤治疗的全程［27］，睡眠障碍会降低恶性肿瘤患者机体免疫功能，促进肿瘤血管生成、增加肿瘤侵袭、转移能力［28-29］，故而“安神以扶正”是实现既病防变的治疗途径之一。肿瘤患者后期多属气血亏虚、阴阳两虚，以加味桂甘龙牡汤治疗其伴有失眠者，取龙骨“养精神，定魂魄，安五脏”，牡蛎敛阴潜阳，补养安神，临床疗效较好［30］。
综上所述，本文通过分析虚证与失眠关系，提出“安神以扶正”，强调虚证与失眠相互影响，在虚损性疾病的治疗中应注重安神法的使用，达“安神以养心”“安神以调肝”“安神以养血”“安神以养阴”“安神以养精”等安神扶正的效果。此外，强调安神不仅在于调理睡眠，还从调整脏腑气血阴阳整体出发达到扶正作用。扶正从不寐的“本虚”入手，充实脏腑气血而达安神之效，安神则使阴阳出入有时，有助于脏腑平和，气血充盛。可见，安神法不仅能很好地改善睡眠，还能辅助治疗慢性虚损性疾病，防止疾病由“虚”及“损”致“劳”的转变。“安神以扶正”是“治未病”思想的具体体现，值得在临证中推广运用。
来源：上海中医药杂志作者：王思宇杨学
因此对于慢性虚损性疾病，临证除针对疾病的基本病因病机辨证施治，应辅以安神法，以利于气血与脏腑功能的恢复，进而益助正气恢复，即“安神以扶正”。本文将从失眠与虚证的关系及安神法在内伤杂病虚证中的治疗作用进行阐释，以期为临床虚损类疾病的治疗拓展思路。
1失眠与虚证
1．1失眠与虚证关系密切《素问·通评虚实论》曰“精气夺则虚”，宋鹭冰说“凡正气不足，功能衰退，抗病力低下，对邪气呈衰减性反应者……皆属于虚”。虚证多见于病程长、体质素弱者，是正气虚衰所致的各种虚弱性证候的总称。以抗邪能力减弱，功能活动低下、衰退为特点，以气血亏虚、脏腑虚损、精亏神衰等为基本病机。《景岳全书·不寐》曰，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，睡眠是以神的活动为主导，营卫之气的阴阳出入为枢机，五脏藏精化气为基础的整体生理过程［4］。“气血者，人之神”，气为“神”活动提供物质基础及动力，血能安养神魂，助睡眠安宁，气血为神的物质基础，气血充盛才能保证睡眠活动的正常进行。
五脏藏五神，五脏是化生气血、贮藏精气的场所。心主血，为君主之官，神明出焉，主宰生命活动和精神活动;肝藏血，血舍魂，魂乃神之变，肝的生理功能正常保证气机调畅，藏血充足，维持正常睡眠，心肝两脏在睡眠活动中发挥主导作用。此外，脾胃为气血生化之源，心与肾水火既济，精神互用;肝与肾精血同源，藏泄互用。“神安”是人体脏腑机能正常、气血调和的外在表现，当出现气血虚衰、脏腑机能衰退等虚证表现时，一则抗病能力减弱，外邪容易入侵上扰神明;二则缺乏供以养神、藏神的物质基础，则易出现难以入睡、多梦、易醒或昼日疲乏等各种睡眠问题，正如《素问·病能论篇》所云:“人有卧而有所不安者……脏有所伤，及精有所乏，倚则不安。”《景岳全书·不寐》又论，“盖寐本乎阴，总属其阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳”。虚证易伴发失眠的病机即是气血亏耗、脏腑失养导致“神”主宰生命活动及精神活动的生理功能障碍，最终导致阴阳失衡、阳不入阴，出现失眠。失眠病理变化总属阳盛阴衰，阴阳失交［5］，与心脾肝肾及气血不足有关，气血阴阳辨证中以阴虚证为首，其次是血虚证、气虚证;脏腑辨证中以心虚证最为常见，再次为肝虚证、肾虚证，少数可见脾虚证［6］。可见失眠与虚证关系密切。
1．2失眠加剧“虚”“损”“劳”虚证易发失眠，而失眠加重正气损耗，导致病情迁延，发展为虚损甚至虚劳。《素问·刺法论》提出“若神不守舍，则正气自伤”。若不能获得正常睡眠，阴阳出入无序，常使正气受损，亦能加重脏腑阴血损耗，致各种慢性虚弱性病证病情发展、不易恢复，甚至使虚证呈现由“虚”及“损”致“劳”的发展过程。
“虚”“损”“劳”是脏腑机能受损导致的慢性虚弱性病证的不同阶段，现代中医并未将“虚”“损”“劳”三者进行严格区分，而根据《内经》“虚则补之”“损者益之”“劳者温之”的治则，能见“虚”“损”“劳”三者病情程度并不相同。《中藏经》曰“劳者，劳于神气也”，叶天士又在《临证指南医案·虚劳》中指出:“久虚不复谓之损，损极不复谓之劳，此虚、损、劳三者，相继而成也。”明确指出“虚”“损”“劳”病情逐渐加重，是虚损性病证发展的三个阶段，其中“劳”最为严重，也最易伤及神气而影响睡眠。
2安神法对虚损劳的调治
仲景首立虚劳一病，认为虚劳是因“五劳七伤”导致脏腑虚损，而任何一脏的虚损均会导致阴阳失去平衡［7-8］，进而引发失眠，而失眠也会加快虚证的发展。《金匮要略·血痹虚劳病》篇中提出“虚劳虚烦不得眠，酸枣仁汤主之”，在虚劳病篇特立一方，其意在强调虚劳辨治中应重视失眠。虚劳失眠其虚在肝，常因久视、过劳、过饮或饮食不节、忧思过度等直接或间接因素导致肝血暗耗，虚热内生上扰神明而出现失眠，选用酸枣仁汤安神助眠，使血能归肝，起到“安神以养血”之效。明代张景岳基于“阴成形，阳化气”在《景岳全书·虚损》中提出“凡损在形质者，总曰阴虚”，认为虚损病机以阴精亏虚为突出，治疗虚损的关键是养阴填精。清代张隐庵说:“起居有常，养其神也，不妄劳作，养其精也。”叶天士调养虚损之体常于滋阴药中加用牡蛎、龙骨、茯神等宁神之品，使上下得交，气血自和［9］，可见安神法调整起居，是养阴护精的重要手段，也是“安神以养阴”的体现。可见在“虚”“损”“劳”的治疗中，安神法虽常针对失眠症状使用，而“虚”“损”“劳”的病机关键在于阴阳失衡、气血损耗，安神可调整阴阳、改善睡眠，达补血养阴等扶正作用。
3安神以扶正
神是人正气的核心［10］，神安则人体生理功能旺盛，促进疾病康复。安神法不仅能很好地改善失眠，对原发病证也有良好的辅助治疗作用，更有学者指出安神法应作为中医治疗大法［11］。明清时期治疗失眠常以补虚药与安神药为主，突出了补益气血、扶正安神的治疗原则［12］;傅山亦主张养血柔肝、交通心肾、顾护气血治疗不寐［13］。安神与扶正相辅相成，扶正即从不寐的“本虚”入手，充实脏腑气血而达安神之效，安神则使阴阳出入有时，有助于脏腑平和，气血充盛。
《景岳全书·不寐》提出，“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”。心藏神，脾藏意，思虑过度则暗耗阴血，血不养心，除出现失眠多梦，甚至经年不寐外，还会出现胸闷、气短、心悸、怔忡、健忘、精神不振等心系症状。用酸枣仁、远志、首乌藤、龙骨、牡蛎等安神之品治疗，可达安神宁心、养心益阴之效［14］。
肝通过“藏血”“疏泄”的生理机能调节各脏腑气机及组织器官血流量，起到对睡眠的昼夜节律的调节作用［15］，若肝脏有病，魂失潜敛，神不潜藏，则出现睡眠障碍。“肝为罢极之本”，若因失眠加重肝血不足，可见疲劳无力、双目干涩、爪甲不荣甚则出现手足抽动、眩晕耳鸣等动风症状。《普济本事方·卷一》谓，“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐”，以安神调肝法，安神魂调肝气，以恢复肝的藏血的功能，起防微杜渐之妙。女性绝经前后因“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，以肾虚为病理基础，绝经后期多见肾阴虚证，肾阴不足，阳失潜藏则出现不寐［16］。《罗氏会约医境·论不寐》云:“老年阴衰，则难睡而短，肾水既亏，相火自炽，以致神魂散越，睡眠不宁。”肾阳主动，人寤而劳作，肾阴主静，人寐而安静，失眠亦致肾水亏耗，甚则波及他脏，肾水不足上济心阴，心阳独亢，则“心肾不交，水火未济”;肝肾同源，肾精不足，肝血不得滋养，肝阴亏耗，易出现头晕、脱发、震颤、中风等疾病。
上文通过对睡眠与神、神与正气关系的论述，可知失眠能损及人体正气，加重脏腑气血损耗，致各种慢性虚弱性病证由“虚”向“劳”逐渐加重。“治未病”强调未病先防、既病防变、瘥后防复，而调神是“治未病”思想重要内涵之一［10］。因此在虚证的治疗中，辅以安神法起“安神以养心”“安神以调肝”“安神以养血”“安神以益阴”“安神以养精”等扶正的效果，是“安神以扶正”的具体运用，也是“治未病”的理论延伸与临证体现。
4“安神以扶正”在内伤杂病虚证中的应用《黄帝内经》载，“虚邪贼风，避之有时，恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来”，旨在说明舒畅安定的精神、充足规律的睡眠对人体健康的重要作用。现代医学同样认为失眠影响生活质量，使机体的免疫功能下降，甚至增加疾病的病死率［17］。因此，“安神以扶正”在临床各科虚性病证中有广泛应用的基础。
心系虚证病理特点是血脉运行无力和心神不宁，归脾汤、天王补心丹等安定神志的同时，又能益气助阳或补血滋阴推动血脉的运行。现代研究也证明改善睡眠可以减轻心脏负荷［18］，又能抑制炎性反应，调节血脂代谢，改善血管内皮功能［19-20］，降低心血管疾病发病风险。临床发现甲状腺功能亢进后期主要为气阴两虚、肝血不足、心气亏虚等虚证，重建阴阳平衡、养血安神乃是关键［21］。糖尿病选用安神扶正药物治疗，安神滋阴同时又可防治因失眠引起血糖的波动［22-23］。夏桂成教授［24］辨治卵巢功能低下性不孕症患者，选用滋阴安神法，达促进阴水滋长、精卵发育的作用。研究也发现围绝经期失眠与卵巢功能衰退、雌激素水平降低致神经系统稳定性下降有关［25］，安神法能够辅助调节下丘脑-垂体-卵巢轴，改善雌激素水平［26］。“治未病”中的既病防变思想贯穿了恶性肿瘤治疗的全程［27］，睡眠障碍会降低恶性肿瘤患者机体免疫功能，促进肿瘤血管生成、增加肿瘤侵袭、转移能力［28-29］，故而“安神以扶正”是实现既病防变的治疗途径之一。肿瘤患者后期多属气血亏虚、阴阳两虚，以加味桂甘龙牡汤治疗其伴有失眠者，取龙骨“养精神，定魂魄，安五脏”，牡蛎敛阴潜阳，补养安神，临床疗效较好［30］。
综上所述，本文通过分析虚证与失眠关系，提出“安神以扶正”，强调虚证与失眠相互影响，在虚损性疾病的治疗中应注重安神法的使用，达“安神以养心”“安神以调肝”“安神以养血”“安神以养阴”“安神以养精”等安神扶正的效果。此外，强调安神不仅在于调理睡眠，还从调整脏腑气血阴阳整体出发达到扶正作用。扶正从不寐的“本虚”入手，充实脏腑气血而达安神之效，安神则使阴阳出入有时，有助于脏腑平和，气血充盛。可见，安神法不仅能很好地改善睡眠，还能辅助治疗慢性虚损性疾病，防止疾病由“虚”及“损”致“劳”的转变。“安神以扶正”是“治未病”思想的具体体现，值得在临证中推广运用。
来源：上海中医药杂志作者：王思宇杨学
